郝英利

[關鍵詞]痤瘡;中醫(yī);源流;病名;病因病機;治療;預防調護

痤瘡（Acne）是一種好發(fā)于青春期并主要累及面部的毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病[1]。皮疹初起多為粉刺、丘疹和膿皰，嚴重時伴有結節(jié)、囊腫、瘢痕及色素沉著，易反復發(fā)作[2]。流行病學研究顯示，痤瘡患病率為88%～94%[3]，且青春期后痤瘡患病率呈逐年上升趨勢。從中醫(yī)角度出發(fā)，痤瘡的病名記述、病因病機及預防調護的認知，已有深遠歷史，且中醫(yī)治療痤瘡已經成為臨床上一大特色。研習古籍，結合當代醫(yī)家論述，從以下四個方面整理傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學對痤瘡的認識，以茲為臨床創(chuàng)新提供理論依據。

1 痤瘡之“名”、“義”淵源

1.1 戰(zhàn)國至秦漢，病名之始，痤之源流：“痤瘡”一詞由來非現(xiàn)代醫(yī)學所創(chuàng)，在中醫(yī)學古籍中早有記載。早期《說文解字》[4]：“疕，頭瘍也，從疒匕聲”中“疕”字代指瘡瘍和頭瘡，而“瘍”在《周禮·天官》中被記述為皮膚表面之腫物，將“痤瘡”歸屬于“疕”的范疇。首次記載“痤”于書內的是《素問·生氣通天論》[5]，載 “汗出見濕，乃生痤痱”、“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”開辟了后世論述痤瘡和粉刺的先河。

1.2 晉隋時期，據之病位，以形定名：晉隋時期多因本病好發(fā)于頭面，依據病位命名為“面皰”“面皰”“嗣面"等，如晉代《肘后方》[6]載“年少氣充，面生皰瘡”。隋代逐漸開始描述其皮損形態(tài)，《諸病源候論》[7]中：“面瘡者，謂面上有風熱氣生瘡，頭如米大，亦如谷大，白色者是”。

1.3 唐宋時期，直接命名，謂之粉刺：沿前代皮損形態(tài)的記述，唐·王冰在《黃帝內經·素問》注釋：“隳，刺長于皮中，形如米，或如針。俗曰粉刺”，將本病直接命名為“粉刺”。宋代《圣濟總錄》中：“論曰面瘡者，是粉刺也”亦有相關直接命名的記載。

1.4 明清時期，命名繁多，普于粉刺：明《外科啟玄》、清《洞天奧旨·粉花瘡》中均記載，若窠?生在人面，而作癢，都可命名“粉花瘡”，并強調“粉花瘡”好發(fā)于婦女。顧世澄《瘍醫(yī)大全》載：“粉刺即粉疵……”，后續(xù)又提出“酒刺俗名谷嘴瘡”的說法?！夺t(yī)宗金鑒外科心法要訣》[8]等書籍又將肺風與粉刺結合命痤瘡為“肺風粉刺”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》中將其稱之為“風刺”……雖“粉花瘡”“粉疵”“酒刺”“谷嘴瘡”“肺風粉刺”等這類命名繁多，但概念相似，當代醫(yī)家仍延續(xù)前人記載，普遍以“粉刺”命名。

1.5 近現(xiàn)代，深于病機，以因命名：隨研究進展逐深，近現(xiàn)代中醫(yī)皮膚病學和相關學科以及臨床工作中均采納“粉刺”、“肺風粉刺”之病名。并傳承晉代葛洪“年少氣充，面生皰瘡”之觀點，加之當代生存環(huán)境的改變及諸多致病因素的產生，將發(fā)于青春期人群的頭面、胸背部皮疹，又名為“青春痘”、“青春疙瘩”。

綜上，中醫(yī)自古本有痤瘡之“名”，再論其“義”，早于《內經》“寒薄為皶，郁乃痤”中已有痤瘡與粉刺有別之說?；谇罢?，《類經》中“形勞汗出……液凝為皶，即粉刺也。若郁而稍大，乃成小癤，是名曰痤。”已有明確記述。歸納古籍可見，“粉刺”“酒刺”“粉花瘡”等病名之義多指近代痤瘡中較輕的皮損形態(tài)，如黑頭、白頭粉刺等，而古籍之“痤”類等同于近代痤瘡中結節(jié)、囊腫等較為嚴重的皮損形態(tài)。現(xiàn)代醫(yī)學已將粉刺作為痤瘡的階段性表現(xiàn)，而“痤”已成為粉刺癥狀的后續(xù)發(fā)展。

2 痤瘡之病因病機

辨析其病因病機，意義在于傳承中醫(yī)辨證體系。自《內經》起，對痤瘡病因的認識呈現(xiàn)出一個由淺入深、逐漸發(fā)展的過程。近現(xiàn)代醫(yī)家更是揚前輩之效驗，棄墨守成規(guī)之定律，輔以長期臨床經驗，據患者不同病情施以辨證，由此出現(xiàn)一人多證、證病結合的綜合診治思路，展現(xiàn)了中醫(yī)的繼承與發(fā)展。

2.1 外感侵襲，肺經郁熱：“汗出見濕，乃生痤痱”，“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”，此為古代醫(yī)家對痤瘡發(fā)病的最初認識，兩句均出自我國現(xiàn)存最早、影響最深的醫(yī)學典籍《黃帝內經》，都記述了汗出致使毛孔舒張，濕邪入侵或感受風寒，毛竅壅閉而發(fā)，輕為粉刺，重者郁而化熱生痤的思想。認為其發(fā)病賴于“濕”、“寒”之交雜，郁于肌表，成為中醫(yī)學對痤瘡病因認識的理論源頭。

除寒濕致病外，外感陽邪亦會發(fā)病，如《萬病回春》“肺風粉刺，上焦火熱也”、《石室秘錄》“粉刺之癥，乃肺熱而風吹之”中的“風”“火”都為陽邪，侵襲肌表發(fā)于本病。又因肺為嬌臟，不耐寒熱，外感侵襲，肺臟首當其沖，久則化熱生痤，故已成為痤瘡發(fā)病的基本病因。在明清多將本病以“肺”論治，在《外科啟玄》、《外科正宗》等多部古書中都談及由“肺受風熱”郁滯不散而化為粉刺的說法，當代醫(yī)家少有與之相佐之處，當代醫(yī)家在臨床上仍將“肺經風熱證”作為痤瘡基本證型，在此基礎上施以論治。

2.2 脾胃濕熱，上熏于肺：脾主運化，升清降濁。與胃相表里，五行與肺母子相稱，且脾喜燥惡濕，濕困脾則母病及子犯于肺，發(fā)于肌表而致病。古時魏晉戰(zhàn)亂頻繁，玄學興起，社會多尚縱樂飲酒之風，加之繼承西漢《養(yǎng)生方》“飲酒熱未解……輕者皶皰”的說法，隋代巢氏總結了“飲酒當風”、“飲酒以冷水洗面”致使風熱之氣上乘于頭面致病。然除風熱外因，酒亦為辛熱之品，多飲傷及脾胃，濕熱尤生發(fā)病。后清代醫(yī)家認識逐廣，在前人之上，補充“好飲者，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟”的理論?？梢娙麸嬍扯嘈晾焙裎都熬菩林罚咨鷿駸?，致病脾肺，乃生痤痱。

中醫(yī)是理論與經驗并重的學科，即便言傳身教，也未悉數傳承，加之臨床病情多變，每位醫(yī)家的臨證經驗都各具特色。趙炳南[9]作為現(xiàn)代中醫(yī)皮外學科的奠基人，認為肺胃濕熱之上，外感毒邪而發(fā)，在肯定前輩思想的基礎上，提出了新的看法。其弟子陳彤云[10]勤求古訓，博采眾方，主張本病與飲食不節(jié)有關，并從濕熱毒瘀入手論治。2.3 肝郁化火，痰瘀互結：肝主疏泄，性喜條達。若肝氣不舒，侮脾生濕，日久肝郁化火，濕熱交雜上犯頭面;或肝郁氣滯，致使血瘀，肝火過旺，煉液生痰，久則痰瘀相結。均可誘發(fā)本病。宋《圣濟總錄》中載：“目眜眥瘍瘡痤癰，病本于肝”;清《外科大成》云：“燥淫所勝，民病瘡瘍痤癰，病本于肝是也?！笨梢姽糯t(yī)家逐漸重視以肝論治痤瘡。

當代生存環(huán)境的變更，動則急躁、靜則憂郁的情緒因素，壓力的施加與日趨重視容貌的心理，現(xiàn)代醫(yī)家治療時多在清肺胃之熱的基礎上，輔以疏肝、調肝之法。如王行寬教授“從肝肺脾多臟調變”論治痤瘡;金香淑、崔鴻崢等諸位醫(yī)家都認為肝郁化火致青年痤瘡，談及與當代因素密切相關。

2.4 肝腎虧虛，致病沖任：清代有“八脈隸乎肝腎”之說，重視沖任與臟腑之間的關系，不可單獨而論，為以肝腎致病沖任論治痤瘡提供了理論基礎。腎陰不足，虛火燔灼沖任;腎陽虛衰，寒于沖任;肝陰虧虛，沖任失養(yǎng)。加以肝腎同源，肝陰虧虛乃腎陰不足，致使沖任之本不足而失調，致病痤瘡，尤以女性經期前后皮疹加重多見。

近代禤國維[11]認為具有時代表現(xiàn)的因素（睡眠、飲食、壓力、生活節(jié)奏等）所致病的痤瘡多由腎陰不足、相火過妄所致;陸德銘認為病因以陰虛火旺為本，重在養(yǎng)陰清熱;韓冰[12]依據朱丹溪的“相火學說”，從肝腎不足、沖任失調致相火妄動論治痤瘡等。

2.5 其他：痤瘡的發(fā)病與心有關，《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”;亦有“蟲”作祟，《石室秘錄》云：“粉刺……然皆氣血不和，故蟲得而生焉”;體虛受邪乃為常因，以《內經》：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”為理論基礎，宋《圣濟總錄》提出“粉刺……因虛而作”的理論;痤瘡與年齡相關，氣血盛者好發(fā)，《肘后方》云：“年少氣充，面生皰瘡”;外在致病因素“胡粉”為多，隋代巢元方認為“因敷胡粉……粉氣入腠理化生之也”，近代朱仁康[13]強調涂擦劣質化妝品會加重女性痤瘡;王琦[14]從體質論治痤瘡，調理“濕熱體質”治其本。

3 痤瘡之治療方法

3.1 內治法：早于晉代《肘后方》首次記載痤瘡方劑，如去面上粉刺方、面生皰瘡方等。《內經》“有諸于內必形諸于外”意指發(fā)于外在的皮疹皆由內在臟腑功能失調而發(fā)，為后代醫(yī)家從內論治痤瘡提供思想依據。翻閱古籍可見，唐宋之前多以外治為主，內服方劑較為單一且內容零散，含苞待放，正處于萌芽階段，明清以后內治法才逐漸豐富。

3.1.1 損其有余，除肺經風熱：自明清以來，內外治法緊密結合，眾多醫(yī)家普以肺經有熱作為主要致病因素，皮疹多為粉刺，伴有癢痛，熱重于濕，治則以疏風清熱為主，如明《壽世保元》的清肺飲、《外科正宗》[15]的枇杷葉丸和黃芩清肺飲，以及《醫(yī)宗金鑒》所載的枇杷清肺飲，運用枇杷葉藥性入肺、胃二經，并具清泄肺熱的作用，將其作為君藥加以辨證，對現(xiàn)代治療痤瘡的影響頗大，現(xiàn)代研究藥理作用顯示枇杷葉具抗氧化、消炎之功，致使臨床上更加重用枇杷葉與其他藥物配伍，故現(xiàn)代醫(yī)學一直將枇杷清肺飲作為粉刺輕癥的代表方劑，已被錄入《中醫(yī)外科學》教材中。近代趙炳南教授運用枇杷清肺飲，加苦參、野菊花等藥物，在清肺胃蘊熱之上佐以解毒;朱仁康、張志禮等近代名老中醫(yī)也多在此方上進行隨證加減;徐宜厚[16]清瀉肺胃常應用枇杷清肺飲合白虎湯。

3.1.2 護其脾胃，清中焦?jié)駸幔夯继幤つw多油膩，多見膿皰、且皮疹紅腫疼痛明顯，常伴口臭、便秘及溲黃等表現(xiàn)，濕熱并重，多以清熱除濕解毒為主。常用《傷寒雜病論》茵陳蒿湯加減，因三味藥為苦寒之品，利用苦能泄?jié)?、寒能泄熱的特點，清中焦?jié)駸?。當代研究推測茵陳蒿湯可能具有抑制尋常痤瘡的炎癥發(fā)展，降低體液免疫應答的作用。又有藥理研究車前草、生薏苡具有抗炎、解熱作用，喻文球[17]在茵陳蒿湯之上加此二味以助清熱之功;此外，《醫(yī)宗金鑒》除濕胃苓湯具有健脾燥濕之力，也常應用于此。

3.1.3 降其肝火，化痰兼散瘀：皮疹多見結節(jié)、囊腫，甚者出現(xiàn)瘢痕色素沉著等損害。若伴口苦易怒等肝郁表現(xiàn)，或婦女經血不調伴經期前后加重者，多疏肝解郁為主，常用《太平惠民和劑局方》逍遙散加減，后《內科摘要》在逍遙散中加丹皮、梔子組成加味逍遙散（又稱丹梔逍遙散）[18]，增加清肝熱、和營血之力，如徐宜厚常用丹梔逍遙散加減以疏肝清熱，療效顯著;若皮損嚴重且病程長、久治難愈者，多化痰散瘀為主，如朱仁康應用化瘀散結丸加減、陳彤云應用內消瘰疬丸、張志禮[19]方用海藻玉壺湯加減等已達到化瘀消痰，軟堅散結的功效。

3.1.4 補其不足，滋肝腎之陰：明代對虛證痤瘡，多以補虛，如《萬病回春》中六味地黃丸為滋腎補陰的名方，現(xiàn)仍應用于臨床治療腎陰虧虛之痤瘡;近代禤國維提出痤瘡應從腎來論治，平調陰陽，予以知柏地黃丸合二至丸加減消痤湯進行滋腎清熱;陸德銘常應用生地、麥冬等滋陰藥以養(yǎng)陰清熱為治本之法，配合祛邪治標臨證治之;韓冰以滋補肝腎、清熱涼血為治則，以知柏地黃丸作為基礎方辨證論治，應手輒效。肝腎陰虛，日久沖任失調，張志禮運用金菊香方加減、徐宜厚運用益母勝金丹合二仙湯調理沖任等。

3.1.5 其他治法：現(xiàn)代內治多分型而論，多元化的認識發(fā)病機理，以致分型種類眾多，方藥應用上，或主方加減，或古方新用，或臨床經驗方、自擬方等。除上焦?jié)駸?，亦有心火而論，馬紹堯言心火亢盛亦會生熱，方用瀉心湯加減以瀉火解毒;王琦引用清代《溫病條辨》中“三仁湯”，自擬“濕熱調體方”從體質論治以達清熱利濕之功;許連霈注重從三焦而論，清火毒為主;余方根據臟象學基礎，認為面部各個區(qū)域均與五臟相對應，可輔助皮損特點辨證施治等。

3.2 外治法：早于戰(zhàn)國，《五十二病方》在美容護理章節(jié)里已有關于“痤”的治療，但以外治為主，記載用含蛋白、纖維等成分的大豆煮液洗患處，達到抗氧化作用來預防本病，可見中醫(yī)外用藥治療痤瘡早于內服。后《內經》：“其高者，因而越之;其下者，引而竭之”指出了隨其病位驅邪的思想，為外治法提供了思想基礎。

3.2.1 粉膏熏洗，直達于病所：我國現(xiàn)存最早外科專著《劉涓子鬼遺方》[20]有記載外用木蘭膏方治療粉刺的討論。隨后，晉代《肘后方》白蘞散和連牡散、唐代《古今錄驗方》木蘭皮散和蘇合煎、宋代《圣濟總錄》赤膏方和丹砂散、《太平圣惠方》牽牛膏、明代《普濟方》使君子膏和黃連膏、清代《醫(yī)宗金鑒》顛倒散等諸多外用藥的記載，仍被現(xiàn)代所沿用。尤其唐孫思邈《備急千金要方》中記載白膏等對現(xiàn)代影響頗大，三十年后為補充前書不足，又成書于《千金翼方》，從之前單純治療痤瘡，到后書研討?zhàn)畀忨：鄣闹委?，豐富了治痤經驗，并指導后人且據此留下了“滅瘢痕方”，從美容角度講，又促使了中醫(yī)美容醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展。近現(xiàn)代醫(yī)家，如趙炳南老先生將顛倒散外涂患處治痤的療法發(fā)揚光大;朱仁康提倡將大黃蟄蟲丸配以涼茶水調制糊狀敷于患處等等，可見近現(xiàn)代粉劑、膏劑已成為外治主流，被眾多醫(yī)者受用。另有《外科啟玄》“凡治瘡腫......宜藥煎湯洗浴熏蒸，不過取其開通腠理，血脈調和?！敝赋鲋兴幯捶ㄖ委燄畀彽挠涊d。

3.2.2 刺絡行針，通經且活絡：戰(zhàn)國《靈樞·經別》載“十二經脈，人之所以生，病之所以起”，當疾病產生時，經絡在體表有所反應，針刺通過刺激相關部位，可使經絡通暢，氣血調達，可見從經絡論治痤瘡也是中醫(yī)療法的一大特色。刺絡放血療法依據《素問·針解》“宛陳則除之者，出惡血也”在針刺基礎上達到推陳出新的作用;耳穴貼壓循經施穴，輔助刺絡放血大大提高治愈率;火針、刺絡拔罐、刮痧等多種療法都運用經絡走行，刺激人體穴位起到活血祛瘀、泄熱排濁的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針灸不僅治療痤瘡顯效，在改善皮損癥狀、降低復發(fā)率方面同時具有明顯優(yōu)勢，疏通經絡以達調理氣血之功，輔助治痤，成為外治法中的一大特色。

3.2.3 其他劑型，沿襲與創(chuàng)新：前人之上，近現(xiàn)代醫(yī)家抓住外治法毒副作用小、簡便易行、價格低廉的特點，注重對不同類型痤瘡進行分類施治，研制不同劑型，在中醫(yī)療法中成為臨床一大特色。中藥面膜是近年來較為創(chuàng)新的外治方法，不僅提供治痤療效，又具有美容養(yǎng)顏作用，禤國維運用中藥加日常食材做成面膜以發(fā)揮清熱解毒散結之功，被廣大患者受用。又有研究顯示，中藥面膜貼敷法干預痤瘡的循證技術操作的臨床適用性等方面均具有較高一致率，可進一步試用于國內各級醫(yī)院并推廣[21];倒模是在面膜基礎上加石膏在其上，達到清熱瀉火、消腫止痛作用。中藥凝膠制劑是在傳統(tǒng)軟膏基礎上發(fā)展而來，具有清爽、易清洗的特點，有更高前景;酊劑是利用酒精透皮作用，使中藥藥性發(fā)揮到極致作用于皮膚的一種方法;此外，另有穴位埋線、中藥負離子噴霧法等眾多特效療法，針對不同時期皮疹，在前人之上使痤瘡診治更具針對性。眾多劑型，最終目的都是為了促進異物排出，氣血運行通暢，達到治愈痤瘡的效果。

綜上，古今中外各有當代治療特點?！夺t(yī)宗金鑒》載：“內服枇杷清肺飲，外敷顛倒散”、《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳?！庇謴娬{了內外結合的重要性。于內，應深入研究古人醫(yī)案，在此之上加以創(chuàng)新，著重因人辨證以解病之源頭;于外，應將傳統(tǒng)醫(yī)學經驗與現(xiàn)代醫(yī)學技術相結合，深入追溯藥理作用，運用外用藥物安全、高效、零刺激的特點直達患處，緩解癥狀。在前人的理論上靈活變通，在現(xiàn)代的科技上大膽創(chuàng)新。

4 痤瘡之預防與調護

4.1 傳統(tǒng)醫(yī)學初探：古代醫(yī)家在皮膚清潔上，《普濟方》肥皂丸、《楊氏家藏方》洗面方等類似當代潔面產品功效;飲食上建議多素少葷，調和五味，依《素問·生氣通天論》“膏粱之變，足生疔瘡”之論;又因“勞汗當風、寒薄為皶”“謂面上有風熱之氣生”，囑患病者應避風寒暑熱、防日暴曬;起居上，《素問·上古天真論》“起居有常，飲食有節(jié)，不忘勞作，能度百年”，意指注重合理起居，充足睡眠，干預痤瘡發(fā)生;情志上，《素問·湯液醪醴論》“精神不進，意志不治，故病不可愈”，指出疾病重在精神調護，調暢情志，使痤隨郁而解。

4.2 現(xiàn)代醫(yī)學承襲：近現(xiàn)代治痤瘡的特點，除內調外用，愈來愈重視痤瘡的預防與調護。生活習性、飲食偏嗜及精神壓力等諸多因素的改變，使痤瘡發(fā)病率逐年增加。生活習慣上，更加強調“子午覺”的重要性，應堅持午睡、23點前入睡的生活規(guī)律，并指出吸煙飲酒已成為高危因素;情志上，現(xiàn)代研究顯示精神緊張會引發(fā)內分泌失調增加發(fā)病幾率;飲食上，除禁忌高糖、辛辣、油膩等品，也應避免其他可疑因素（咖啡、奶茶、海鮮等）的攝入;面部護理上，隨化妝產品的多樣化，以及產品使用不當、清潔不佳等都會誘發(fā)加重痤瘡，形成“化妝品性痤瘡”。

5 小結

從以上四個方面的闡述，可見傳統(tǒng)醫(yī)學的開創(chuàng)挖掘，現(xiàn)代醫(yī)學的引經據典，日趨完善。論病名，雖古今命名繁多，但臨床證候特征均為一致;論病因病機，因醫(yī)家眾多思路各異，臨床證型尚不規(guī)范，雖名略不同，實際大都相近，現(xiàn)已將“肺經風熱”、“腸胃濕熱“和“痰濕瘀滯“此三個基本證型編制于《中醫(yī)外科學》[22]教材中;論治療方法，內治法辨證施治，為求其本;外治法直達病所，形式多樣。當代更加注重內外相結合的治療措施;論預防調護，日趨被重視，注重飲食、情志、生活習慣及面部護理等方面的調護，可干預痤瘡發(fā)生，大大提高治愈率。本文結合古今醫(yī)籍，初步探析各醫(yī)家對痤瘡不同的學術見解，歸納臨床思維與寶貴經驗，在體現(xiàn)傳承與發(fā)展的同時，希望對痤瘡的臨床治療有所幫助。