黃冬枚，肖潔汶,2，謝仁煒**

(1 上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院科教科，上海 200431, 937543565@qq.com；2 上海市第一人民醫(yī)院寶山分院院長辦公室，上海 200940)

近年來，我國在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域取得了重大的科研成果，與此同時，也發(fā)生了一些影響惡劣的倫理事件，比如2018年“基因編輯嬰兒”事件[1]。如何規(guī)范科學(xué)研究活動，強化倫理監(jiān)管，細化相關(guān)法律法規(guī)和倫理審查規(guī)則，是全社會一直關(guān)心和思考的問題。本文主要通過介紹我國區(qū)域倫理委員會的建設(shè)現(xiàn)狀及存在的問題，思考如何促進區(qū)域倫理委員會的建設(shè)，以期在保護受試者的安全、健康和權(quán)益過程中發(fā)揮更大的作用。

1 區(qū)域倫理委員會概述

1.1 倫理委員會的概念及職責(zé)

國家食品藥品監(jiān)督管理局于2010年11月頒布了《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》[2]，指出倫理委員會(Ethics Committee, EC)是由多學(xué)科背景人員組成的獨立組織，承擔(dān)以下職責(zé)：核查臨床試驗方案及附件是否合乎道德，并為之提供公眾保證，確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護，該委員會的組成和一切活動不應(yīng)受臨床試驗組織和實施者的干擾或影響。國家衛(wèi)生健康委員會于2016年10月頒布了《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》[3]，指出EC的職責(zé)是對本機構(gòu)開展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項目進行倫理審查，并在本機構(gòu)內(nèi)組織開展相關(guān)倫理審查培訓(xùn)。

1.2 區(qū)域倫理委員會的概念及業(yè)務(wù)范疇

區(qū)域倫理委員會(Regional Ethics Committee，REC)是指在某一個區(qū)域范圍內(nèi)成立的倫理委員會。我國一般在研究機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置EC，倫理審查受本機構(gòu)的影響較大，使EC獨立性欠缺、審查模式單一、審查效率低下[4]。因此，迫切需要探索新的倫理審查機制，以更好地滿足臨床研究的倫理審查需求。中共中央辦公廳和國務(wù)院辦公廳于2017年10月8日聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》[5](以下簡稱《意見》)，各地可根據(jù)需要設(shè)立REC，指導(dǎo)臨床試驗機構(gòu)倫理審查工作，可接受不具備倫理審查條件的機構(gòu)或注冊申請人委托對臨床試驗方案進行倫理審查，并監(jiān)督試驗開展。國家食品藥品監(jiān)督管理局于2017年10月23日發(fā)布了“總局辦公廳公開征求《藥品注冊管理辦法(修訂稿)》意見”[6](以下簡稱《辦法》)，要求“申請人提出藥物臨床試驗申請前，應(yīng)將藥物臨床試驗方案交由擬開展藥物臨床試驗的組長單位機構(gòu)倫理委員會或委托REC審查批準(zhǔn)。其他成員單位應(yīng)認(rèn)可組長單位或REC的審查結(jié)論，不再重復(fù)審查臨床試驗方案”。以上均表明了國家對REC的認(rèn)可與支持，并明確了REC的功能和業(yè)務(wù)范圍。

2 國外區(qū)域倫理委員會的發(fā)展現(xiàn)狀

歐洲REC的建立有兩種形式[7]：一種是無機構(gòu)EC的情況下建立REC，對區(qū)域范圍內(nèi)的機構(gòu)倫理進行審查，如瑞典；另一種是在現(xiàn)有機構(gòu)EC體系基礎(chǔ)上建立REC，該倫理委員會作為一個監(jiān)管機構(gòu)，不參與倫理審查，如英國。由于歐洲各國有自己的法律和不同的倫理審查機制，為了協(xié)調(diào)各國間EC的工作，2001年歐盟發(fā)布了《2001/20/EC臨床試驗指令》，對于多中心臨床試驗，規(guī)定能使每一成員國做出大概一致的倫理學(xué)審查結(jié)論[8]。但實施過程中也存在一些問題，如該指令存在過多的行政規(guī)定，涉及多國時需要每個會員國的審查，使審查周期延長，不利于多中心跨國臨床試驗的開展。為此，2014年歐盟發(fā)布了第536/2014號條例，確定在歐盟實行有效的單一批準(zhǔn)申請和單一授權(quán)[9]。

在美國，EC屬于政府機構(gòu)或者私人營利商業(yè)機構(gòu)，其獨立性以及公正性一直受到社會的質(zhì)疑[10]。為此，美國健康和人類服務(wù)部(DHHs)、人類研究保護辦公室(OHRP)、美國食品和藥物管理局(FDA)建議使用中心倫理委員會審查多中心的臨床試驗項目，中心倫理委員會可以集中相關(guān)專家進行專業(yè)審查，促進對受試者的保護，提高多中心試驗審查的效率[11]。

3 我國區(qū)域倫理委員會的建設(shè)現(xiàn)狀

2012年4月，四川中醫(yī)藥區(qū)域倫理審查委員會作為我國首個REC在成都成立，開啟了REC的建設(shè)探索[12]。隨后，深圳、山東、上海、廣東、北京、江西等地相繼成立了REC[12-20]，詳見表1，各類REC的建設(shè)存在以下特征：

表1 我國現(xiàn)有區(qū)域倫理委員會基本情況

續(xù)表

3.1 各區(qū)域倫理委員會的設(shè)立形式不一

從建設(shè)單位來看，各地設(shè)立的REC形式不一。已建立的8所REC中，分別有政府相關(guān)部門型(4所)、學(xué)會/協(xié)會型(2所)、機構(gòu)型(2所)等不同模式?；谡嚓P(guān)部門成立的REC主要依托或掛靠衛(wèi)生行政管理部門，能夠充分保證其權(quán)威性，同時進行前期的建設(shè)也比較容易；學(xué)會/協(xié)會型的REC依托于當(dāng)?shù)貙W(xué)會/協(xié)會，能夠選拔優(yōu)秀的委員，在學(xué)術(shù)地位上擁有一定的權(quán)威性；機構(gòu)型REC主要以區(qū)域范圍內(nèi)一所較強的醫(yī)療機構(gòu)為核心，協(xié)同周邊醫(yī)療機構(gòu)建立聯(lián)合體。

3.2 各區(qū)域倫理委員會對“區(qū)域”的設(shè)定不一

從服務(wù)范圍及所屬領(lǐng)域來看，各區(qū)域倫理委員會對“區(qū)域”的設(shè)定不一，以省、市級的地方行政區(qū)域、全醫(yī)學(xué)領(lǐng)域而成立的REC較多，在針對性較強的專科領(lǐng)域成立的REC較少。

3.3 各區(qū)域倫理委員會的職能范圍沒有形成共識

從職責(zé)范疇來看，8所REC職責(zé)不盡相同，沒有形成共識。除北京感染與傳染性疾病臨床研究區(qū)域倫理委員會外，其余7所REC均提供相關(guān)臨床試驗項目的倫理審查和批準(zhǔn)，其中，四川、深圳、山東、廣東、上海等地區(qū)的REC對本區(qū)域內(nèi)機構(gòu)EC提供培訓(xùn)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查及評估等，四川、山東兩省可對一些存在爭議的項目進行倫理審查、認(rèn)定或裁決，深圳市生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會還被賦予承擔(dān)重大(多中心)臨床研究及技術(shù)研究項目的倫理審查職能。

4 我國區(qū)域倫理委員會運行中出現(xiàn)的問題

4.1 法規(guī)體系不完善

當(dāng)前，我國REC建設(shè)的相關(guān)規(guī)定散見于相關(guān)的法規(guī)文件中，均為相關(guān)法規(guī)的附帶性、關(guān)聯(lián)性規(guī)定，這些法規(guī)文件僅從宏觀上界定了REC的功能范疇，缺乏指導(dǎo)性和可操作性強的相關(guān)細則，具體體現(xiàn)在：①REC法律地位不明確。目前，我國尚無REC設(shè)置審批、登記、運行、監(jiān)督管理等相關(guān)法規(guī)文件，各地的嘗試尚未完全厘清REC與機構(gòu)EC的區(qū)別和聯(lián)系，機構(gòu)對REC審查結(jié)論的認(rèn)可度尚不夠。如四川中醫(yī)藥區(qū)域倫理審查委員會運行實踐顯示[12]，對于一些多中心臨床試驗項目，如設(shè)置有EC的機構(gòu)，其審查結(jié)論能否被接受仍取決于該機構(gòu)本身。②REC職責(zé)和風(fēng)險不清。國家在法規(guī)上對REC的職責(zé)尚無清晰劃分，按相關(guān)規(guī)定，REC可承擔(dān)委托審查職責(zé)，包括初始審查、跟蹤審查和復(fù)審全周期審查，具體涵蓋研究者資歷、研究經(jīng)驗和條件、非預(yù)期的藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等的審查。然而，REC成員均來自其他機構(gòu)，對研究者資歷等進行審查時，僅通過看研究者履歷和相關(guān)資格文件來判斷，缺乏實際了解，如批準(zhǔn)的研究者有誠信問題，或者醫(yī)療能力不足，那么REC和機構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任該如何界定？另外，我國相關(guān)法規(guī)文件對申辦方、臨床試驗機構(gòu)、REC在各審查環(huán)節(jié)中應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)和義務(wù)未明確規(guī)定，責(zé)權(quán)利界定不清晰，使得部分REC僅局限于開展初始審查。

4.2 工作推進受限

現(xiàn)今，我國REC建設(shè)尚處于初步探索階段，對團隊的構(gòu)成、人員選聘、審查程序、質(zhì)量管理、收費等并未形成規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。各地建立的REC，其專家成員均來自于各機構(gòu)，缺少專職審查專家，對REC的工作推進、審查進度會造成一定的影響。另外，由于REC的區(qū)域性，項目分散在區(qū)域內(nèi)各臨床試驗機構(gòu)中，受人力、時間、經(jīng)費等的限制，使得REC在開展跟蹤審查、現(xiàn)場檢查等具體工作中具有較大的困難。因此，各地仍需結(jié)合其REC的“區(qū)域”特點，制定簡化、流暢的審查程序、合理的收費標(biāo)準(zhǔn)，加強審查質(zhì)量管理，以保證REC各項工作按時、有效地開展。

4.3 區(qū)域倫理委員會的覆蓋面寬泛

我國現(xiàn)階段的REC對“區(qū)域”的設(shè)定仍以省市一級的行政區(qū)域為主，覆蓋面廣，因此對區(qū)、縣一級，尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)的倫理審查工作兼顧有限。如何在廣覆蓋的基礎(chǔ)上，聚焦基層醫(yī)療機構(gòu)的倫理審查、培訓(xùn)指導(dǎo)仍是今后工作的重點。

5 我國區(qū)域倫理委員會發(fā)展的對策

5.1 完善區(qū)域倫理委員會建設(shè)的相關(guān)法規(guī)

從歐洲、美國倫理委員會發(fā)展建設(shè)經(jīng)驗來看，REC建設(shè)應(yīng)從法制層面開始，如歐盟2014年發(fā)布了第536/2014號條例[21]；美國2017年由國家衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health, NIH)制定了多中心研究的單一倫理審查政策“NIH sIRB Policy”，并建立一個國家網(wǎng)絡(luò)平臺項目(SMART)來支持單一倫理審查[22-23]。當(dāng)前我國REC建設(shè)政策碎片化存在于相關(guān)意見、辦法中，建議相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)我國REC建設(shè)發(fā)展的需要，有計劃、有重點、有步驟地出臺相關(guān)的法律，通過法制促使其建設(shè)更加規(guī)范。首先，應(yīng)明確REC的性質(zhì)、隸屬行政監(jiān)督管理部門，出臺REC相關(guān)的管理條例或辦法，對專家委員配置、內(nèi)部及主管部門監(jiān)督和責(zé)任機制作出規(guī)定，使REC被賦予的職能與審查意見具有法律效應(yīng)，推動審查結(jié)果機構(gòu)間互認(rèn)。其次，要明確REC的職責(zé)范圍，厘清REC與各級倫理委員會間關(guān)系，如委托審查，要明確審查類別，是全周期審查還是以初始審查和修正案審查為主；針對“多中心審查”，要明確組長單位和參與審查單位的各自職責(zé)。

5.2 建立健全區(qū)域倫理委員會行業(yè)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)

近年來，我國相關(guān)主管部門及機構(gòu)制定了機構(gòu)倫理委員會審查規(guī)范、指南等，如上海市頒布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)[24]、國家衛(wèi)生健康委員會頒布《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》[3]、中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設(shè)指南(2019版)》[25]，為REC建設(shè)提供了很好的指導(dǎo)。建議在此基礎(chǔ)上，結(jié)合各類REC不同特點，開展相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)體系或規(guī)范的研制，如人員聘用標(biāo)準(zhǔn)、跟蹤審查標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量監(jiān)管體系等，明確工作人員培訓(xùn)、審查回避等具體規(guī)定，使其能夠切實落實，促進REC有序、順暢運行。

5.3 強化信息化建設(shè)

REC由于其“區(qū)域”特性，委員們來自不同的機構(gòu)，受時間、地域的限制，組織集中有一定困難。建議充分利用信息化手段，如在線會議審查等，提高審查效率。另外，通過促進信息技術(shù)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相融合，可便于項目審查受理、信息發(fā)布、跟蹤審查、存檔等各階段進行統(tǒng)一批量管理，提高REC管理質(zhì)量和效率。

5.4 組建多種類型的區(qū)域倫理委員會

現(xiàn)階段，我國除三級醫(yī)院和區(qū)域中心二級綜合性醫(yī)院外，其他醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會，尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)倫理審查工作相對薄弱，因此，非常有必要加快REC的建設(shè)和發(fā)展，為基層醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)。建議打破REC的依托框架，不完全局限于某個行政區(qū)域，如參照我國部分省市質(zhì)控中心的建設(shè)模式，以區(qū)域內(nèi)某一醫(yī)療機構(gòu)為依托單位，選拔區(qū)域內(nèi)/外優(yōu)秀成員擔(dān)任倫理委員會委員或獨立顧問組建REC；依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)平臺，設(shè)立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)的REC等，讓REC建設(shè)靈動起來，使其職責(zé)清晰、運行流暢、管理高效、發(fā)展有序。

6 結(jié)語

我國REC建設(shè)起步較晚，在制度體系、審查規(guī)范等很多方面還有待完善；不同地區(qū)間REC缺乏統(tǒng)一的運作標(biāo)準(zhǔn)及指南，在不同地區(qū)發(fā)展不平衡；同時，我國REC建設(shè)的科學(xué)性與國際互認(rèn)等方面還有待提高。盡管我國REC建設(shè)還面臨很多問題需要解決，但相信隨著國家政府部門的重視，在眾多學(xué)者和社會人士的共同努力下，我國REC建設(shè)將會得到蓬勃發(fā)展。