吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫(yī)學院

1 概述

臨床思維方法指對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。臨床思維有以下兩大要素。

1.1 臨床實踐 即床旁(bedside)接觸患者，通過各種臨床實踐活動，如問診、體檢密切觀察病情變化和診療操作等工作，細致而周密地發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題，并不斷提出深層次的問題，這就是實踐出真知的道理。

1.2 科學思維 就是將疾病的一般規(guī)律運用于判斷特定的個體所患疾病的思維過程，是對實踐材料整理加工、分析綜合的思維過程，是對具體的臨床問題的綜合比較、判斷推理的過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。

臨床思維方法在過去教科書中很少提及，課堂上也很少討論，學生常常是經(jīng)過多年實踐后逐漸領(lǐng)悟其意義。這樣勢必事倍功半，“覺悟”恨晚。為了使學生從一開始就意識到其重要性，在實踐活動中注意其基本訓練，本書列出專節(jié)討論，旨在使初學者從臨床學習之初就認識到它的重要性，能夠在每次實踐活動中注重臨床思維方法的基本訓練并遵循基本原則，這樣，無疑將事半功倍，受益終生。臨床思維方法可概括為以下10個步驟：①從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常；②從生理的觀點，有何功能改變；③從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性；④考慮幾個可能的致病原因；⑤考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況；⑥提出1～2個特殊的假說；⑦檢驗該假說的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征；⑧尋找特殊的癥狀體征組合，進行鑒別診斷；⑨縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性；⑩提出進一步檢查及處理措施。

2 疾病診斷步驟和臨床思維方法知識問答

2.1 試述診斷疾病的步驟

2.1.1 搜集資料 包括詳盡、完整、真實可靠的病史，全面系統(tǒng)而又重點深入的體格檢查，以及含血、尿、大便常規(guī)在內(nèi)的各項實驗室和特殊檢查。

2.1.2 分析綜合資料，形成印象 對上述資料進行綜合歸納，分析比較，去粗取精，去偽存真，由表及里總結(jié)患者的主要問題，將可能性較大的問題羅列出來，形成假設(shè)、印象，也就是初步診斷。

2.1.3 驗證或修正診斷 初步診斷經(jīng)過臨床實踐的驗證，并進一步研究、分析病情，對初步診斷進行驗證或修正，以明確診斷。一時難于確診的病例，進行實驗性治療也是一項公認可行的準則，但需十分慎重。

2.2 選擇各種化驗和特殊檢查時應(yīng)考慮哪些問題 ①哪種項目最合適，正常范圍如何；②檢查的敏感性、特異性、準確性如何；③各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布；④確定診斷的概率是多少；⑤檢查對患者的利弊及安全性如何；⑥成本效果(cost effectiveness)分析。

2.3 試述臨床思維的兩大要素

綜上所述，采用該春提早栽培技術(shù)生產(chǎn)青椒，產(chǎn)量高，效益好，風險小，且可達到早上市、搶市場、創(chuàng)高效的目的。但仍需結(jié)合青椒所在種植地的實際情況，不斷加強田間管理、做好病蟲害的防治工作，并按照行業(yè)情形、資源消耗等方面充分利用該栽培技術(shù)，從而為市場供應(yīng)新鮮青椒供人們食用，滿足人們對青椒的需求。

2.3.1 臨床實踐 即床旁接觸患者，觀察病情變化，實施診療操作，分析問題，解決問題。

2.3.2 科學思維 這是將疾病的一般規(guī)律運用于判斷特定個體所患疾病的思維過程，是對疾病資料整理、分析的過程，是對臨床問題綜合比較、分析推理的過程，并在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。

2.4 臨床思維方法可概括為哪10個步驟 ①從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常。②從生理的觀點.有何功能改變。③從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。④考慮幾個可能的致病原因。⑤考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。⑥提出1～2個特殊的假說。⑦檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。⑧尋找特殊的癥狀體征組合，進行鑒別診斷。⑨縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。⑩提出進一步檢查及處理措施。

2.5 試述臨床思維的基本原則

2.5.1 實事求是的原則 掌握第一手資料，尊重事實，全面分析，避免主觀性和片面性。

2.5.2 “一元論”原則 即單一病理學原則，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因為在臨床實際中，同時存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的概率是很少的。

2.5.3 用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則 疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當幾種診斷可能性同時存在的情況下，要首先考慮常見病、多發(fā)病的診斷，這種選擇符合概率分布的基本原理，減少誤診的機會。

2.5.5 首先考慮可治疾病的原則 以便早期及時地對疾病予以恰當?shù)奶幚怼?/p>

2.5.6 簡化思維程序的原則 醫(yī)師參照疾病的多種表現(xiàn)，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡化程序的診斷思維方式，有利于抓住主要矛盾，予以及時處理。

2.5.7 見病見人的原則 切忌見病不見人的弊端。同樣的疾病在不同的人身上表現(xiàn)會有差異，年齡、性別、體質(zhì)、心理狀況、文化程度等都會對疾病產(chǎn)生影響，要用生物-心理-社會醫(yī)學模式的觀點去思維和分析。

2.6 常見的誤診、漏診的原因有哪些 ①病史資料不完整、不確切，未能反映疾病進程和動態(tài)以及個體的特征，因而難以作為診斷的依據(jù)。亦可能由于資料失實，分析取舍不當，導致誤診、漏診。②觀察不細致或檢驗結(jié)果誤差。臨床觀察和檢查中遺漏關(guān)鍵征象，不加分析地依賴檢驗結(jié)果，是誤診的重要因素。③先人為主，主觀臆斷，妨礙了客觀而全面地搜集和分析資料。④醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗，對一些病情復雜、臨床罕見疾病造成的誤診，是誤診的常見原因。

2.7 為達到確診的目的，臨床上常用哪些診斷方法

2.7.1 直接診斷 病情簡單、直觀，根據(jù)病史或體征，無須化驗和特殊檢查即能作出診斷。如蕁麻疹、外傷性血腫、急性扁桃體炎、急性胃腸炎等。

2.7.2 排除診斷 臨床癥狀、體征不具有特異性，有多種疾病可能性，經(jīng)深入檢查，稍加分析，容易發(fā)現(xiàn)不符之點，予以排除，留下1～2個可能的診斷進一步證實。

2.7.3 鑒別診斷 主要癥狀體征有多種可能性，一時無法確定診斷，需不斷搜集多種資料予以鑒別。若新的資料不支持原有的可能性剔除或提出新的診斷。

2.8 綜合的臨床診斷應(yīng)包括哪些內(nèi)容

2.8.1 病因診斷 根據(jù)臨床的典型表現(xiàn)，明確提出致病原因和本質(zhì)，如風濕性心瓣膜病、結(jié)核性腦膜炎、血友病等。

2.8.2 病理解剖診斷 是指對病變部位、性質(zhì)、細微結(jié)構(gòu)變化的判斷。

2.8.3 病理生理診斷 是指疾病引起機體功能變化如心功能不全、肝腎功能障礙等，他們不僅是機體和臟器功能判斷所必需的，而且也可由此做出預后判斷和勞動力鑒定。

2.8.4 疾病的分型與分期 不少疾病有不同的型別與程期，其治療及預后意義各不相同，診斷中亦應(yīng)予以明確。

2.8.5 并發(fā)癥的診斷 是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導致機體、臟器的進一步損害，雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機制上有密切關(guān)系。如慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病，風濕性心瓣膜病并發(fā)亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。

2.8.6 伴發(fā)疾病診斷 是指同時存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病，其對機體和主要疾病可能發(fā)生影響，如齲齒、腸蛔蟲癥等。