姜俊 穆沖 孫昱坤

[關鍵詞]早期鍛煉護理模式;先天性并指;分指術;創(chuàng)面愈合;心理評分;炎癥反應

先天性并指是一種遺傳因素或胚胎發(fā)育過程中受到一定刺激而導致的手指畸形，多發(fā)生于環(huán)指和中指或環(huán)指和小指[1]，臨床治療以并指分指術為主。采用局部皮瓣對手術分離部位進行覆蓋，術后固定后多采用常規(guī)護理[2]，術后固定可導致患者手術部位腫脹，局部循環(huán)障礙，引起皮瓣感染，甚至壞死，而常規(guī)護理方式難以解決這一難題，因此調整術后護理方案對患者術后局部血流和創(chuàng)面恢復具有重要意義[3]。關節(jié)手術研究中已表明術后早期鍛煉進行屈伸、收展等運動，既保持了關節(jié)活動度，同時也促進了局部靜脈血液回流[4]。本次研究設立對照組和觀察組，均予以常規(guī)護理手段，觀察組在此基礎上進行早期鍛煉，觀察并分析患者創(chuàng)面愈合情況、炎癥水平、心理狀態(tài)及術后1年的并發(fā)癥發(fā)生情況，為先天性并指分指術患者術后護理提供新的方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會批準同意后，選取筆者醫(yī)院2016年12月-2017年12月收治的先天性并指患者51例，按入組奇偶順序分為觀察組和對照組，分別25例和26例。觀察組患者男性12例，女性13例;年齡2～7歲，平均年齡（4.65±1.27）歲;完全并指患者11例，不完全并指患者14例。對照組患者男性13例，女性13例;年齡2～8歲，平均年齡（4.57±1.34）歲;完全并指患者14例，不完全并指患者12例。兩組患者性別、年齡、并指類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均符合并指的相關診斷標準[5];②對麻醉藥物無過敏反應者;③術后未并發(fā)嚴重感染者;④生命體征穩(wěn)定者。

1.2.2 排除標準：①治療依從性差者;②精神或意識障礙，不能描述表達情緒者;③隨訪期間失聯(lián)者。

1.3 方法：兩組患者入院后完成相關檢查、檢驗，均進行并指分指術，術前進行健康宣講，術后予以固定、抗感染、鎮(zhèn)痛、心理疏導等常規(guī)護理手段，并對患者進行為期1年的隨訪，3個月/次。觀察組患者在此基礎上采取早期鍛煉護理模式：術后固定期間，囑患者積極活動未固定的關節(jié)，進行屈伸、抓握等活動;去除固定后，由相關醫(yī)護人員指導下對患者進行主、被動運動，包括手指關節(jié)、掌指關節(jié)及腕關節(jié)的屈伸、收展，并確定患者掌握具體手法，每日進行被動活動，隨患者恢復，逐漸從被動運動過渡到主動運動，在患者恢復關節(jié)活動能力后，使用橡皮泥或鑷子撿豆子進行手指捏、拉、搓、揉等靈活性練習，并用指拉力器進行抗阻訓練，阻力逐漸增量并增加次數(shù);隨訪期間，根據(jù)患者恢復情況，為患者提供適合的康復鍛煉方案。

1.4 觀察指標

1.4.1 并發(fā)癥發(fā)生情況：隨訪1年，觀察并統(tǒng)計出現(xiàn)攣縮、膚色差異、指蹼爬升、指蹼寬度深度不滿意的患者例數(shù)，并計算各自占比。

1.4.2 創(chuàng)面評分：針對創(chuàng)面肉芽組織及創(chuàng)面分泌物兩方面對患者創(chuàng)面情況進行評分，肉芽組織：創(chuàng)面愈合為1分;肉芽組織呈鮮紅色，觸之易出血為2分;肉芽組織水腫，觸之不易出血為3分。分泌物：創(chuàng)面愈合，無分泌物為1分;創(chuàng)面分泌物很少，且質地清稀為2分;創(chuàng)面分泌物多，且質地膿稠為3分[6]。

1.4.3 炎性因子：采集患者清晨空腹靜脈血液3ml，離心沉淀后留取血清，采用法對患者白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平進行檢測。

1.4.4 心理狀態(tài)評分：分別采用漢密爾頓焦慮量表（Hamiltonanxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁評分量表（Hamiltondepression scale，HAMD）對患者焦慮、抑郁狀態(tài)進行評價，分值越高，說明焦慮或抑郁程度越嚴重[7-8]。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0軟件進行分析，其中肉芽組織評分和分泌物評分、IL-6和TNF-α水平、HAMD和HAMA均為計量資料采用均數(shù)±標準差（x?±s）表示，采用t和配對t檢驗進行組間和組內(nèi)比較。臨床療效行χ2檢驗。P <0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：隨訪1年，兩組患者攣縮、膚色差異、指蹼爬升、指蹼寬度深度不滿意等發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組護理前后創(chuàng)面評分比較：護理前，兩組肉芽組織評分和分泌物評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;護理干預后，兩組肉芽組織評分和分泌物評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組護理前后炎性因子水平比較：護理前，兩組IL-6和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;護理干預后，兩組患者IL-6和TNF-α水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組心理狀態(tài)評分比較：護理前，兩組HAMA和HAMD評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;護理干預后，兩組HAMA和HAMD評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

并指分指術是使用患者局部皮瓣對患者并指分離后的手指側方進行覆蓋，創(chuàng)面部位以肉芽組織進行填補，隨肉芽組織生長成為成熟的纖維結締組織并轉換為瘢痕組織，創(chuàng)面的水分逐漸減少，炎性細胞減少，膠原纖維增多，成纖維細胞向纖維細胞轉變[9-10]。早期鍛煉運動康復醫(yī)學中主、被動運動方法，對患者關節(jié)、肌肉、肌腱進行活動、拉伸、放松，促進患處血液循環(huán)，聯(lián)合術后常規(guī)護理手段，能夠更為有效降低皮瓣發(fā)生感染的概率，促進創(chuàng)面的愈合，功能的恢復，改善患者負性情緒。

本次研究發(fā)現(xiàn)干預后，兩組肉芽組織評分、分泌物評分，IL-6及TNF-α水平均降低，且觀察組低于對照組。并指術后進行抗感染處理，能夠降低患者術后發(fā)生感染的概率，利于肉芽組織的修復，抑制炎癥。而在術后固定期間，對未固定的關節(jié)進行活動，能夠保持健康關節(jié)的活動度及肌力，幫助患者取下固定后，健指帶動患指運動，且早期主、被動運動，對肌腱進行拉伸，手部肌肉得到放松，可促進局部皮瓣血液循環(huán)，降低局部腫脹，有利于皮瓣的存活，降低皮瓣感染概率，促進創(chuàng)面修復，且肌腱在活動過程中，產(chǎn)生滑液吸收和排出的過程，促進了滑液對肌腱的營養(yǎng)作用，從而促進了肌腱的愈合。既往研究提到適當?shù)年P節(jié)活動有利于患者體內(nèi)氧自由基的清除，從而減少氧自由基對患者細胞組織的損傷，從而降低炎癥反應發(fā)生的概率[11-13]。鑒于此，早期功能鍛煉能夠增加患者分指術后移植皮瓣的存活率，降低炎癥反應的發(fā)生，減少患者創(chuàng)面的炎性分泌，有利于肉芽組織向纖維結締組織轉換以修復創(chuàng)面。

并指患者分指術后護理不當，常出現(xiàn)攣縮、膚色差異、指蹼爬升、指蹼寬度深度不滿意等情況，但本次研究兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義，與既往研究所得結果相悖，可能原因是本次研究納入樣本量較少，后期需擴大樣本量進一步探究[14-15]。并指患者因手指形態(tài)、功能與常人不同，常有自卑心理，且并指患者進行手術的年齡較小，對手術具有較大的恐懼心理，因此患者術后常爆發(fā)嚴重的心理問題[15]，干預后，兩組HAMA和HAMD評分均降低，且觀察組低于對照組。手術前后對患者及家屬進行心理疏導，有利于患者及家屬正確認知手術及相關風險，改善患者及家屬的負性心理狀態(tài)[16]。而早期功能鍛煉，有利于患者術后手指功能的恢復，增加患者自信心，減少負性情緒，且關節(jié)、肌肉活動，有利于患處腫脹的消除，減輕患者創(chuàng)口的張力，從而減輕術后疼痛現(xiàn)象，減輕疼痛對內(nèi)分泌的影響，從而達到改善患者焦慮與抑郁癥狀的作用[17]。