董廣通 張解玉 侯煒

摘要：放射性肺損傷是胸部放療常見并發(fā)癥之一，早期主要表現(xiàn)為放射性肺炎，后期出現(xiàn)不可逆的放射性肺纖維化，嚴重降低患者生活質量，甚至引發(fā)呼吸衰竭而危及患者生命。同時，放射性肺損傷極大限制了放射劑量，影響療效，或使治療被迫中斷。中醫(yī)藥治療放射性肺纖維化效果確切，可提高患者有效生存期，不良反應小。本文從放射性肺纖維化的病名歸屬、病因病機及臨床治療研究方面做一綜述，為該病臨床治療提供參考。

關鍵詞：放射性肺纖維化;中醫(yī)藥;病名;病因;病機;臨床;綜述

中圖分類號：R259.948;R259.63? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2019）04-0141-04

放射性肺損傷（radiation-induced lung injury，RILI）為胸部腫瘤患者接受放射治療過程中所出現(xiàn)的不可避免的一種不良反應，放射后6～24個月即可發(fā)生不同程度的放射性肺纖維化病變（radiation pulmonary fibrosis，RPF）[1]，其發(fā)生率為1%～43%[2]。目前，對于RPF臨床采用糖皮質激素尚不能很好控制病情的發(fā)生和進展，采用抗菌治療亦無明顯改善[3]，且在激素藥物應用的過程中經常發(fā)生菌群失調、二次感染、免疫抑制等不良反應。中醫(yī)藥防治RPF效果確切、安全性好，具有獨特優(yōu)勢。茲從RPF的病名歸屬、病因病機及臨床治療研究方面綜述中醫(yī)藥防治RPF研究進展，為該病臨床治療提供參考。

1? 病名歸屬

“放射性肺纖維化”為西醫(yī)病名，在中醫(yī)學著作中并此病名記載。就其咳嗽、咯血、喘息氣機、胸膈脹滿等臨床表現(xiàn)及證候特點，可將其歸屬于“咳嗽”“肺痿”“肺脹”等肺系疾病范疇。

1.1? 咳嗽

RPF患者臨床以刺激性干咳常見，如繼發(fā)炎癥感染可見黃色黏痰、質稠厚，甚至膠黏難咳?？人宰鳛槎喾N肺系證候的主要癥狀伴隨RPF病程始終。此外，放射線屬于外感熱邪，而射線侵襲肺臟后遷延不愈，反復發(fā)作則會轉化為“內傷咳嗽”，符合咳嗽的發(fā)病機理，因此，可將其歸屬于“咳嗽”范疇，病性為虛實夾雜。

1.2? 喘證

進行性呼吸困難加重時RPF癥狀明顯，甚者出現(xiàn)張口抬肩、鼻翼煽動等表現(xiàn)，與喘證的典型癥狀相符。后世醫(yī)家也提出了“咳喘”病名，曹振華等[4]認為此病屬喘咳，多因肺之絡脈成積而來。但也有學者不認同此觀點，肖小花等[5]認為肺纖維化病變病機復雜，僅依據部分癥狀將其歸于“喘證”范疇欠妥。故將RPF歸屬于“喘證”有待進一步討論。

1.3? 肺脹

RPF出現(xiàn)于RILI的晚期病變，病程遷延，久治不愈，后期也可出現(xiàn)胸部憋悶、喘咳上氣等癥狀。中醫(yī)認為，多種疾病病久不愈，肺臟受累可出現(xiàn)纖維化病變，可從痰瘀論治。也有學者認為肺脹應與慢性阻塞性肺疾病相聯(lián)系，與纖維化病變無關[6]。

1.4? 肺痿

《張氏醫(yī)通·諸氣門下》一書中對肺痿描述為：“肺痿其積漸，已非一日……肺中小管日窒，咳聲以漸不揚，胸中脂膜日干，咳痰艱于上出，行動數(shù)武，氣即喘鳴，沖擊連聲，痰始一應?！逼鋵Ψ勿舻拿枋雠c晚期RPF咳痰、勞力性氣促的臨床表現(xiàn)和病理形態(tài)極為相似，同樣，亦有學者結合國內文獻與臨床觀察得出肺痿與RILI病名最相吻合[6]。不少醫(yī)家也認為肺痿與RPF有很大的相關性[7-8]。基于歷代醫(yī)家及文獻報道對肺痿的臨床表現(xiàn)、病因病機和治則治法的論述，將RPF歸屬于《金匱要略》中“肺痿”一說應是合理的。

1.5? 肺痹

根據古代醫(yī)學著作對“肺痹”的描述，現(xiàn)代有學者認為“肺痹”以肺氣失常為主要病機。張昭等[9]認為風寒濕等外邪乘機體虛弱之機而侵入，久則肺絡郁滯，日久不愈而成肺痹。現(xiàn)代研究也證實纖維化病變毛細血管擴張，纖維細胞增生，使肺實質增生，支氣管擴張，與中醫(yī)肺痹肺絡郁滯，氣機不利，進而影響肺之宣降的病機不謀而合[10]。劉笑靜等[11]指出RPF等間質性肺系疾病與中醫(yī)“肺痹”相符。

綜上所述，根據歷代醫(yī)家的相關論述結合RPF的病因、癥狀、病機特點等，中醫(yī)咳嗽、喘證、肺痿、肺痹等病名與RPF有或多或少的相關性，根據不同的角度闡述可歸屬于不同的病名。

2? 病因病機

RPF病因雖以射線損傷肺臟為主，但病情多變，病機復雜多樣，虛實夾雜，不同醫(yī)家對于RPF不同階段或不同角度的病機闡述也不盡一致。

2.1? 本虛標實

胸部惡性腫瘤的發(fā)生耗傷人體正氣，難以抵抗外邪，中醫(yī)認為射線是熱毒之邪，可損傷人體正氣和陰血，在腫瘤患者氣陰兩虛的基礎上放射日久更加耗氣傷陰，熱毒蘊而不去，蒸液為痰，久病入絡，氣滯血瘀，損傷肺絡，故RPF的形成以氣陰兩虛為本，痰熱瘀血為標，加之癌毒附著，更加纏綿難愈。徐巍[12]認為，對于RILI的認識應當明因求本，本虛標實、虛實錯雜，氣陰兩傷和瘀毒互結是該病的主要病機特點，治療上動態(tài)分析，權衡主次。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院孫桂芝教授則認為RPF以肺燥津傷，肺陰虧虛為主要病機[13]。

2.2? 絡脈損傷

中醫(yī)學對絡脈病有較為系統(tǒng)的論述。絡脈病為廣泛存在于多種慢性疾病的病理狀態(tài)，葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”，肺絡病變則是將絡脈理論具體化。射線入侵，不僅直接損傷肺臟，也會損傷肌表，表里絡脈俱病，為RILI難以治愈的原因之一。針對于射線損傷肺絡的觀點，孔慶志團隊認為RPF急性期熱邪傷絡，中期痰飲阻絡，慢性期痰瘀互結[14]。亦有學者從絡脈失養(yǎng)的角度提出“開玄充絡”治法用以防治RILI[15]。絡脈理論對于RPF后期的研究具有重要的指導意義。研究表明，在絡脈病視角指導下研制的臨床藥物可較好地抑制肺組織炎性介質的表達，改善組織缺氧，防止微血栓的形成，從而為RPF臨床治療提供了依據[16-17]。

2.3? 伏毒郁閉

中醫(yī)“伏毒”學說由伏氣溫病中的“溫熱伏邪”概念發(fā)展而來[18]，強調邪伏候發(fā)和遇感引觸的雙重特性，與RPF的發(fā)病特點相類似。國醫(yī)大師周仲瑛認為RPF的主要病機是熱毒（射線）直中肺絡，伏于體內，隨著放射劑量的累積逐漸耗傷人體氣陰，導致氣血陰陽紊亂，因飲食、外感或情志等誘因與痰、瘀、濕、熱等病理因素蓄積而發(fā)病[19]。有學者提出了清透、轉透、宣透、養(yǎng)透等透法可能會起到扭轉病機、縮短病程、提高療效等關鍵作用[20]。陸鵬等[21]認為射線傷肺一方面耗傷津液，無力推動血行，脈絡瘀阻;另一方面直接傷及肺絡，影響肺之宣降，不能透邪外出，以致虛實夾雜，遷延不愈。

綜上，素體虧虛，復感熱邪可導致RPF的發(fā)生，其病機以正虛為本，痰瘀互結，虛實夾雜，肺絡受阻，難以驅邪外出，遷延難愈。

3? 臨床治療

3.1? 分期治療

RPF病程較長又復雜多變，臨床治療根據不同時期病變特征施治，根據伴隨癥狀隨證加減，屢獲良效。

3.1.1? 早、中、晚期

將RPF分為早、中、晚期或早期、晚期階段治療為目前主流觀點。根據病理損傷的變化分期施治能更好地與西醫(yī)的臨床病理評價相結合，但因各醫(yī)家認識角度不同，具體治法有所差異。徐巍[12]認為RPF的臨床治療過程按疾病動態(tài)分期，權衡主次，早期預防為主，中期對癥治療，晚期維持治療，用藥以平、淡、甘、潤為主。有學者分別從病機、病程、病理變化角度探討了中醫(yī)藥分期治療在RILI中的應用[22]。RPF的分期論治根據不同階段某一基本病機為中心施治，同時根據病情變化隨證加減，極大體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。

3.1.2? 衛(wèi)氣營血辨證

董廣通等[23]從溫病發(fā)病演變的角度將RPF的發(fā)病進展歸屬于衛(wèi)、氣、營、血4個階段，認為不僅放射線具有溫病致邪特點，RILI的病程變化與衛(wèi)、氣、營、血的傳變階段也相似。治療上邪在衛(wèi)表，辛涼透邪，潤肺生津;氣分中邪，清氣逐郁，泄熱保津;邪熱入營，清營解毒，養(yǎng)陰生津;邪入血分，涼血通絡，增液存陰。邵雅聰?shù)萚24]構建衛(wèi)氣營血分期與臟腑定位相結合的辨證論治方案，為臨床辨證論治RILI提供思路。

3.2? 辨證分型治療

3.2.1? 熱邪初犯，肺熱壅盛

中醫(yī)認為肺為嬌臟，其質輕清，不耐寒熱，不容芥纖，放射線傷人，肺臟最易受邪。此時應趁正氣尚未嚴重耗傷，機體耐受攻伐，以清熱宣肺為要。陳思勤等[25]以五味消毒飲用于早期接受放射治療的非小細胞肺癌患者，對比發(fā)現(xiàn)可明顯減輕急性放射性肺損害的程度，改善患者的身體機能狀態(tài)。以清熱解毒化痰為主的痰熱清注射液，在臨床中也多次證明減少腫瘤患者RILI及纖維化病變的發(fā)生率，對生化指標亦有明顯的改善作用[8，26]。

3.2.2? 陰虛內熱，虛實夾雜

火熱傷津耗氣，熱邪不解則持續(xù)消灼人體氣陰，日久則津虧血虛，虛實夾雜。

任晉進等[27]在對RPF正虛為本、邪毒為標的基本認識上依據《醫(yī)宗金鑒》保肺湯自擬保肺抑纖湯，在臨床觀察中獲得較好療效。對于RILI中晚期的治療，“不離乎肺，然不止于肺”，應以養(yǎng)陰清熱、潤肺生津為基礎，根據標本緩急主次把握清熱與滋陰的先后，從整體把握保證療效。

3.2.3? 久病入絡，氣滯血瘀

RPF以“陰虛為本、熱毒為標”為主要病機，而“瘀血未還”同樣為其重要病機，故活血化瘀是RPF的重要治法之一。吳瓊[28]、劉春秋等[29]臨床發(fā)現(xiàn)口服血府逐瘀湯等化血化瘀中藥對放療引起的肺纖維化有很好的預防作用，減輕放療不良反應的同時提高了患者生命質量。沈迪等[30]例舉多項臨床研究，從不同角度闡明了活血化瘀法治療RPF的作用機制和合理性。

3.2.4? 肺脾腎虧損，陰陽俱虛

疾病遷延不愈，臟腑虛損，氣血陰陽虛衰，則久虛不復成勞，脾腎為先后天之本，肺、脾、腎密切相關，故疾病后期多影響此三臟。該階段治療頗為棘手，攻邪太過則加重人體正氣消耗，過用補益則易導致閉門留寇。故治療中應重視肺、脾、腎等臟的協(xié)調作用，扶正祛邪分清先后主次，小心施治。陳宇鵬[31]以潤肺湯（桑白皮、百合、地骨皮、沙參、白芍、旋覆花、麻黃、苦杏仁）用于RILI患者的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)用藥組患者RPF發(fā)生率顯著降低。梅曉蕾[32]研究發(fā)現(xiàn)，潤肺湯用于肺癌患者放療時，能顯著降低放射性肺炎、RPF的發(fā)生率，提示養(yǎng)陰潤肺為主少佐疏理的潤肺湯療效較好。此階段的治療，雖有正虛為主的特征存在，而切不可過早、過多應用補益，須謹記“爐煙雖熄，灰中有火也”，邪不盡除則更傷正氣。

4? 小結

目前，RPF尚未形成統(tǒng)一的中醫(yī)病名及證型分類標準。各醫(yī)家認識不一，不同資料可比性不強，缺乏有力的依據，限制了中醫(yī)藥對RPF的臨床研究與防治。同時應當看到，中醫(yī)藥組方配伍靈活多變的特點及學者不斷地理論探討與實踐研究，使中醫(yī)藥在防治RPF中的優(yōu)勢越發(fā)明顯。今后的臨床研究應嚴格遵循循證醫(yī)學的要求，開展前瞻性、大樣本、多中心、隨機、對照、雙盲、平行的臨床研究，探求分期或分型治療之間有無聯(lián)系與區(qū)別，并借助實驗研究，進一步明確中醫(yī)藥防治RPF作用機理。

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（收稿日期：2018-05-21）

（修回日期：2018-06-10;編輯：向宇雁）