吳小妹 梁珀銘

作者單位：上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 201501

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各種內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，是呼吸科的危重癥之一[1]，其中肺血栓塞栓塞癥(PTE)最常見。美國(guó)致死性和非致死癥狀性靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)生例數(shù)每年超過90萬，其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬例深靜脈血栓(DVT)和23.71萬例PTE，在致死性病例中約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療[2]。在臨床工作中PTE漏診在骨科、普外科、婦產(chǎn)科及呼吸科較常見，其中誤診為社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率為20%～40%[3]。為了減少誤診的發(fā)生，本文回顧分析我院呼吸科2019年1月至2020年1月收治并誤診為社區(qū)獲得性肺炎的肺血栓栓塞4例的臨床資料，分析總結(jié)誤診的原因，分享與同道。

1.臨床資料

例1：患者男性，75歲，農(nóng)民。因“發(fā)熱3天”入院，體溫持續(xù)在38.5℃～39.2℃，自訴無明顯誘因，同時(shí)伴咳嗽及活動(dòng)后乏力、心悸、氣促。以往有慢性支氣管炎病史。入院查體：體溫38.5℃，脈搏115次/分，呼吸26次/分，SaO292%，氣促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈稍充盈，兩肺可聞及干、濕性啰音，心率115次/分，律齊。輔助檢查：血WBC 9.5×109/L，N 72%，CRP 25mg/L；ESR 15mm/h；心電圖提示T波倒置，竇性心動(dòng)過速；心超提示右心房、右心室增大，EF 70%；動(dòng)脈血?dú)釶aO265mmHg，D-二聚體4.42mg/L，BNP 5247pg/ml，肌鈣蛋白Ⅰ0.01μg/L,乳酸脫氫酶310U/L,肌酸激酶同工酶14U/L,肌酸激酶225U/L。入院擬診為社區(qū)獲得性肺炎，予以抗生素抗感染、物理降溫等對(duì)癥治療。治療3天后體溫降至正常，氣急、心慌等癥狀未緩解，予以CT肺動(dòng)脈強(qiáng)化(CTPA)檢查提示：兩肺下葉肺動(dòng)脈分支多發(fā)血栓形成；下肢血管超聲提示雙下肢靜脈均未見異常，雙下肢動(dòng)脈斑塊形成。明確診斷：急性肺栓塞，中低危。給予低分子那曲肝素、華法林抗凝等治療后，咳嗽、氣促、心慌等癥狀緩解，D-二聚體降至正常，心功能各項(xiàng)指標(biāo)較前改善。1周后給予出院口服抗凝藥物維持治療。3個(gè)月后停用抗凝藥物，隨訪1年，病情未復(fù)發(fā)。

例2：患者女性，55歲，農(nóng)民。因“發(fā)熱1周伴咳嗽、少痰”入院，既往有支氣管擴(kuò)張癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，本次自訴發(fā)熱1周，自測(cè)體溫38.4℃，伴有咳嗽、咳黃色黏稠痰，咳劇時(shí)有胸肋部隱痛、心悸。入院查體：體溫37.5℃，脈搏90次/分，呼吸25次/分，SaO295%，氣尚平，口唇無發(fā)紺，雙肺叩診呈清音，雙肺聽診呼吸粗，兩下肺可聞及呼氣相的細(xì)濕啰音，無胸膜摩擦音，心率90次/分，律齊。輔助檢查：血WBC 13.5×109/L，N79.2%，CRP25mg/L；ESR 25mm/h；心電圖正常；心超提示右心房增大，肺動(dòng)脈壓輕度增高，三尖瓣輕度反流，EF 70%；動(dòng)脈血?dú)釶aO276mmHg；D-二聚體1.29mg/L；心肌酶中乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶均正常，肌鈣蛋白I正常。擬診為細(xì)菌性肺炎，予以抗感染及退熱等對(duì)癥治療，次日患者氣急、心悸等癥狀惡化，急診查CTPA提示：左肺下葉肺動(dòng)脈近端管腔內(nèi)血栓形成；下肢血管超聲提示雙下肢動(dòng)靜脈均未見異。明確診斷：急性肺栓塞，中低危。予以子那曲肝素、華法林抗凝治療后體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰、胸痛及心悸癥狀緩解，D-二聚體降至正常，后給予出院口服抗凝藥物維持治療。隨訪3個(gè)月，停用抗凝藥物，病情未復(fù)發(fā)。

例3：患者女性，74歲，退休工人。因“發(fā)熱伴活動(dòng)后氣促3天”急診來院，自訴體溫最高達(dá)38.1℃，原有慢性支氣管炎病史，1個(gè)月前有雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史。入院查體：體溫37.5℃，呼吸26次/分，SaO293%，氣促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音低，聞及濕啰音，無胸膜摩擦音，心率105次/分，心律不齊，有期前收縮，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血WBC 20.3×109/L，N 87.4%，CRP 169mg/L；動(dòng)脈血?dú)釶aO273mmHg，PaCO228.7mmHg；心肌酶譜：乳酸脫氫酶316U/L，肌酸激酶同工酶5U/L，肌酸激酶27U/L，D-二聚體3.3mg/L；肌鈣蛋白Ⅰ 0.08μg/L，BNP 5809pg/L；心電圖提示I度房室傳導(dǎo)阻滯，S-T段改變；心超提示左心房、左心室增大，升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，EF 50%。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎，心律失常，心功能不全，心肌損害。經(jīng)抗感染，營(yíng)養(yǎng)心肌對(duì)癥處理癥狀無明顯緩解。入院第4天予以CTPA檢查提示兩肺下葉肺段肺動(dòng)脈分支內(nèi)血栓形成，合并有右肺中葉，左肺舌葉小片感染灶。明確診斷：急性肺栓塞，中高危，肺部感染。加用低分子那曲肝素、華法林抗凝及溶栓等治療，后體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰、氣促癥狀緩解，動(dòng)脈血?dú)庋醴謮?、D-二聚體恢復(fù)正常。1周后給予出院口服抗凝藥物維持治療。3個(gè)月后停用抗凝藥物，隨訪1年，預(yù)后良好，病情未復(fù)發(fā)。

例4：男性，69歲，農(nóng)民。因“發(fā)熱5天”入院，體溫最高時(shí)達(dá)38.5℃，同時(shí)伴咳嗽，痰中帶血。入院查體：體溫38℃，呼吸尚平，口唇無發(fā)紺，SaO295%；兩肺叩診清，聽診雙肺呼吸音粗，聞及呼氣相少許細(xì)濕啰音，心率60次/分，律齊，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血象正常；D-二聚體6.76mg/L，肌鈣蛋白I<0.01μg/L，BNP 70pg/L；動(dòng)脈血?dú)釶aO283mmHg，ESR 8mm/h；心電圖提示竇性心動(dòng)過緩；心超提示左心房、左心室增大，EF 60%。入院擬診發(fā)熱待查，社區(qū)獲得性肺炎，抗感染治療3天無效，行CTPA提示左肺下葉肺動(dòng)脈外、后分支血栓形成；下肢血管超聲：雙下肢靜脈未見明顯異常，動(dòng)脈輕度硬化。明確診斷急性肺栓塞，中低危。給予低分子那曲肝素及華法林抗凝治療后體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯血癥狀緩解后給予口服抗凝藥物治療出院維持?？鼓?個(gè)月停藥，隨訪1年，預(yù)后良好，病情未復(fù)發(fā)。

2.討論

PTE是一種臨床常見發(fā)病兇險(xiǎn)的致死性心肺疾病，PTE的致死率和致殘率都很高。來自國(guó)內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年0.26‰上升到2008年的1.45‰[4]。新近國(guó)際注冊(cè)登記研究顯示，其7天全因病死率為1.9%～2.9%，30天全因病死率為4.9%～6.6%[5]。對(duì)于不能及時(shí)診治的急性重癥PTE患者，其病死率可達(dá)30%，美國(guó)每年至少有20萬人死于PTE[6]。由于其臨床癥狀不典型，易發(fā)生誤診和漏診。PTE的臨床表現(xiàn)可謂五花八門，但多以呼吸系統(tǒng)和心血管癥狀為主，其常見臨床表現(xiàn)有突發(fā)性呼吸困難及氣促、胸膜炎性胸痛、咳嗽、胸悶、咯血、發(fā)紺、發(fā)熱、心悸、一過性暈厥、低血壓等，部分患者還存在下肢腫脹、淺表靜脈曲張等臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查存在血漿D-二聚體水平升高、低氧血癥、心肌酶升高、腦鈉肽的水平升高，心電圖或超聲心動(dòng)圖異常表現(xiàn)，以及CTPA直觀地顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損或肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤形肺不張等改變。

肺栓塞易誤診為社區(qū)獲得性肺炎或肺部感染，主要原因包括:①兩者存在相似的臨床癥狀。本文中4例急性肺栓塞病例，均以發(fā)熱為首發(fā)的臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有咳嗽、咳痰、血白細(xì)胞增高等肺炎的臨床特點(diǎn)，因此容易誤診為細(xì)菌性肺炎。②兩者均有D-二聚體升高。臨床醫(yī)生做出肺炎的初步診斷后，因慣性思維的影響，往往會(huì)把D-二聚體升高解釋為感染所致，不去進(jìn)一步深究，這是十分危險(xiǎn)的。③兩者都會(huì)出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)性陰影。PTE的陰影多以栓塞的肺動(dòng)脈分布范圍可形成楔形陰影，甚至整個(gè)肺葉。急性期也可以沒有滲出陰影，僅表現(xiàn)為肺動(dòng)脈及血管紋理的缺如。雖兩者的影像學(xué)表現(xiàn)各有特點(diǎn)，但僅憑胸部CT平掃不能確診，如果不能除外PTE，應(yīng)做CTPA造影檢查。④肺炎并發(fā)肺動(dòng)脈血栓栓塞。Schmidt等[7]認(rèn)為，所有類型的急性感染均可能導(dǎo)致靜脈血栓的形成。流行病學(xué)研究表明，呼吸道感染與血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[8]，其中包括動(dòng)脈和靜脈血栓形成，臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)呼吸道感染后靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)可增加2～3倍[9]。此外，還有研究觀察到肺炎患者發(fā)生靜脈血栓的發(fā)病率是沒有肺炎人群的4倍[10]。本文中的例3就是肺炎并發(fā)肺栓塞。

綜上所述，在臨床實(shí)踐中，當(dāng)遇到主訴咳嗽、發(fā)熱及肺部浸潤(rùn)陰影的患者，醫(yī)師不能簡(jiǎn)單判斷為肺炎，滿足于肺炎一元論的診斷。應(yīng)提高對(duì)PTE的警惕性，對(duì)于具有PTE高危風(fēng)險(xiǎn)因素者應(yīng)常規(guī)以心電圖、動(dòng)脈血?dú)?、血漿D-二聚體、心臟超聲波、下肢血管超聲等作為篩查手段。對(duì)血D-二聚體檢查結(jié)果升高的患者，應(yīng)該行CTPA檢查，CTPA造影檢查因具有快速、便捷，且確診率高的優(yōu)勢(shì)，已成為PTE的一線檢查手段。疑診為PTE的患者，若CTPA正?？沙夥嗡ㄈ鸞11～13]，這樣可避免臨床誤診，也可防范醫(yī)療事故的發(fā)生。