張博 肖芳玲 吳維子 鄒勃生

[關鍵詞]頜面部外傷;二期修復;手術時機;美容縫合

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，物質生活水平的大幅度提高，人們對美的追求越來越普及，但是整形美容專業(yè)人員的機構目前尚不能滿足急性頜面部意外傷害的民眾，尤其是基層醫(yī)院、縣城和鄉(xiāng)村。有些傷者由于未得到理想的整形美容外科技術縫合，遺留了容貌的毀損甚至是額外的新增瘢痕。自2018年3月起，筆者科室針對外院已行頜面部外傷簡單清創(chuàng)縫合不滿意患者采取了二次手術修復補救措施，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年3月-2019年9月就診于湖南省人民醫(yī)院整形激光&美容科的頜面部皮膚軟組織挫裂傷一期簡單清創(chuàng)縫合欠佳患者（均為本省患者）36例（共45處傷口）。就診原因包括：外形丑陋，縫線粗大，傷口畸形，傷口感染（壞疽），異物殘留等。其中眼瞼部5例，顴頰部14例，額部8例，顳部3例，頦部4例，口唇部2例。單一部位受傷32例，多部位受傷4例。一期簡單清創(chuàng)手術后2d患者6例、3d患者9例、5d患者7例、7d患者5例、10d患者3例、12d患者4例，14d患者2例。接診時傷口愈合情況：甲級愈合30處，乙級愈合12處，丙級愈合3處。傷口外觀畸形22例。所有患者均無嚴重的開放性骨折損傷。依據(jù)斯托尼布魯克瘢痕評估量表[1]（SBSES，評分細則）評估，見表1。

1.2 術前準備：術前給予所有患者嚴格體格檢查，檢查是否有面部肌肉、韌帶、腺體及面神經(jīng)損傷表現(xiàn)，做好相應的手術前溝通并制定修復計劃，必要時做好術前的相應?？瓶剖視\協(xié)助診治。盡可能建議患者住院治療，以利于觀察病程變化實施針對性治療。術后給予抗生素靜滴抗感染治療，給予改善皮瓣血運藥物治療以及高壓氧治療。所有患者做好術前、術中及術后圖片資料保存。大部分的單一傷口采用局部浸潤麻醉，小兒及復雜多處傷口者采用全身麻醉。并做好患者及其家屬的圍術期心理疏導工作。

1.3 手術方法

1.3.1 未拆線者先予以拆除縫線，撐開傷口并清除異物，仔細修剪切除變性壞死組織。反復使用生理鹽水、雙氧水及絡合碘清洗消毒傷口。已拆線者于末次縫合傷口及針孔邊緣標記切口線，沿切口線切開去除表面已愈合的瘢痕組織。根據(jù)術中所見實際情況執(zhí)行手術計劃或調(diào)整方案。如是否游離周圍皮下組織、輔加切口設計鄰近皮瓣及肌皮瓣等。

1.3.2 術中操作應嚴格遵循整形外科操作基本原則進行再修復。采用皮下組織分層減張縫合技術，根據(jù)傷口及周圍組織張力大小、皮下組織的粗細張力強度選擇相應的抗菌、高抗張力可吸收縫線，注意弧形傷口、不規(guī)則形等弧度縫合及銳角傷口精確對位縫合。如發(fā)現(xiàn)初次手術中未縫合的表情肌等軟組織則需進行仔細解剖結構修復處理。局部小范圍凹陷應當采用鄰近皮下組織瓣填充處理。表面皮膚的縫合不在原縫針孔處進行，以免二次損傷。

1.3.3 術后處理需保持傷口干燥清潔，必要時可使用含銀抗菌敷料覆蓋。原則上每2d換藥1次，挫傷較重或組織腫脹嚴重皮瓣血運欠佳的傷口需每日換藥觀察傷口變化情況。首次換藥主刀醫(yī)生應嚴格觀察傷口的情況，如發(fā)現(xiàn)感染跡象應及時處理并調(diào)整局部外敷或靜脈給藥的抗生素藥物。采用有效的體位、生活習慣及藥物促進腫脹消退。拆線后7d開始使用抗瘢痕產(chǎn)品或二期行激光抗瘢痕治療。

1.4 觀察指標和評價標準

1.4.1 觀察術前術后的外傷瘢痕評分，依據(jù)斯托尼布魯克瘢痕評估量表進行。

1.4.2 所有患者均隨訪6～12個月，發(fā)放并回收患者滿意度評價表。評價標準：滿意：功能恢復良好，外形滿意，無明顯瘢痕;較滿意：功能恢復較好，外形較滿意，瘢痕較輕;不滿意：功能恢復差，外形畸形，瘢痕明顯?；颊呖倽M意率以滿意+較滿意計。

1.5 統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用（x?±s）表示，行t 檢驗。計數(shù)資料采用百分比表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組所有患者，在頜面部外傷簡單清創(chuàng)縫合術后2周內(nèi)再次行美容修復手術的傷口均一期愈合。

2.1 患者術前術后的外傷瘢痕評分比較：45處傷口接診時SBSES得分為（1.38±0.83）分，二次手術后得分為（4.67±0.67）分，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)齊性檢驗提示方差齊，符合t檢驗。修復手術后的外傷瘢痕評分高于初次手術后，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 患者兩次手術的臨床療效滿意度比較：二次美容修復手術的滿意率明顯高于第一次簡單清創(chuàng)縫合，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1：患者，女，26歲，因左上瞼外傷清創(chuàng)縫合術后腫脹5d入院，診斷為：左上瞼清創(chuàng)縫合術后不良。完善相關術前檢查及眼科會診排除眼球及視神經(jīng)損傷，急診局麻下行左上瞼清創(chuàng)探查美容縫合修復術。術中可見縫合切口邊緣錯位畸形，眼輪匝肌斷裂、眶隔破裂、上瞼提肌斷裂，予以拆除粗大縫合絲線后仔細清創(chuàng)修剪去除壞死組織，修復提肌功能并逐層減張縫合對合傷口，術后予以頭孢硫脒2.0g靜滴，每天2次，共5d。術后前3d每天換藥一次，后改成隔天換藥，術后7d拆線處理，傷口愈合良好，外形好。術后半個月開始使用積雪苷軟膏抗瘢痕治療，隨訪12個月，術后效果患者非常滿意。見圖1。

2.3.2 病例2：患者，男，11歲，因右面部外傷清創(chuàng)縫合術后腫脹2d入院，診斷為：1.右面部清創(chuàng)縫合術后不良;2.右面部面神經(jīng)損傷？完善相關術前檢查，排除手術禁忌后，急診全麻下行右面部清創(chuàng)探查美容縫合修復術+面神經(jīng)探查術。術中可見縫合切口邊緣對合不整，右眼瞼腫脹明顯，右眉稍降低，右側顴骨部分外露，顴大肌部分斷裂。進一步仔細探查面神經(jīng)分支未見明顯損傷。關閉顴骨骨膜，修復顴大肌功能并逐層減張縫合皮下組織，表面外用醫(yī)用組織粘合劑封閉。術后予以頭孢硫脒2.0g靜滴，每天2次，共5d。術后12d粘合劑脫落，傷口甲級愈合，右面部外形良好，未見面容雙側不對稱。二次修復手術療效患者及其家屬非常滿意。見圖2。

3 討論

當今社會，越來越多的人更加注重形象儀態(tài)美，而人的面部是一個人形象的最佳表現(xiàn)。有研究表明一個人形象的好壞會對他的人際關系和工作環(huán)境產(chǎn)生重要影響[2-3]。因此，患者在面部受傷后均希望能盡快恢復以前的容貌，讓自己的生活和工作所受影響降到最低，為此，患者去整形醫(yī)院進行瘢痕或畸形修復治療。

傳統(tǒng)的簡單清創(chuàng)縫合，由于其非整形專業(yè)醫(yī)生，受基本知識和技能的局限，往往只將傷口作簡單的止血、封閉處理。由于受傷機制及受傷時環(huán)境復雜多樣，傷口內(nèi)異物均未盡可能的清除。壞死組織及傷口邊緣失活組織都不作處理。使用粗針粗線一層縫合關閉傷口，邊距、針距間隔大且不一，手術后遺留傷口對合不整齊，傷口區(qū)域凹陷畸形，針眼瘢痕特別明顯，甚至感染、潰爛。結合本組患者初次手術后SBSES瘢痕評分得分較低，提示術后近期恢復效果差，使患者萌生進一步美容處理的想法。自2002年以來，筆者科室對于此類患者的處理方法有立即進行二次手術或予以拆線后給予系統(tǒng)的抗瘢痕藥物及激光治療[4]。隨著這類患者的逐年增多，于2018年3月開始，筆者科室對此類患者均采取盡快實施二次美容修復手術補救。結合本組病例情況，從兩次手術前后外傷瘢痕SBSES評分和總滿意率的明顯差異不難看出，修復手術取得了令醫(yī)患均滿意的效果。修復手術不僅解除了傷口凹凸不平，創(chuàng)緣不齊，粗線顯眼難看的問題，而且后期傷口及針眼瘢痕輕微，表情肌及器官的功能都得到了盡可能的修復。

關于第二次手術補救的時限問題，美容同道們各抒己見。有建議1周內(nèi)行二次手術的，有認為3d內(nèi)修復效果較好[5-6]。本組均為第一次非整形外科技術清創(chuàng)2周內(nèi)的患者，全部予以實施第二次美容修復補救手術，力爭住院，在圍術期給予較強的廣譜抗生素抗感染治療，并對感染潰瘍組織作最積極的相應處理。所有病例傷口均一期愈合，其術后的SESBS評分明顯提高提示瘢痕外觀情況明顯好轉，這也為下一步的抗瘢痕治療奠定了良好的基礎。筆者認為對待頜面部外傷已行簡單清創(chuàng)處理的病例，伴或不伴有明顯的術后畸形（包含組織錯位或神經(jīng)損傷后相關畸形），均實施二次手術治療，甚至是已拆線的（受傷后2周內(nèi)）患者，都可以進行，付小兵等認為傷口一期縫合后48h內(nèi)表皮增生覆蓋[7]，2～3周上皮及成纖維進一步修復愈合，5～6d膠原纖維形成，這些過程的中斷并不是導致二次手術感染、瘢痕明顯的誘因。而第一次手術時未修復的皮下組織畸形愈合，壞死組織及異物的未徹底，未進行皮膚軟組織的近乎解剖修復，是導致頜面部外傷容貌畸形瘢痕明顯的原因。所以，如果術前評估時存在畸形情況，需向患者及其家屬詳細說明手術的必要性和可修復的程度。傷口局部炎性反應弱或未見明顯感染征象時，術中也可考慮使用醫(yī)用組織粘合劑黏著皮膚層，可節(jié)約術后換藥和拆線步驟，效果滿意[8]。

另外，在進行二次美容修復補救手術時，除了遵循整形美容手術操作的基本原則外，還應注意考慮到頜面部組織第二次損傷、腫脹較為明顯，軟組織變形，失活組織不易辨別，局部組織炎性反應較重等情況。做到更精細的無創(chuàng)操作，銳性剝離，創(chuàng)緣粗糙、損傷嚴重甚至失活應果斷去除，局部有感染壞死組織應更加徹底清創(chuàng)，必要時稍擴創(chuàng);局部皮膚肌肉組織有缺損應充分發(fā)揮周圍鄰近組織的作用;肌肉、韌帶離斷回縮，應予以牢固解剖復位并重建，避免術后表情肌畸形愈合時可能出現(xiàn)的過度牽拉傷口致瘢痕更加明顯[9]。皮下組織應分別逐層減張牢固縫合，減少術后皮膚瘢痕的形成[10]。術前考慮可能伴隨面神經(jīng)損傷的情況時，術中一定仔細探查傷口下方面神經(jīng)分支情況并盡力修復。成人患者中，如傷口縫合處張力較大者可嘗試給予周邊肌肉內(nèi)注射A型肉毒毒素減少肌肉力量，減輕瘢痕形成[11]。

綜上所述，對由于各種原因在受傷初并未接受精細縫合的頜面部外傷患者來說，盡快、積極地進行二次美容修復補救手術，仍能取得良好的效果，亦能撫平患者因初次普通縫合外形不良所導致的心理創(chuàng)傷。