梁碩林 龐國防 呂 淵 楊 澤 胡才友※

人口老齡化程度加劇是我國衛(wèi)生健康事業(yè)面臨的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)，對(duì)衛(wèi)生健康服務(wù)工作提出了更高的要求。老年人生活自理能力下降、并發(fā)慢性疾病的問題日益凸顯，傳統(tǒng)養(yǎng)老模式已無法滿足當(dāng)下老年人的養(yǎng)老需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合被認(rèn)為是我國面對(duì)人口老齡化的有效模式，探索一條符合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合道路勢(shì)在必行。

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定義

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指以人為本的老年綜合養(yǎng)護(hù)，核心內(nèi)容為醫(yī)療及養(yǎng)老資源的相互整合，以老年醫(yī)療+健康+服務(wù)為理念，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行結(jié)合，把對(duì)老年人日常生活照看、康復(fù)關(guān)懷融為一體的養(yǎng)老模式。

2.我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的法律法規(guī)

“十二五”時(shí)期以來，國家立足于老齡化進(jìn)程加快、日益增長的健康養(yǎng)老需求現(xiàn)狀，出臺(tái)了一系列大力扶持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的政策，如《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015年)》以及13個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)的《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》等。在中央政策引導(dǎo)下，各地方政府也相繼頒布符合本地區(qū)實(shí)際情況的法規(guī)、制度，如青島市《青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法》、北京市《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心建設(shè)工作的通知》。目前，國務(wù)院已制定14項(xiàng)行政法規(guī)，中央各部委制定中央規(guī)范性文件70項(xiàng)，各省、自治區(qū)、直轄市及省會(huì)城市制定的11部地方性法規(guī)和1247部地方規(guī)范性文件，共同構(gòu)成了我國當(dāng)前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律體系。

因此從法律法規(guī)層面明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵是推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)一體化的前提。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)行政策早在2007年1月上海市頒布《上海民政事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》中提出：全市戶籍老年人中，90%由家庭自我照顧，7%享受社區(qū)居家養(yǎng)老(照顧)服務(wù)，3%享受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)[1]，即“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)服務(wù)為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”理念的來源。為應(yīng)對(duì)老齡化加劇和傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念兩大難題，2015年11月原國家衛(wèi)生計(jì)生委等9部門發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》首次提到要在2017年初步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范以及管理規(guī)范，2020年符合國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制和政策法規(guī)體系基本建立，同時(shí)意見還指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不但包括傳統(tǒng)的生活照料服務(wù)，更要在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制下為老年人提供醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)[2]。

3.我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實(shí)施及效果

國家及地方法律法規(guī)均在宏觀層面提出在人口老齡化和老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求大背景下，醫(yī)療資源、養(yǎng)老資源仍需進(jìn)一步融合的要求。但無論從全國還是地方來看，目前尚無統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，在政策推動(dòng)下，國家范圍內(nèi)已經(jīng)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐探索工作。

從微觀層面看，當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在各自的行政(人員)隸屬、規(guī)章制度及相應(yīng)體系等方面仍存在諸多問題。各機(jī)構(gòu)權(quán)屬、功能定位等關(guān)鍵問題缺乏法律層面的詮釋，這導(dǎo)致相關(guān)部門、機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中遇到問題時(shí)缺乏有效的協(xié)同能力。有學(xué)者對(duì)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中所出現(xiàn)的問題進(jìn)行了多方面的總結(jié)：①醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合服務(wù)評(píng)價(jià)體系不健全、政策支持力度不足及制度供給缺位等原因，導(dǎo)致我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給體系建設(shè)不完善；②各地政策執(zhí)行流于形式，觸及實(shí)際問題較少，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式仍處于簡單的醫(yī)+養(yǎng)狀態(tài)；③我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式籌資渠道不通暢、支付保障機(jī)制和支付方式缺乏合理設(shè)計(jì)；④主管部門責(zé)任邊界劃分不清晰，從而難以調(diào)動(dòng)各方積極性并形成合力。這些都是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的主要障礙，醫(yī)與養(yǎng)分離的現(xiàn)狀，既擠占大量醫(yī)療服務(wù)資源，也帶來了沉重的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)[3～6]。

4.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的問題

從政府部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人訪談中獲悉，目前各管理部門之間尚未健全聯(lián)動(dòng)機(jī)制，各部門具體職責(zé)不明確，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作開展過程中存在阻力。民政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委已聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)許可工作的通知》，目的在于指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作順利開展，但根據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)在實(shí)際工作中機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人在申請(qǐng)辦理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)時(shí)，由于沒有統(tǒng)一的籌建指導(dǎo)，各部門僅按本部門職責(zé)進(jìn)行指導(dǎo)，導(dǎo)致辦理流程復(fù)雜化，申請(qǐng)人需反復(fù)向多個(gè)部門進(jìn)行詢問[7]。另外，行政許可與實(shí)際需求不匹配，崗位職能不清晰，醫(yī)、養(yǎng)主體分開注冊(cè)及其設(shè)置的審批標(biāo)準(zhǔn)不一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的藥品供應(yīng)與使用等問題，均是單體機(jī)構(gòu)向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合雙體發(fā)展道路上的阻礙。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中還存在類似于被納入醫(yī)保的單位或機(jī)構(gòu)將養(yǎng)老床位變相設(shè)置為醫(yī)療床位，通過這種違規(guī)操作套用醫(yī)保資金支付常規(guī)養(yǎng)老費(fèi)用，進(jìn)而加重了醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。不僅如此，本身醫(yī)療水平較高的二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源就已十分緊缺并且專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人員數(shù)量緊缺，同時(shí)老年患者存在住院康復(fù)時(shí)間長、周轉(zhuǎn)慢、效益低等因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作的經(jīng)濟(jì)效益遠(yuǎn)不及普通醫(yī)療服務(wù)，因此對(duì)收治老年康復(fù)患者持消極態(tài)度[7]。這些情況都暴露出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)的支持意愿不足。

我國養(yǎng)老床位長期嚴(yán)重不足，由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同時(shí)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)較難，開展醫(yī)療服務(wù)的成本較高，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難以真正實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致單純的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠且愿意開展醫(yī)療服務(wù)積極性低。在社區(qū)醫(yī)療方面，由于醫(yī)療技術(shù)水平較低、專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量不足和服務(wù)意識(shí)缺乏、服務(wù)流程不清晰及資源配置不合理等因素，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的表現(xiàn)不盡如人意，且在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中醫(yī)療行為與家庭病床如何區(qū)分，相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)制尚未完善。部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療配備也僅是流于形式，如象征性設(shè)立醫(yī)藥箱，設(shè)立醫(yī)務(wù)室但配備人員不具備醫(yī)師資格。同時(shí)，專業(yè)護(hù)理人員長期缺乏、護(hù)理理念單一，單純“增加醫(yī)療及護(hù)理設(shè)備就是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的錯(cuò)誤觀念比較普遍。

社會(huì)資本舉辦養(yǎng)老/醫(yī)療機(jī)構(gòu)并獲得醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)時(shí)間周期較長，導(dǎo)致入住的老年人前期符合醫(yī)保報(bào)銷條件的費(fèi)用無法及時(shí)報(bào)銷，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的環(huán)境下，仍不得不選擇到醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受治療[7]。從社會(huì)經(jīng)濟(jì)層面看，發(fā)達(dá)國家步入老齡社會(huì)時(shí)人均GDP超過10000美元，而我國2018年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入中位數(shù)僅約36000元，體現(xiàn)了我國社會(huì)老齡化與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的不平衡[8]。

在探索符合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合道路時(shí)，除了政策及實(shí)際工作方面，社會(huì)上仍有一些關(guān)鍵性的問題亟待回答，比如：①醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定位以及適用人群是什么樣的？②如何促進(jìn)社會(huì)進(jìn)一步了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念？③醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的市場需求如何？這些問題都必須開展針對(duì)性地調(diào)研，在循證基礎(chǔ)上進(jìn)行需求分析才能夠給出一些答案。

5.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供需現(xiàn)狀分析

根據(jù)對(duì)服務(wù)需求的不同，可將老年人劃分為6類：低齡健康老年人，高齡可自理老年人，慢病可自理老年人，長期臥床失能老年人，認(rèn)知障礙老年人，專業(yè)護(hù)理老年人。我們認(rèn)為，現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供機(jī)構(gòu)主要的服務(wù)對(duì)象是后3類生活照料需求較強(qiáng)的老年人。因此，作為供給側(cè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)結(jié)構(gòu)要考慮不同人群的需求，提供多元化的支持和服務(wù)。除此之外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)需要培育更多更專業(yè)的從業(yè)人員，這些從業(yè)人員需要掌握醫(yī)療護(hù)理和生活照料等多種技能，因此也需要建立起相關(guān)的考核標(biāo)準(zhǔn)及考核機(jī)制。一般而言，可自主行為的老年人需求層次較低，而行為能力衰退或半失能老人需求層次較高，包括疾病診斷、疾病干預(yù)、康復(fù)療養(yǎng)和情緒疏導(dǎo)等；失能老人對(duì)照護(hù)服務(wù)的水平和層次要求更高，涉及長期護(hù)理、專業(yè)醫(yī)療支持和臨終關(guān)懷等。從目前市場形勢(shì)看，雖然我國需求市場大，但總體來說市場活躍度不足，所提供的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目較為單一，無法適應(yīng)當(dāng)下養(yǎng)老需求多元化現(xiàn)狀，導(dǎo)致供需結(jié)構(gòu)發(fā)展不均衡。

截至2017年底我國60周歲及以上人口數(shù)量達(dá)到2.41億人，占全國總?cè)丝?7.2%，使我國成為世界上第一個(gè)老年人口超過2億的國家。據(jù)預(yù)測(cè)，到2050年我國60周歲及以上老年人口數(shù)量將占到全國總?cè)丝?6.5%。我國已成為人口增速最緩、人口老齡化速度最快的國家之一，由此可見醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的市場潛力巨大。2014年我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)市場規(guī)模已達(dá)4.1萬億元，預(yù)計(jì)2020年我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)規(guī)模將升至7.7萬億元，2030年則有望突破20萬億元。

相較于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合龐大的市場需求，我國養(yǎng)老供給力度卻顯得不足。主要體現(xiàn)在：①養(yǎng)老社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及專業(yè)人才匱乏；②完善的醫(yī)療體系有待建立；③養(yǎng)老資源有待進(jìn)一步豐富。建立綜合型、多元化、全方位的服務(wù)體系是滿足未來養(yǎng)老模式的必然要求。建立起完善的醫(yī)療保障制度、專業(yè)人員的培訓(xùn)制度及配備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備是目前迫切需要解決的問題。

根據(jù)2018年國家統(tǒng)計(jì)，全國養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)約3.0萬個(gè)，養(yǎng)老服務(wù)床位746.3萬張[9]，據(jù)此推算，我國每千名老人擁有養(yǎng)老床位29.97張，不及國際上每千名老年人50～70張養(yǎng)老床位的標(biāo)準(zhǔn)。目前我國失能/半失能、癡呆以及殘疾等生活不能完全自理且需要專業(yè)醫(yī)療服務(wù)幫助人群超過4500萬，但相應(yīng)的床位可能不足15萬張，遠(yuǎn)不能滿足需求[10]。在養(yǎng)老資源中，專業(yè)護(hù)理人員仍然十分稀缺，按照國際上“3位失能老人需要1名護(hù)理人員”的標(biāo)準(zhǔn)，我國養(yǎng)老護(hù)理人員仍有千萬級(jí)別的缺口。

在行業(yè)制度標(biāo)準(zhǔn)供給方面，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)在實(shí)際工作進(jìn)程中長期缺乏參考標(biāo)準(zhǔn)，為解決標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)建設(shè)問題，國家民政部、國家標(biāo)準(zhǔn)委共同發(fā)布了《養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)指南》，從老年人自理能力、養(yǎng)老服務(wù)模式、服務(wù)、管理四個(gè)角度確立標(biāo)準(zhǔn)體系因素，體系又包括基礎(chǔ)、服務(wù)提供、支撐保障三個(gè)子體系[11]。同時(shí)，國家市場監(jiān)督管理總局、國家標(biāo)準(zhǔn)委發(fā)布《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》填補(bǔ)了參考標(biāo)準(zhǔn)的空白，給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)結(jié)構(gòu)定制了基準(zhǔn)線，確立了機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制度，為更好地滿足市場需求奠定良好的基礎(chǔ)。

6.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)前景

由于我國社會(huì)面臨老齡化加劇的形勢(shì)，按照《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》的要求，2017年我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管理制度初步建成，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)機(jī)制基本形成，到2020年與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套的機(jī)制、法律法規(guī)體系基本建立，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源及養(yǎng)老資源有序整合。根據(jù)國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》指出，到2020年全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系。同時(shí)，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品種類將變得更加豐富，養(yǎng)老服務(wù)市場機(jī)制更加完善，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展[12，13]。總體來說，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場前景明朗，但仍有待進(jìn)一步探索出一條符合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合道路，為更好地解決我國老齡化問題打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。