李祥子

(皖南醫(yī)學院科研處，安徽 蕪湖 241002)

作為安徽省政府與馬里蘭大學的首個友好合作項目，筆者在學校的資助下，到美國馬里蘭大學進行了學習和交流，實地考察了馬里蘭大學帕克分校、巴爾的摩分校、霍華德社區(qū)醫(yī)院以及美國國立衛(wèi)生研究院等，對馬里蘭大學的高等醫(yī)學教育和醫(yī)療體系進行了深入調研，現(xiàn)將個人體會與各位同仁共享。

一、美國醫(yī)學教育體系和醫(yī)療系統(tǒng)的現(xiàn)狀

(一)規(guī)范醫(yī)師的系統(tǒng)化培訓，強調終身學習嚴控質量。

美國的高等醫(yī)學教育體系非常健全，?？漆t(yī)生依次要經(jīng)歷大學本科學習、醫(yī)學院學習、住院醫(yī)師培訓以及?？漆t(yī)師培訓，共需約14年的系統(tǒng)專業(yè)培養(yǎng)，其中?？婆嘤柕哪晗薷鶕?jù)不同專業(yè)可為2-7年，如普通內科為3年，心臟科及重癥科為6年。每個階段都要經(jīng)歷嚴格的入學考試和評估。此外，美國的醫(yī)學教育注重終身學習和評估，專科醫(yī)生每隔10年都要進行一次資格證書考試，家庭醫(yī)生在獲得執(zhí)業(yè)資格后每6年也要參加資格再認證考試。

(二)注重醫(yī)教研用協(xié)同發(fā)展，驅動管理教學雙重創(chuàng)新。

馬里蘭大學系統(tǒng)包括12個相對獨立的大學及研究中心，其中馬里蘭大學巴爾的摩醫(yī)學院的組織架構非常齊全，擁有25個教學單位和19個科研機構(見圖1)，擁有全職、兼職、助手、行政管理及博士后共計7300余人(見圖2)。巴爾的摩醫(yī)學院與馬里蘭大學醫(yī)學中心、巴爾的摩退伍軍人事務醫(yī)療中心等共同承擔了馬里蘭州一半以上的醫(yī)師培訓，并可為400個組織團體提供醫(yī)療服務。馬里蘭大學采取學校領導、教授議會、員工議會及學生團體進行聯(lián)合決策、共同治理，不僅可保證教職員工參與有關機構運作的重大決策，而且能維護教學的學術自由。在教學改革方面，鼓勵學生課下自學醫(yī)學基礎知識，課上進行臨床案例分析與診斷，引導學生給出合理的治療方案，注重學生臨床思維能力的培養(yǎng)。同時積極開展臨床醫(yī)學模擬教學，利用固定式標準救護車讓學生學習和體驗急救技能，通過各類智能標準化病人，讓學生模擬教學查房、輸液、心腹復蘇及心臟插管檢查等臨床操作。

(三)全面建立分級診療體系，合理配置醫(yī)療系統(tǒng)資源。

馬里蘭大學醫(yī)療系統(tǒng)共有14家醫(yī)院或醫(yī)療中心，約2430張病床，每年約有12.5萬住院病人。美國醫(yī)療系統(tǒng)由醫(yī)院、衛(wèi)生技術人員、藥品及醫(yī)療保險四部分組成，病人診療實行家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生和醫(yī)院的三級診療制度。家庭醫(yī)生擁有自己的診所和必要的醫(yī)療設備，對病人進行首診、實施手術、聯(lián)系藥房為病人開藥，治療不了的病人再轉診到專科醫(yī)生。醫(yī)院是美國醫(yī)療的最后一站，主要接納家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生無法解決的重癥轉診病人。由于住院費用由保險公司承擔，限制了病人的住院時間，平均5-7天。這種模式可提高醫(yī)院病床的流動性，并讓醫(yī)生有更多的時間從事教學和科研。

美國的醫(yī)療資源配置合理，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源也可滿足美國居民的繼續(xù)教育和日常診療。社區(qū)醫(yī)院一般都采用小班式課堂和復式學位，具有經(jīng)濟、合理、靈活、高效的特點，可為學員頒發(fā)證書、提供學分轉換，讓學生有機會到四年制大學學習。例如，霍華德社區(qū)醫(yī)院就擁有彩超儀、X光儀、心電圖儀、牙椅、人體脂肪測定儀以及人體功能康復設備等。已與6-7個國家合作開展了海外留學項目、多語種全球領域項目、合作網(wǎng)絡學習項目以及教職員工提高項目。每年超過3000名學生，可實現(xiàn)課堂、實驗室、治病場所的三位一體教學。

二、我國高等醫(yī)學教育的思考

(一)科學設置醫(yī)學課程，突出實踐能力的培養(yǎng)。

在專業(yè)課程設置方面應逐步突出精準醫(yī)學、轉化醫(yī)學及智能醫(yī)學等新方向。突破傳統(tǒng)的學科體系，多途徑優(yōu)化醫(yī)學課程設置：(1)對師生、病人、用人單位進行多方面調研，適當弱化一些基礎性、常識性課程，強化臨床應用性、實踐性課程。(2)融合相近課程，減少課堂講授性課程，適當減輕學生課堂負擔。(3)豐富教學資源，創(chuàng)建醫(yī)學大數(shù)據(jù)，增加自學課程。

圖1 馬里蘭大學巴爾的摩醫(yī)學院組織機構圖

圖2 馬里蘭大學巴爾的摩醫(yī)學院工作人員(左)及學生(右)的人數(shù)分布圖

(二)大力推進醫(yī)學教學改革，突出學生的主體地位。

加大教學改革勢在必行：(1)豐富學校圖書資源，為學生自學創(chuàng)造條件，提高學生的主體地位。(2)利用精品課程、網(wǎng)絡慕課、虛擬仿真實驗等積極拓展第二課堂。(3)建立全校性、區(qū)域性甚至全國性的醫(yī)學聯(lián)盟，對一些基礎性、認知性課程進行網(wǎng)絡聯(lián)考和成績互認。(4)讓學生提前到醫(yī)院參與門診導醫(yī)及觀摩醫(yī)患溝通等，培養(yǎng)其醫(yī)學人文素養(yǎng)。(5)優(yōu)化高校教師能力發(fā)展中心的功能，加強師資的國內外培訓，促進教學創(chuàng)新。

(三)逐步規(guī)范醫(yī)學考試考核，加強教學過程性評價。

進行以下思考：(1)根據(jù)市場需求，適度調控醫(yī)學生招生規(guī)模。(2)繼續(xù)優(yōu)化“5+3”為主體的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，促進課堂教學、臨床實習、規(guī)范化培訓及執(zhí)業(yè)資格認定的深度融合。(3)規(guī)范各類各級考試考核，嚴格把控醫(yī)學人才培養(yǎng)質量。(4)加大對學生學業(yè)的過程性評價，通過設置網(wǎng)絡輔導教學和在線考試等方式提高學生學習的主動性[1]。

(四)繼續(xù)強化全科醫(yī)生培養(yǎng)，推行醫(yī)生的終身教育。

高等醫(yī)學院校及附屬醫(yī)院可通過加大全科醫(yī)生培養(yǎng)、出臺臨床醫(yī)生對口幫扶政策等方式，擴大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院的師資儲備。通過校地合作、校地共建、困難幫扶以及醫(yī)學資質認證等途徑推進醫(yī)生終身教育和家庭醫(yī)生簽約服務[2]，以便社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院更好地發(fā)揮控病、防病、治病、保健的功能。

(五)逐步擴大對外合作辦學，增強醫(yī)學生專業(yè)視野。

我國高等醫(yī)學教育也應通過“引進來”和“送出去”的方式開放辦學，加強學生的對外培訓和交流，推進醫(yī)學教育的全球化和國際化。

(六)建立和健全醫(yī)學大數(shù)據(jù)，助推醫(yī)教研深度融合。

高等醫(yī)學教育應建立案例數(shù)據(jù)庫、專病數(shù)據(jù)庫、樣本數(shù)據(jù)庫等，以科研實驗室為基礎，打造特色研究機構，提升教學科研水平。通過大數(shù)據(jù)加強對居民的身體狀況監(jiān)測、疾病預防和健康趨勢分析，利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”[3]為醫(yī)療改革注入新動力，不斷提高人民群眾的獲得感，推進全健康產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展。