1 廣州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院 （廣東 廣州 511436）

2 廣州醫(yī)科大學(xué) （廣東 廣州 511436）

3 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 （廣東 廣州 511436）

內(nèi)容提要：就甲狀腺穿刺針的研究進(jìn)展進(jìn)行概括，主要闡述了甲狀腺穿刺針的現(xiàn)狀、存在的問題以及未來研究的展望。

甲狀腺癌是近20年來發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占所有惡性腫瘤5%～10%，年均增長(zhǎng)高達(dá)6.2%。甲狀腺癌多發(fā)于中老年女性，據(jù)統(tǒng)計(jì)甲狀腺癌占據(jù)女性惡性腫瘤第5位[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)是在甲狀腺內(nèi)可隨吞咽而上下移動(dòng)的腫塊，具有5%～10%的癌變概率。研究資料表明，甲狀腺癌若能得到早期診斷和治療，生存率可達(dá)75%。但是，在臨床診斷中甲狀腺癌通常被誤診為腺瘤，其誤診率高達(dá)69%。因此，準(zhǔn)確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)尤為重要，這不僅可以減少不必要的手術(shù)治療及醫(yī)療費(fèi)用，還能降低過度治療帶來并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

1.甲狀腺穿刺針現(xiàn)狀

目前，一方面臨床上常對(duì)甲狀腺癌的結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺抽吸（Fine Needle Aspiration，F(xiàn)NA）或粗針穿刺活檢（Core Needle Biopsy，CNB）檢查以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。穿刺針經(jīng)皮膚進(jìn)入腫塊，然后在腫塊內(nèi)多次反復(fù)進(jìn)退，并輔以負(fù)壓抽吸來獲取穿刺物，供細(xì)胞學(xué)或者組織學(xué)分析之用。CNB診斷的敏感性、特異性、診斷準(zhǔn)確率分別為93.8%、85.0%、95.8%，能夠有效地減少重復(fù)進(jìn)行FNA或者診斷性的手術(shù)，但對(duì)組織損傷較大、可控性相對(duì)較弱，對(duì)穿刺目標(biāo)結(jié)節(jié)要求較嚴(yán)苛，且粗針穿刺更易導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出血過多，易導(dǎo)致標(biāo)本僅有血液或?yàn)V泡細(xì)胞被血細(xì)胞遮蓋[2]。FNA因其靈敏度高、可控性強(qiáng)、特異性強(qiáng)，具有微創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，已成為目前公認(rèn)的甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)檢查手段，但FNA容易受到穿刺技術(shù)、涂片技術(shù)、制片技術(shù)以及審閱標(biāo)本的病理學(xué)家水平影響，故FNA報(bào)告的特異度、敏感度在各個(gè)醫(yī)院、科室及診斷檢查中心差異較大，且細(xì)針穿刺對(duì)技術(shù)人員的要求較高，包括針感、吸取細(xì)胞量的多少、穿刺部位的準(zhǔn)確度及涂片的感覺等都深刻地影響著細(xì)針穿刺的效果。綜上所述，F(xiàn)NA與CNB各有優(yōu)缺點(diǎn)，故兩者常在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中作為相互補(bǔ)充，以用于更好地診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。

另一方面隨著傳統(tǒng)FNA和CNB穿刺裝置局限性的日益凸顯，各種新型自主設(shè)計(jì)的穿刺針不斷涌現(xiàn)。例如持筆式持續(xù)負(fù)壓針，應(yīng)用該器械行甲狀腺穿刺活檢較傳統(tǒng)的FNA能獲得更多的細(xì)胞，成功率更高，具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、對(duì)患者造成的痛苦少、安全和適宜在基層醫(yī)療單位開展等特點(diǎn)[3]。又如用于囊性甲狀腺結(jié)節(jié)的一種新型的窗式介入穿刺針，利用其長(zhǎng)條狀窗式的針頭具有不易堵塞、抽吸效率高、有利于無水酒精在多房囊腫內(nèi)的彌散等特點(diǎn)，對(duì)于難吸性甲狀腺囊液的治療效果與易吸性的甲狀腺囊液的療效相當(dāng)，其有效率高達(dá)94.4%，而且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[4]。此種新型穿刺針的應(yīng)用有助于難吸性或難治性甲狀腺囊液的抽吸和無水酒精的硬化治療。除此之外，尚有無剖面十字端套管式甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺針及雙層殼體甲狀腺穿刺針等新型穿刺針，從不同角度在傳統(tǒng)穿刺針的基礎(chǔ)上進(jìn)行改造創(chuàng)新，克服了一些傳統(tǒng)穿刺針的局限性。

2.存在的問題

2.1 粗針

超聲引導(dǎo)粗針穿刺活檢術(shù)中所用來取材的針頭是粗針，雖然粗針可獲取完整的組織標(biāo)本，但是在臨床應(yīng)用中依然存在以下問題：①對(duì)患者損傷較大。甲狀腺CNB所使用的粗針外徑≥1mm，用此種外徑大小的穿刺針在對(duì)患者進(jìn)行活檢時(shí)，不僅會(huì)給患者帶來較大的痛苦，還很可能出現(xiàn)出血、腫瘤轉(zhuǎn)移等情況，嚴(yán)重影響患者后續(xù)的治療和生活質(zhì)量。因此，使用粗針進(jìn)行甲狀腺穿刺活檢，對(duì)患者而言需承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)，患者往往難以接受；而對(duì)醫(yī)生而言，使用粗針穿刺也無法在最大程度上保證患者承受最小的傷害。②穿刺診斷的正確率受結(jié)節(jié)直徑大小影響。近幾年，有研究認(rèn)為結(jié)節(jié)直徑≤0.7cm時(shí)，超聲引導(dǎo)下CNB的診斷準(zhǔn)確性較低，而直徑＞0.7cm時(shí)診斷準(zhǔn)確性明顯增加。張志敏等[5]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)直徑＜0.7cm的甲狀腺結(jié)節(jié)CNB的診斷符合率只有57.4%；此外，另有研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下CNB對(duì)良惡性共存在的小結(jié)節(jié)（≤0.7cm）及直徑≤1.0cm的乳頭狀癌漏診率較高。由此可見，結(jié)節(jié)直徑的大小直接關(guān)系到粗針穿刺診斷的正確率高低，目前的粗針穿刺還無法對(duì)任何直徑大小的結(jié)節(jié)都保持較高的診斷正確率。③對(duì)某些病變?cè)\斷困難。經(jīng)過近幾年的臨床實(shí)踐應(yīng)用，張燕等[6]發(fā)現(xiàn)，粗針穿刺對(duì)甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和橋本氏甲狀腺炎等疾病能做出比較正確的診斷，但是對(duì)于甲狀腺濾泡性病變的診斷卻在很大程度上依靠充分取材，以腫塊的包膜和血管是否侵犯做出診斷，且還不能單純地依靠穿刺活檢來診斷，仍然需要手術(shù)完整切除病變才能做出正確的診斷。因此，粗針穿刺并不能適用于所有甲狀腺疾病的診斷，對(duì)甲狀腺濾泡性病變等其他病變?nèi)孕枰揽科渌麢z查手段來進(jìn)行正確的診斷。

2.2 細(xì)針

FNA因具有較高的靈敏度和特異性以及微創(chuàng)、易操作、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的術(shù)前確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法，但是FNA仍然存在下列幾個(gè)問題：①人工操作取材效果有差異并有可能引發(fā)并發(fā)癥。FNA單純靠醫(yī)生人力操作，所使用的常規(guī)穿刺裝置活檢取材范圍局限，特別是對(duì)于操作經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生來說，取材效果相對(duì)較差且有可能引起出血等并發(fā)癥。②無法明確區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌及濾泡細(xì)胞的腺癌。目前，Bethesda分類系統(tǒng)作為甲狀腺原發(fā)灶疾病診斷的有效方式，超聲引導(dǎo)FNA在甲狀腺癌的術(shù)前及術(shù)后評(píng)估中起著重要的作用。但Cibas等[7]報(bào)道，在細(xì)胞學(xué)診斷過程中，依然存在無法診斷或不確定及意義不明確的非典型病變或?yàn)V泡性病變。這些診斷不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)包含了Bethesda系統(tǒng)中Ⅲ-V類，其惡性的可能性分別是5%～10%、20%～30%和50%～75%。③囿于細(xì)針規(guī)格等因素對(duì)結(jié)果診斷的準(zhǔn)確性造成影響。FNA的穿刺針較細(xì)，常受結(jié)節(jié)小、環(huán)狀鈣化、穿刺點(diǎn)低回聲、過多紅細(xì)胞干擾等因素的影響，導(dǎo)致樣本量不足、取材不滿意或穿刺失敗的結(jié)果，出現(xiàn)假陽性與假陰性的概率較高，影響了甲狀腺FNA診斷的準(zhǔn)確性。同時(shí)，研究顯示甲狀腺FNA取材相對(duì)較少；活檢失敗率高達(dá)10%～20%，且有約35%的甲狀腺結(jié)節(jié)即使采用FNA細(xì)胞學(xué)檢查也仍然不能定性。此外，對(duì)于一些位置較深或體積小的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺也難穿刺到。④低回聲并且血流不豐富區(qū)域等限制可能導(dǎo)致FNA無法診斷。鄔宏恂等[8]對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下FNA無法診斷結(jié)果的影響因素分析，提出FNA應(yīng)避免選擇低回聲并且血流不豐富區(qū)域進(jìn)行抽吸，采取毛細(xì)法有助于提高FNA的診斷率，并發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)上下徑＜5mm、環(huán)狀鈣化、穿刺點(diǎn)低回聲及血流不豐富是FNA無法診斷結(jié)果的獨(dú)立影響因素，穿刺時(shí)應(yīng)盡量避免選擇低回聲及血流不豐富區(qū)域，同時(shí)建議應(yīng)用毛細(xì)法技術(shù)以降低FNA的無法診斷率。

2.3 新型甲狀腺穿刺針

近十年來，針對(duì)傳統(tǒng)甲狀腺穿刺活檢存在的問題，如傳統(tǒng)甲狀腺穿刺針存在取材效果相對(duì)較差、可能引起并發(fā)癥等情況，許多學(xué)者自主設(shè)計(jì)發(fā)明了新型的甲狀腺穿刺針以期改善。筆者在查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料后發(fā)現(xiàn)，雖然這些新型甲狀腺裝置相比傳統(tǒng)的甲狀腺穿刺針有了一定程度的改進(jìn)，但仍存在針徑設(shè)計(jì)不夠合理、操作不方便、存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、不易于重復(fù)利用等情況，有待進(jìn)一步的改進(jìn)和臨床試驗(yàn)。

具體而言，自主設(shè)計(jì)的甲狀腺穿刺針仍存在如下問題：①某些新型的穿刺活檢針針徑較粗。某些新型穿刺針搭配穿刺管使用，采用全封閉操作，穿刺效果較好，但直徑粗對(duì)患者造成的病痛較大。在甲狀腺這樣血供豐富的器官，粗針也更容易造成血腫等并發(fā)癥。賈奇志等[9]引進(jìn)了日本DR.J活檢針，其外徑可達(dá)18G、20G，與粗針活檢穿刺常用針的針徑相近。其應(yīng)用于肝臟、肺臟穿刺取得較好效果，但對(duì)甲狀腺穿刺的病例有涉及但并未作出具體分析，其臨床應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)不明確。②部分新型活檢穿刺針操作難度大、自動(dòng)化程度低，對(duì)操作者技術(shù)要求高，受人為操作因素的影響很大。如鞘型針頭設(shè)計(jì)、針內(nèi)旋轉(zhuǎn)刀口設(shè)計(jì)等，雖然此類設(shè)計(jì)提高了取樣的成功率，但是復(fù)雜的取樣方式也在一定程度上增加了安全風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于大多數(shù)新型穿刺針針頭是固定的，依舊需要手動(dòng)在腫塊中反復(fù)抽提獲取樣本，受人為操作影響因素較大。③采用持續(xù)應(yīng)用負(fù)壓極易造成出血。很多新型的穿刺針在傳統(tǒng)細(xì)針穿刺的基礎(chǔ)上輔以負(fù)壓的使用，研究表明，負(fù)壓的使用與否在穿刺敏感度、特異度、準(zhǔn)確率上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另一方面，由于甲狀腺血管豐富且血流旺盛（伴甲狀腺功能亢進(jìn)者尤甚），故極易出血。應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓的新型甲狀腺穿刺針存在由于負(fù)壓較大從而極易使所獲標(biāo)本混入較多血液的缺點(diǎn)。以持筆式負(fù)壓針為例，其主要為持續(xù)的負(fù)壓以及對(duì)病變部位的迅速多點(diǎn)手動(dòng)提插獲得標(biāo)本[3]。但由于甲狀腺血管豐富的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓抽取極易使所獲標(biāo)本混入較多血液成分，造成對(duì)鏡下診斷的干擾，在橋本氏甲狀腺炎、亞甲炎病例診斷中，徒手操作注射器針吸標(biāo)本采集法準(zhǔn)確率甚至優(yōu)于友誼式細(xì)針穿刺器負(fù)壓針吸標(biāo)本采集法。④新型甲狀腺穿刺針的臨床應(yīng)用受到多方面的影響。除了上述所述新型甲狀腺穿刺針自身設(shè)計(jì)存在的問題之外，其臨床實(shí)驗(yàn)和評(píng)估發(fā)展緩慢，給甲狀腺活檢裝置的更新?lián)Q代帶來了一定的阻力。造成的原因有以下：一是新型甲狀腺穿刺針臨床應(yīng)用上存在風(fēng)險(xiǎn)，需要長(zhǎng)時(shí)間的臨床試用以發(fā)掘潛在的缺陷。二是新型甲狀腺穿刺設(shè)備的使用尚無規(guī)范的指導(dǎo)。三是新型甲狀腺設(shè)備的維護(hù)和管理尚有待進(jìn)一步的完善，以期對(duì)相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的可循環(huán)利用、持續(xù)利用，從而高效率服務(wù)于臨床。

3.對(duì)未來的展望

提高具有診斷意義的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本滿意率對(duì)臨床甲狀腺結(jié)節(jié)診療的開展具有非常重要的意義，取得滿意的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不僅是減少甲狀腺結(jié)節(jié)FNA假陰性診斷的先決條件，而且可以明顯增加FNA的敏感度和特異度。常規(guī)穿刺裝置活檢取材范圍局限，效率不高，特別是對(duì)于操作經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生來說，不易取得滿意的穿刺取材效果且有可能引起血腫等并發(fā)癥。針對(duì)目前傳統(tǒng)穿刺活檢設(shè)備在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出的局限性，對(duì)新一代的甲狀腺穿刺活檢裝置期望是：能結(jié)合現(xiàn)代自動(dòng)化技術(shù)，降低細(xì)胞抽取難度，減少人為操作因素影響的同時(shí)亦能保證手術(shù)的穩(wěn)定性、安全性，提高對(duì)穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的診斷效能，并在規(guī)范操作下極少伴有并發(fā)癥，從而使甲狀腺結(jié)節(jié)得到早期診斷，早期治療，減輕患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。