徐雷 顧曉林 蔣丹

[關(guān)鍵詞]微型種植體;KennedyⅠ類(lèi)牙列缺損;可摘局部義齒;種植體支持

KennedyⅠ類(lèi)牙列缺損是常見(jiàn)的牙列缺損類(lèi)型。目前臨床常采用可摘義齒修復(fù)，但該類(lèi)型可摘義齒在口腔咀嚼力作用下易出現(xiàn)遠(yuǎn)中游離端翹起、下沉、擺動(dòng)甚至旋轉(zhuǎn)等不穩(wěn)定狀況，患者長(zhǎng)期使用可摘局部義齒易出現(xiàn)疼痛不適的癥狀[1]。臨床常通過(guò)牙種植體改善可摘義齒穩(wěn)定性。常規(guī)種植體直徑范圍為3.4～5.8mm。國(guó)外有學(xué)者[2]認(rèn)為牙種植體的直徑和長(zhǎng)度應(yīng)盡可能大才可將應(yīng)力降至最低。但也有學(xué)者[3]分析發(fā)現(xiàn)牙種植體直徑和長(zhǎng)度減小后對(duì)應(yīng)力影響減弱。因此，對(duì)牙種植體大小規(guī)格的選擇具有爭(zhēng)議。即刻加載微型種植體是一種新型絕對(duì)支抗裝置，直徑較常規(guī)種植體直徑小，具有微創(chuàng)、能即刻負(fù)荷義齒的優(yōu)點(diǎn)。但目前臨床關(guān)于常規(guī)種植體與微型種植體的選擇缺乏定論，故本文對(duì)筆者醫(yī)院收治的下頜KennedyⅠ類(lèi)缺損患者采用不同牙種植體來(lái)探討其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取筆者醫(yī)院2018年1月-2019年1月收治的92例下頜KennedyⅠ類(lèi)缺損患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《牙列缺損臨床路徑》[4]。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。對(duì)照組：男24例，女22例，年齡22～38歲，平均年齡（31.44±3.51）歲;觀察組：男25例，女21例，年齡21～39歲，平均年齡（31.67±3.45）歲。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜KennedyⅠ類(lèi)牙列缺損且缺失牙位為67缺失的下頜雙側(cè)游離缺失患者;②采用可摘義齒治療，義齒需在近3年內(nèi)制作完成且功能良好，具有適當(dāng)邊緣貼合度者;③美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（American society ofanesthesiologists，ASA）分級(jí)<2級(jí);④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出血性疾病;②既往存在頭頸部放療史;③靜脈注射雙膦酸鹽藥物者;④每天吸煙量>10支或酗酒、吸毒者;⑤合并精神病、癡呆或其他無(wú)法正常交流溝通的障礙性疾病者;⑥合并牙種植手術(shù)禁忌證者;⑦合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者。

1.3 方法：兩組患者均由同一醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，均于手術(shù)前1h給予阿莫西林膠囊（廣州白云山制藥股份有限公司廣州白云山制藥總廠，規(guī)格：0.25g×20s，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44021518）0.25g。利用分角線投照技術(shù)拍攝牙齒36和46區(qū)域根尖片，確定植入點(diǎn)和植入方向。充分局麻后在植入點(diǎn)用手術(shù)刀作3～5mm切口，直達(dá)骨面，采用直徑為4.0mm的組織環(huán)切刀在牙齦上打孔，測(cè)量牙齦高度后使用牙齦高度導(dǎo)向圓鉆（直徑2.0mm、長(zhǎng)度10mm）制備種植床。 最后使用2.6mm麻花鉆，對(duì)照組患者將常規(guī)尺寸牙植入物（PW Plus直徑3.75mm×長(zhǎng)度10mm，PWSE Co Ltd）植入，插入扭矩值范圍30～55N·cm。觀察組患者將微型牙植入物（直徑3.0mm×長(zhǎng)度10mm，PWSE Co Ltd，Nakornpathom，Thailand）植入（見(jiàn)圖1），插入扭矩值范圍30～55 N·cm。Equator附著物用于將假體附著到植入物上（見(jiàn)圖2）。Equator附著物特點(diǎn)是低矮鈦基臺(tái)，不銹鋼外殼和黃色固位帽，固位力為0.6kg。將假體連接到植入物上，并在植入后立即將其功能加載到對(duì)照組和觀察組中。使用粉紅色自固化丙烯酸樹(shù)脂（日本，東京，Tokuyama Dental Corp，Tokuyama Rebase Ⅱ）為義齒基托加襯，并在口腔內(nèi)將假體附著在固定帽上，檢查義齒對(duì)殘留牙槽的咬合和適應(yīng)性，并根據(jù)需要調(diào)整，所有患者隨訪12個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 種植體穩(wěn)定性：采用OSSTELL種植體穩(wěn)定性測(cè)量?jī)x（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）于手術(shù)后即刻以及手術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行共振頻率分析，測(cè)量種植體穩(wěn)定系數(shù)（Implantstability quotient，ISQ），并針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)曲線進(jìn)行校準(zhǔn)ISQ值為1～100，數(shù)值越高則越穩(wěn)定。

1.4.2 骨丟失情況：于手術(shù)后12個(gè)月根據(jù)平行技術(shù)用定制Rinn（Dentsply Rinn，Elgin，伊利諾伊州）后部區(qū)域膠片夾可復(fù)制投影以及便攜式X射線設(shè)備（NOMAD DentalX-ray Systems East Orem，Utah，所有曝光均復(fù)制了曝光參數(shù)）記錄根尖周射線照相，采用圖像分析軟件射線照片進(jìn)行掃描和讀取，由同一位醫(yī)師測(cè)量植入物平臺(tái)與植入物表面接觸骨骼的最頂部間的距離，以植入物放置時(shí)骨水平測(cè)量為基線，將每個(gè)植入物近中骨和遠(yuǎn)端骨高測(cè)量值取平均值。

1.4.3 牙種植體植入成功率：于手術(shù)12個(gè)月后參照《牙列缺損臨床路徑》[4]評(píng)估兩組患者牙種植體植入成功情況。種植成功標(biāo)準(zhǔn)：①種植體無(wú)移動(dòng);②無(wú)疼痛或壓痛;③無(wú)滲出;④射線照相骨丟失高度<2mm。同時(shí)滿(mǎn)足以上四項(xiàng)者為牙種植體種植成功。種植成功率=種植成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率：記錄隨訪12個(gè)月期間所有患者可摘局部義齒翹起、下沉、擺動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

1.4.5 患者滿(mǎn)意度：采用自制滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)估所有患者的滿(mǎn)意程度，評(píng)估內(nèi)容包括舒適度、固位力和咀嚼性能三個(gè)維度，結(jié)論分為滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意度=（滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x?±s表示，采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用非校正χ2檢驗(yàn)。P <0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 種植體穩(wěn)定性比較：觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后12個(gè)月ISQ均略低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 骨丟失情況比較：觀察組術(shù)后12個(gè)月骨丟失（0.51±0.17）m m ， 低于對(duì)照組的（0.96±0.31）mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.633，P<0.05）。

2.3 牙種植體植入成功率比較：術(shù)后12個(gè)月，觀察組牙種植體植入成功率97.83%，高于對(duì)照組的86.96%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較：術(shù)后12個(gè)月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.42%，低于對(duì)照組的21.74%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 患者滿(mǎn)意度比較：觀察組患者滿(mǎn)意度95.65%，高于對(duì)照組的80.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)，隨著公共口腔健康衛(wèi)生服務(wù)條件明顯改善，全口牙缺損發(fā)病率有所改善，但局部牙列缺損發(fā)病率逐年增加，患者對(duì)局部義齒的需求明顯上升[6]。目前臨床治療局部牙列缺損包括固定義齒以及可摘義齒兩種方式。較多患者因口腔解剖特征使固定義齒的制作較為復(fù)雜，且固定義齒價(jià)格較為昂貴。因此，臨床上多采用可摘義齒治療局部牙列缺損。KennedyⅠ類(lèi)牙列缺損是最常見(jiàn)局部牙列缺損類(lèi)型，指雙側(cè)缺隙位于余留牙的遠(yuǎn)中，即雙側(cè)遠(yuǎn)中游離缺失[7]。相關(guān)報(bào)道顯示[8]，采用可摘義齒治療KennedyⅠ類(lèi)牙列缺損的常見(jiàn)并發(fā)癥包括刺激、潰瘍、失去固位力、無(wú)牙嵴吸收以及義齒旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等。為克服此類(lèi)問(wèn)題，許多學(xué)者[9]建議采用牙種植體支撐可摘義齒。

即刻加載微型種植體是一種新型的絕對(duì)支抗裝置。研究指出[10]，即刻加載微型種植體在口腔某些解剖位置的放置過(guò)程中無(wú)需抬高手術(shù)瓣而創(chuàng)傷較小，同時(shí)當(dāng)即刻加載微型種植體放置在密質(zhì)骨中時(shí)，能即刻負(fù)荷從而保留可摘義齒，成功率高達(dá)90%以上。因此，目前可以確定的是即刻加載微型種植體具有手術(shù)創(chuàng)傷小、能立即加載、經(jīng)濟(jì)，可在萎縮性無(wú)牙頜中使用[11]。但目前關(guān)于即刻加載微型種植體成功率的報(bào)道較少。較多研究指出[12-14]，導(dǎo)致微型種植體松動(dòng)脫落的主要原因是微型種植體過(guò)度壓迫牙周膜，具有彈性的牙周膜明顯壓縮甚至出現(xiàn)部分纖維斷裂，發(fā)生炎癥反應(yīng)，在微型種植體與組織界面出現(xiàn)炎性滲出，導(dǎo)致微型種植體周?chē)琴|(zhì)吸收，形成纖維性包膜，微型種植體與骨組織分離。另外牙周膜的回彈修復(fù)趨勢(shì)會(huì)加劇微型種植體松動(dòng)，進(jìn)而發(fā)生脫落。有報(bào)道顯示[15]，微型種植體支抗的失敗率可高達(dá)20%。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月觀察組牙種植體植入成功率97.83%，高于對(duì)照組的86.96%，且高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本研究中盡量排除了其他因素對(duì)即刻加載微型種植體穩(wěn)定性的干擾，納入對(duì)象依從性較好有關(guān)。分析本文中植入失敗患者認(rèn)為可能的原因是植入物微動(dòng)。有研究認(rèn)為[16]，下頜遠(yuǎn)端可摘義齒的運(yùn)動(dòng)相對(duì)較大，因此，附著物可能隨之強(qiáng)制移動(dòng)而出現(xiàn)彎矩，植入物隨后發(fā)生微小移動(dòng)，干擾了骨整合過(guò)程，形成纖維組織而導(dǎo)致植入失敗。

相關(guān)研究顯示[17]，微型牙種植體在植入后松動(dòng)常發(fā)生在術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)，而90%以上脫落發(fā)生在植入后4個(gè)月內(nèi)?？芍纯碳虞d植入物植入成功與否關(guān)鍵在于初期穩(wěn)定性。共振頻率分析是臨床常用于測(cè)量種植體穩(wěn)定性的方法，共振頻率分析未直接激發(fā)種植體震動(dòng)，因此，對(duì)種植體骨界面影響較小，不會(huì)影響骨結(jié)合的形成[18]。一般來(lái)說(shuō)，較小植入物比較大植入物具有較小表面積和骨頭-植入物接觸面積，可能存在初期穩(wěn)定性不佳的問(wèn)題[19]。但本文結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組術(shù)后即刻、術(shù)后12個(gè)月ISQ比較均無(wú)明顯差異，可知即刻加載微型種植體穩(wěn)定性與常規(guī)種植體穩(wěn)定性相當(dāng)。影響植入物周?chē)鷳?yīng)力的一個(gè)重要因素是植入位置，部分學(xué)者在最佳種植體植入位置的選擇上，就第一磨牙區(qū)域和第二磨牙區(qū)域略有爭(zhēng)議[20]。本文選擇種植于第一磨牙區(qū)，結(jié)果顯示，對(duì)照組植入常規(guī)種植體后12個(gè)月較觀察組具有更大影像學(xué)骨丟失，提示微型植入物較常規(guī)種植體對(duì)牙周骨質(zhì)破壞較輕。本文統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況顯示，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組?？芍纯碳虞d微型種植體對(duì)于種植體支持的下頜KennedyⅠ類(lèi)可摘局部義齒的修復(fù)效果較好，不易出現(xiàn)下沉、擺動(dòng)、翹起等并發(fā)癥，整體來(lái)說(shuō)觀察組患者滿(mǎn)意度更高。

綜上所述，采用即刻加載微型種植體保留KennedyⅠ類(lèi)下頜可摘局部義齒效果良好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可顯著提高患者滿(mǎn)意程度，值得臨床推廣使用。