夏可可，周海燕，李 橋

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

兒童口腔醫(yī)學(xué)是一門綜合性非常強(qiáng)的學(xué)科，內(nèi)容涉及牙體牙髓病學(xué)、修復(fù)學(xué)、正畸學(xué)等多門學(xué)科，對(duì)學(xué)生的綜合能力要求很高。目前關(guān)于在兒童口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法已有報(bào)道[1-2]，但是對(duì)學(xué)生考核體系的改革卻鮮有報(bào)道?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)概念始于1975年，由英國Dundee大學(xué)的Dr.R.M.Harden提出，OSCE是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，考試內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)化病人的病史采集和病例分析，模擬操作，輔助檢查結(jié)果分析等，在設(shè)定的框架中每一個(gè)醫(yī)學(xué)院?？梢愿鶕?jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法[3]。近幾年，兒童口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)估中在逐步嘗試OSCE考核框架[4-5]。我們將PBL結(jié)合OSCE應(yīng)用于仁濟(jì)本科口腔專業(yè)學(xué)生兒童口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中，取得良好教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、研究對(duì)象

選擇溫州醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)學(xué)院2014級(jí)5年制口腔本科專業(yè)30名學(xué)生對(duì)象為研究對(duì)象，已完成口腔專業(yè)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，正在學(xué)習(xí)口腔各專業(yè)學(xué)科知識(shí)。

二、方 法

1.教學(xué)內(nèi)容及方法。

選取國家規(guī)劃教材第4版《兒童口腔醫(yī)學(xué)》[6]牙髓病與根尖周病章節(jié)中“乳牙牙髓病”部分內(nèi)容作為教學(xué)內(nèi)容，編輯PBL教案，進(jìn)行PBL教學(xué)。

2.OSCE考核方法。

圍繞“乳牙牙髓病”PBL教案編寫病例，內(nèi)容主要涉及乳牙急性牙髓炎，選取臨床接診、基本檢查能力、基本醫(yī)學(xué)技能、說明與指導(dǎo)和基本口腔臨床技能五大模塊中的說明與指導(dǎo)作為OSCE測試內(nèi)容，PBL教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行OSCE測試；設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)化病人(standard patient)兒童口腔教研室資深教師2位作為評(píng)分老師，獨(dú)立打分，分別制定評(píng)分老師和SP用客觀評(píng)分表。

3.傳統(tǒng)筆試。

期末對(duì)30名學(xué)生進(jìn)行傳統(tǒng)筆試，筆試內(nèi)容涉及第4版《兒童口腔醫(yī)學(xué)》全書內(nèi)容，筆試成績和OSCE考試成績進(jìn)行平行對(duì)比。

4.調(diào)查問卷。

傳統(tǒng)筆試后發(fā)放自制的《PBL結(jié)合OSCE模式與傳統(tǒng)模式對(duì)比調(diào)查表》30份，回收30份，回收率為100%，在知識(shí)理解程度、學(xué)習(xí)壓力、學(xué)習(xí)興趣、考試焦慮、考試難度5個(gè)方面由學(xué)生打分，1設(shè)為最低值，10設(shè)為最高值，讓學(xué)生根據(jù)自身情況選擇1到10中的一個(gè)數(shù)值描述，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié) 果

1.學(xué)生OSCE成績。

根據(jù)2位教研室資深教師和SP打分表，統(tǒng)計(jì)學(xué)生OSCE成績，結(jié)果顯示，在接診方式中，對(duì)患者信息有無驗(yàn)證、歸納和整理、結(jié)束會(huì)面技巧這三項(xiàng)得分較低；在說明與指導(dǎo)中，說明治療中可能發(fā)生的意外這一項(xiàng)得分較低。

2.兩種考核方式學(xué)生學(xué)習(xí)成績平行對(duì)比。

分別統(tǒng)計(jì)OSCE成績和筆試成績，分別計(jì)算平均分，將學(xué)生按照平均分分成A、B、C、D四組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)人數(shù)，結(jié)果顯示兩種考核方式成績均高于平均分的人數(shù)占60%，兩種考核方式成績均低于平均分的人數(shù)占20%，總計(jì)80%學(xué)生兩種考核成績平行(見表1)。

表1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試和筆試成績對(duì)照表(n=30)

3.兩種考核方式下教學(xué)效果對(duì)比。

傳統(tǒng)筆試結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問卷，結(jié)果顯示，OSCE考核方式下學(xué)生學(xué)習(xí)壓力較傳統(tǒng)筆試小，學(xué)習(xí)興趣高于傳統(tǒng)筆試，考試難度低于傳統(tǒng)筆試，差異有顯著性(P<0.05)；在考試焦慮方面學(xué)生對(duì)PBL結(jié)合OSCE模式焦慮度高于傳統(tǒng)筆試，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在知識(shí)理解程度方面兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)(見表2)。

表2 2種考核方式下學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)心態(tài)評(píng)估

四、討 論

1.PBL結(jié)合OSCE教學(xué)模式在兒童口腔教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)。

PBL教學(xué)病例反映臨床實(shí)際工作場景，符合臨床實(shí)際工作規(guī)律，PBL教學(xué)可以培養(yǎng)學(xué)生按實(shí)際工作程序工作，讓他們先接觸問題，再學(xué)習(xí)如何處理好這個(gè)問題[7]。OSCE中采用標(biāo)準(zhǔn)化病人，患者病史、體征均標(biāo)準(zhǔn)化，而且評(píng)價(jià)的病種相對(duì)固定，從而對(duì)學(xué)生臨床能力的評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確、客觀、公平、真實(shí)[8]，而且能在學(xué)生考核后及時(shí)反饋學(xué)生優(yōu)勢(shì)和不足，達(dá)到形成性評(píng)價(jià)的目的[9]。

本研究將PBL結(jié)合OSCE教學(xué)模式應(yīng)用于兒童口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中，根據(jù)設(shè)計(jì)的評(píng)分表對(duì)學(xué)生在接診方式、說明與指導(dǎo)方面進(jìn)行打分，再將OSCE成績和筆試成績進(jìn)行平行對(duì)比。結(jié)果顯示學(xué)生對(duì)患者信息的整理和分析和對(duì)疾病治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，這些信息對(duì)任課教師非常重要，任課教師及時(shí)在PBL教學(xué)中加以補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)，可加強(qiáng)學(xué)生臨床問題分析能力，進(jìn)入臨床接診患者時(shí)做到臨危不亂。80%學(xué)生兩種考核成績平行；20%學(xué)生成績不平行，其中16.67%學(xué)生OSCE成績高于筆試成績，3.33%學(xué)生筆試成績高于OSCE成績，究其原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)學(xué)生平時(shí)注重理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，但缺乏臨床的見習(xí)及實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)；(2)學(xué)生第一次接受客觀結(jié)構(gòu)化臨床測試，在考試中情緒會(huì)較緊張；(3)部分學(xué)生可能臨床能力高于筆試能力，更適應(yīng)臨床類考試，而部分學(xué)生筆試成績高，臨床能力卻有所欠缺。

在傳統(tǒng)筆試后發(fā)放問卷調(diào)查，結(jié)果顯示學(xué)生認(rèn)為PBL結(jié)合OSCE模式下學(xué)習(xí)壓力小、學(xué)習(xí)難度低、學(xué)習(xí)興趣高，說明學(xué)生對(duì)OSCE接受度可，學(xué)習(xí)興趣提高以及學(xué)習(xí)難度下降后可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，促進(jìn)自主學(xué)習(xí)，從被動(dòng)接受知識(shí)中超脫出來，主動(dòng)查找除本教材以外的參考書，利用學(xué)習(xí)的圖書館查找相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)知識(shí)信息，提高綜合能力；在考試焦慮方面學(xué)生認(rèn)為PBL結(jié)合OSCE模式下考試焦慮感提高，適當(dāng)?shù)慕箲]是促進(jìn)學(xué)習(xí)的動(dòng)力。在知識(shí)理解程度無顯著性差異說明PBL結(jié)合OSCE模式不會(huì)影響學(xué)生對(duì)重要知識(shí)的理解程度。

2.PBL結(jié)合OSCE教學(xué)模式在兒童口腔教學(xué)中的限制。

PBL教學(xué)法需要學(xué)生在課前做好預(yù)習(xí)工作，課上積極參與問題的討論，課后主動(dòng)尋找問題的答案，這些都無疑加重了學(xué)生的學(xué)習(xí)量；而OSCE的開展需要其他軟件、硬件的支持，比如師資的培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)化患者的培訓(xùn)，知識(shí)框架的建立等，這些都加大了教師及教研室的負(fù)擔(dān)。但是當(dāng)今社會(huì)日新月異，信息大爆炸，為了學(xué)生能更好地適應(yīng)社會(huì)，教學(xué)改革勢(shì)在必行。