楊勝龍

【中圖分類號(hào)】R781.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）01-03--01

筆者選取本院自2010年6月-2016年6月收治的68例鎖骨骨折患者，采用手法整復(fù)加“8”字繃帶或鎖骨帶外固定治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 鎖骨的應(yīng)用解剖及其生物力學(xué)

鎖骨骨折在臨床工作中十分常見(jiàn)，多見(jiàn)于青少年及兒童，鎖骨全長(zhǎng)位于皮下，其內(nèi)側(cè)半段前凸，外側(cè)半段后凸，外觀呈“S”形之管狀骨。鎖骨連接于肩胛骨與胸骨之間，外側(cè)端與肩峰構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)端與胸骨的鎖骨切跡構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)。鎖骨內(nèi)2/3橫截面呈三棱柱狀，外1/3呈扁平狀。中1/3是鎖骨形態(tài)變化部位，因此該部位為應(yīng)力上的弱點(diǎn)，故易產(chǎn)生應(yīng)力集中。鎖骨外1/3的前上方為斜方肌附著，前下方為三角肌附著;內(nèi)1/3前上方為胸鎖乳突肌附著，前下方為胸大肌附著。直接暴力和間接暴力均可造成鎖骨骨折，但以間接暴力多見(jiàn)。患者跌倒時(shí)，肩部外側(cè)或手掌著地，外力（包括體重力）與地面反作用力交集于鎖骨的中、外1/3交界處或中1/3形態(tài)變化部位，并產(chǎn)生一剪式應(yīng)力而導(dǎo)致骨折。其典型移位是骨折內(nèi)側(cè)段因胸鎖乳突肌的牽拉向后上方移位;外側(cè)段由于胸大肌、斜方肌的牽拉，向內(nèi)前方移位，受患肢重力的影響向下移位。直接暴力導(dǎo)致者，多為粉碎性骨折，骨折碎片被骨折內(nèi)、外側(cè)端推擠而呈直立狀。在幼兒，由于骨質(zhì)柔嫩而富有韌性，發(fā)生骨折后骨膜常保持聯(lián)系，故骨折端移位不大，而在胸鎖乳突肌等的牽拉下，骨折端可有不同程度的向上成角，如不采取有效的治療措施，很容易導(dǎo)致肩部畸形、關(guān)節(jié)功能障礙，甚至影響正常生活勞動(dòng)。

2 資料與方法

2.1 一般資料

取來(lái)我院就診的68例鎖骨骨折患者，其中男45例，女23例：年齡最大88歲，年齡最小3歲，平均年齡38歲：來(lái)我院就診最短2小時(shí)，最長(zhǎng)6天：骨折發(fā)生在左側(cè)38例。右側(cè)30例：按骨折發(fā)生位置分型：鎖骨中段骨折50例，鎖骨遠(yuǎn)端骨折16例，鎖骨近端骨折2例。本組病例中無(wú)開(kāi)放性骨折，局部皮膚完整?；颊咝g(shù)前均行系統(tǒng)的影像學(xué)檢查，均攝鎖骨正位X線片。在幼年患者中多為橫斷或青枝型骨折，斷端向上成角。治療前告知患者非手術(shù)治療和手術(shù)治療的方法及相應(yīng)優(yōu)缺點(diǎn)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)保守治療對(duì)鎖骨骨折治療的局限性，對(duì)自愿接受保守治療并簽字的患者進(jìn)行觀察。

2.2 整復(fù)及固定方法

2.2.1 青枝骨折或無(wú)移位骨折，可行雙肩后伸位“8”字繃帶固定3-4周，盡量保持雙手叉腰挺胸姿勢(shì)。此型骨折只要保持骨折不再移位即可，“8”字繃帶要松緊適度。移位骨折，應(yīng)予手法整復(fù)，然后用“8”字繃帶;鎖骨帶外固定。一般4周即可去除外固定，如為粉碎性骨折可延長(zhǎng)固定2-4周左右。用“8”字繃帶或鎖骨帶外固定時(shí)，腋窩墊棉墊，松緊度要適當(dāng)，避免壓迫腋窩重要結(jié)構(gòu)引起患肢憋張麻木等不適，解除外固定后進(jìn)行功能鍛煉。

2.2.2 手法復(fù)位的方法：以“8”字繃帶外固定為例，患者騎跨坐在有靠背的椅子上，便于整復(fù)。令患者主動(dòng)雙手叉腰挺胸，術(shù)者站在患者的背側(cè)，以膝部頂于患者背部，兩手分別把住雙肩向后上用力斜搬，直到骨折畸形消失為止，必要時(shí)可由助手把住雙肩，術(shù)者于骨折部施加按壓、推擠手法。切忌一味追求解剖對(duì)位而多次整復(fù)加重?fù)p傷。復(fù)位后在骨折處蓋一個(gè)大紙墊，即方形較厚的平墊，常用多層軟紙疊成膠布固定。術(shù)中根據(jù)患者性別、年齡、肌力情況不同，把握斜搬力度及持續(xù)時(shí)間。骨折處置紙壓墊。以紗布繃帶從患肩上經(jīng)背后纏至對(duì)側(cè)腋下繞肩上，再經(jīng)背后纏至始倒腋下繞肩上，反復(fù)20圈左右，作橫“8”字繃帶固定，最后注意松緊度合適，觀察患肢的末梢血運(yùn)、感覺(jué)10分鐘，使固定的緊張度既能穩(wěn)定固定住骨折斷段，又不壓迫患者神經(jīng)、血管導(dǎo)致缺血或麻木。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 術(shù)后即予患者拍攝鎖骨正位片以檢査骨折斷端對(duì)位情況。囑患者保持雙手叉腰挺胸位，并在臥床時(shí)背部正中墊一合適毛巾維持挺胸位;注意檢查繃帶的松緊度適時(shí)調(diào)整;并對(duì)癥口服活血化瘀、消腫止痛、續(xù)筋接骨藥物配合治療;根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度在復(fù)位后6周去除外固定，8-10周后開(kāi)始上肢無(wú)負(fù)重的肩節(jié)功能鍛煉，直至功能完全恢復(fù)。

2.3.2 觀察指標(biāo)

2.3.2.1 患者舒適度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患若自我感受，分為舒適較舒適、一般、不舒適。

2.3.2.2 患者腫脹評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：0級(jí)：無(wú)腫脹;I級(jí)：輕度腫脹;Ⅱ級(jí)：明顯腫脹，出現(xiàn)散在性淤紫，腫脹局限;Ⅲ級(jí)：腫脹明顯淤紫明顯。

2.3.2.3 骨折復(fù)位療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)X線片檢查骨折斷端對(duì)位對(duì)線情況判斷療效，優(yōu)：對(duì)位3/4以上;良：對(duì)位2/3以上;可：對(duì)位1/2-1/3;差：對(duì)位小于1/3。

3 結(jié)果

本組68例均隨訪半年至1年，平均9個(gè)月，采用 Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)43例，良21例，可2例，差2例，優(yōu)良率94%。其中1例患者不能耐受保守治療外固定而手術(shù)治療;1例患者要求解剖對(duì)位，不能接受保守治療骨折端對(duì)位。其余所有患者經(jīng)X線平片證實(shí)鎖骨骨折均骨性愈合，均無(wú)明顯畸形，不影響外觀，功能恢復(fù)良好。

4 討論

保守治療的缺點(diǎn)是外固定時(shí)間有可能稍長(zhǎng)，患者比較痛苦，優(yōu)點(diǎn)是：快捷有效，無(wú)需住院，患者易于接受：用品易得，操作簡(jiǎn)單，便于臨床推廣;減少了因手術(shù)傷口感染、破壞血運(yùn)致骨折不愈合等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生;避免了二次手術(shù)及內(nèi)固定物取出再次損傷：治療時(shí)間和費(fèi)用成本大大降低。但保守治療鎖骨骨折須長(zhǎng)期肩關(guān)節(jié)外固定制動(dòng)，且易發(fā)生鎖骨畸形愈合，對(duì)于要求早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和外形美觀的患者推薦手術(shù)治療。對(duì)于大部分鎖骨骨折患者而言，尤其是面對(duì)基層醫(yī)院低收入患者保守治療方法療效確切、簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也較滿意，適合臨床推廣用作鎖骨骨折首選治療方法。因此，我認(rèn)為除非患者本人要求較高或者有神經(jīng)、血管等并發(fā)癥，鎖骨骨折的治療還是應(yīng)以保守治療為主。

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