顏孟雄 李森森 華煒 高桂林

[關(guān)鍵詞]Er：YAG激光;根面平整術(shù);牙周病;牙齦指數(shù);菌斑指數(shù)

慢性牙周炎的發(fā)病受多方面因素影響，如吸煙、精神壓力等，全身性疾病（如：糖尿病等）可加重病情[1]。牙齦和牙齒交界部位具有較窄間隙，在日常牙齒清潔時(shí)難以有效清理，易導(dǎo)致細(xì)菌等微生物滋生，形成牙周袋[2]。在慢性牙周炎患者的疾病進(jìn)展過(guò)程中，隨著患者牙齦出血情況的不斷加重，局部炎性刺激導(dǎo)致患者的臨床癥狀加劇，進(jìn)而造成病灶部位牙齒的松動(dòng)[3]。所以，在臨床治療中，對(duì)于患者的牙周給予較為細(xì)致的治療，對(duì)其預(yù)后具有重要意義。目前，慢性牙周炎患者的治療多為清除牙石、牙菌，臨床常見(jiàn)的治療措施是促進(jìn)患者牙周組織的再生[4]。Er：YAG激光與水的吸收峰值較為相近，對(duì)患者的牙石進(jìn)行有效清除的同時(shí)，降低了對(duì)患者的熱損傷。根面平整術(shù)（Subgingivalscaling，SRP）通過(guò)采用精細(xì)的手術(shù)措施，對(duì)牙周袋內(nèi)跟面的牙石以及菌斑進(jìn)行清除，降低由此造成的炎性反應(yīng)，有利于新的周周組織附著，對(duì)于患者的預(yù)后具有積極意義[5]。本研究通過(guò)探討Er：YAG激光結(jié)合SRP術(shù)對(duì)牙周病患者恢復(fù)情況、美觀度的影響及對(duì)影響療效的因素進(jìn)行Logistic分析，為臨床牙周病的治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本研究選擇2014年8月-2016年3月在筆者醫(yī)院就診的112例慢性牙周炎患者為研究對(duì)象，其中男56例，女56例，平均年齡為（48.04±4.71）歲，平均病程為（8.47±2.23）年，依據(jù)患者的住院編號(hào)，使用隨機(jī)數(shù)字表，將以上患者分為對(duì)照組和觀察組，每組56例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性牙周炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②入組前3個(gè)月未使用非甾體類以及抗生素藥物;③影像學(xué)檢查不存在牙體病變;④牙周探診深度在4mm以上的病灶，牙齒在2顆以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異?；颊?②重度牙周炎患者;③不服從本研究患者;④妊娠患者。

1.3 研究方法：兩組患者均采取SRP手術(shù)，觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合Er：YAG激光治療。

1.3.1 SRP手術(shù)：對(duì)患者開(kāi)展手工SRP手術(shù)，使用牙周探針對(duì)患者的牙周袋深度進(jìn)行探測(cè)后，再次對(duì)患者使用尖探針對(duì)牙齦下牙石進(jìn)行探查，確定患者的牙石部位。使用1%的碘伏對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行消毒后，根據(jù)患者的牙石部位，開(kāi)始分區(qū)治療，在治療過(guò)程中遵循最后磨牙到近中面治療。使用鋤形刮治器對(duì)較大的牙石進(jìn)行清除，匙形刮治器對(duì)患者的較小牙石進(jìn)行清除，然后挫光牙面。最后使用生理鹽水對(duì)術(shù)后區(qū)域沖洗后，涂碘酊治療。

1.3.2 Er：YAG激光治療：采用德國(guó)卡瓦公司的Kavo KEYLaser3 Er：YAG激光儀對(duì)患者開(kāi)展治療，在治療過(guò)程中，Er：YAG激光治療儀的參數(shù)設(shè)定為脈沖能量120～160mJ，頻率為10Hz，在治療中，根面平行或與根面的角度呈20°，工作尖部與患者的牙石接觸后，儀器發(fā)出相關(guān)提示音，開(kāi)始對(duì)患者的牙石進(jìn)行清除，直到牙石全部清除完畢，提示音停止。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組患者臨床療效對(duì)比：治療3個(gè)月后對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行觀察。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：牙齦出血癥狀完全消失，牙周袋周圍牙齦基本恢復(fù)正常顏色，牙周袋炎癥具有明顯好轉(zhuǎn)，X線顯示患者的牙槽骨清晰，骨質(zhì)發(fā)生再生且變密;有效：牙齦出血癥狀明顯減少，牙齦顏色有所恢復(fù)且疼痛感顯著減輕，牙周袋炎癥具有一定程度好轉(zhuǎn)，X線顯示牙槽骨無(wú)顯著變化;無(wú)效：牙齦出血現(xiàn)象明顯，牙周袋周圍牙齦顏色基本未發(fā)生改變且疼痛未減輕，牙周袋炎癥未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)甚至惡化，X線顯示牙槽骨骨吸收嚴(yán)重。

1.4.2 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比觀察：分別于治療前、治療后12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行牙周刻度探診，由資深牙周診療醫(yī)師對(duì)患者牙齦指數(shù)（Gingival index，GI）、菌斑指數(shù)（Plaque index，PLI）、牙槽骨吸收、附著喪失（Clinical attachment loss， CAL）以及牙周袋深度（probing depth， PD）等情況進(jìn)行檢查和記錄。

1.4.3 兩組患者的齦溝液炎性因子分析：分別對(duì)兩組患者的齦溝液進(jìn)行提取，采用酶聯(lián)免疫法對(duì)兩組患者的齦溝液腫瘤壞死因子α（TNFα）、白介素-6（IL-6）以及白介素-8（IL-8）檢測(cè)。

1.4.4 影響患者療效的單因素分析：分別對(duì)不同治療效果的患者性別、牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、牙周袋深度、附著喪失以及牙槽骨吸收進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n （%）]表示，組間總有效率分析采用χ2;等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x?±s）表示，兩組組間差異比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組比較使用重復(fù)測(cè)量方差分析，P<0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比：觀察組總有效率89.29%，顯著高于對(duì)照組的73.21%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較：治療后，兩組患者牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、牙周袋深度、附著喪失以及牙槽骨吸收等指標(biāo)均降低（P <0.05），且觀察組以上各指標(biāo)均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。典型病例見(jiàn)圖1～2。

2.3 兩組患者的齦溝液炎性因子比較：治療前，兩組患者的齦溝液炎性因子比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;治療后，兩組患者的齦溝液炎性因子均顯著下降，且觀察組患者的齦溝液炎性因子水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 影響患者療效的單因素分析：治療有效組患者的牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、牙周袋深度、牙槽骨吸收情況顯著低于無(wú)效組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.5 影響患者療效的多因素分析：通過(guò)多因素分析，患者的牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、牙周袋深度及牙槽骨吸收情況均為影響患者的治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表6。

3 討論

慢性牙周炎是一種口腔科常見(jiàn)的慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為牙周附著及牙槽骨逐步喪失，牙齒將逐漸松動(dòng)，甚至脫落[8]。研究認(rèn)為牙周破壞主要與特定微生物感染和相關(guān)炎癥免疫反應(yīng)有關(guān)[9]，其病理學(xué)變化包括形成牙周袋、牙槽骨吸收和活動(dòng)性牙周病。目前，臨床對(duì)于慢性牙周炎患者的治療主要為機(jī)械治療，主要通過(guò)對(duì)患者牙齒周邊牙石的去除，消除對(duì)患者的炎性刺激反應(yīng)，進(jìn)而提高對(duì)患者的治療效果[10]。

本研究中，通過(guò)對(duì)患者在根面平整術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合Er：YAG激光輔助性治療，患者的治療效果顯著，分析認(rèn)為，在對(duì)患者Er：YAG激光輔助性治療過(guò)程中，其治療能量較低，對(duì)患者牙齦結(jié)構(gòu)破壞較低，而在本研究中，對(duì)患者進(jìn)行Er：YAG激光輔助性治療過(guò)程中，當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行高能量治療時(shí)，患者的根面治療與儀器呈20°～40°，在對(duì)患者進(jìn)行牙石清除的過(guò)程中，及時(shí)有效對(duì)患者的牙齦組織進(jìn)行保護(hù)，降低由于根面平整術(shù)手工造成的牙石遺漏，對(duì)患者的治療效果顯著[11]。吳凱悅等[12]通過(guò)Er：YAG激光對(duì)牙周病患者輔助性治療中，患者的治療效果顯著，與本研究相互印證。另外，通過(guò)對(duì)患者的臨床指標(biāo)以及齦溝液的炎性反應(yīng)水平的分析，患者的牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、牙周袋深度、附著喪失以及牙槽骨吸收等指標(biāo)均降低，同時(shí)聯(lián)合治療組患者的炎性反應(yīng)水平顯著下降，提示激光治療對(duì)于患者的牙齦指標(biāo)影響較低，也在一定程度上印證了激光治療的安全性[13]。

在對(duì)患者治療效果影響因素的分析中，牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、牙周袋深度、牙槽骨吸收均為影響患者治療效果的獨(dú)立影響因素。在牙周病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，由于患者的牙石對(duì)于牙齦部位的不斷浸染，對(duì)于患者的牙齦軟組織的破壞能力顯著，局部炎性反應(yīng)顯著升高，隨著患者的炎性反應(yīng)升高，局部牙齦與牙石之間的細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，對(duì)于患者的菌斑指數(shù)升高具有顯著的促進(jìn)性作用[14]。另外，局部的細(xì)菌感染也會(huì)在一定程度上促進(jìn)患者的牙周袋深度，進(jìn)一步破壞牙齦正常軟組織，隨著牙齦組織的不斷炎性反應(yīng)，患者牙槽骨的吸收也在一定程度上升高。以上指標(biāo)的變化也會(huì)在一定程度上改變患者的牙齦結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步影響患者的療效。在對(duì)患者的牙石組織手術(shù)治療后，患者牙周組織的受力情況發(fā)生變化，通過(guò)對(duì)患者牙合能力的改善，進(jìn)而提升患者的咀嚼能力[15]。

綜上所述，Er：YAG激光結(jié)合SRP術(shù)對(duì)牙周病患者治療效果顯著，牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、牙周袋深度及牙槽骨吸收情況均為影響患者治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在對(duì)患者的治療中，建議針對(duì)患者的以上指標(biāo)，選擇合適的手術(shù)方式。