張 良,韓冠先,解蘭琴

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南省洛陽市第二中醫(yī)院,河南 洛陽471000)

眩暈是臨床常見的疾病,以頭暈不適、眼花或眼前發(fā)黑,甚或自覺本身及外界物體旋轉(zhuǎn)為主要特征。眩暈輕者閉目即止,重者如坐車船,無法站立,或伴有惡心、嘔吐、汗出,甚則昏倒。該類癥狀可見于梅尼埃綜合征、低血壓、高血壓、腦供血不足等疾病[1]。《醫(yī)學(xué)正傳》云：“眩暈者,中風(fēng)之漸也?！比舨患皶r干預(yù)治療,將嚴重影響患者的身心健康[2]。吾師韓冠先教授為首屆河南省名中醫(yī),享受國務(wù)院政府特殊津貼專家,從事中醫(yī)臨床診療工作30余年,善于從升清降濁入手治療眩暈,現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 從虛論眩暈

眩暈,中醫(yī)分為“?！薄皶灐?《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》言：“眩者,謂忽然眼見黑花昏亂,少傾方定;暈者運也,謂頭目若坐舟車而旋轉(zhuǎn)也,甚有至于卒倒而不知者。”眩暈首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,稱之“眩冒”?！鹅`樞·衛(wèi)氣》云：“上虛則眩?！薄鹅`樞·口問》言：“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩?！薄毒霸廊珪ぱ灐费裕骸暗は獎t曰無痰不能作眩,當(dāng)以治痰為主,而兼用他藥。余則曰無虛不能作眩,當(dāng)以治虛為主,而酌兼其標?！薄把炓蛔C,虛者居其八九,而兼火兼痰者不過十中一二耳?！表n冠先教授總結(jié)眩暈大多以虛為本。

2 升降失常與眩暈

升降失常源于中醫(yī)“氣機升降”理論。韓冠先教授從整體出發(fā),將人體視為運作的機器,各個臟腑相互協(xié)調(diào),彼此制約,參與氣機的運動。脾胃位居中州,處于中轉(zhuǎn)樞紐位置,脾的升清與胃的降濁對各臟腑功能的正常發(fā)揮均起到重要作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“清陽出上竅,濁陰出下竅,清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟,清陽實四肢,濁陰歸六腑?！薄夺t(yī)學(xué)求是》言：“明乎臟腑陰陽升降之理,凡病皆得其要領(lǐng)?！表n冠先教授認為腦位于高顛之上,手足陽經(jīng)及督脈均交匯于頭部,五臟六腑之精華皆注于頭竅,強調(diào)“腦為至清之所,不可容邪”。若脾胃功能受損,致使樞機不利,脾不升清,清陽之氣無法濡養(yǎng)元神;胃不降濁,污濁之氣蒙蔽清竅,便易出現(xiàn)頭暈不適癥狀。《素問·玉機真臟論》言：“其不及,則令人九竅不通?！币虼?把握氣機升降的樞紐,保證脾胃升降正常,促使氣血津液正?；洼敳?可使人體處于平衡狀態(tài)[3]。

3 升清降濁,組方遣藥

根據(jù)眩暈的病因病機,組方遣藥,以調(diào)整氣機,補脾培元為主。韓冠先教授強調(diào)“腦為至清之所,不可容邪”,著眼脾腎為氣血津液的供給之臟、先后天之本,具有補虛培元的作用,明辨脾病傳腎之理,重視病邪的傳變。根據(jù)氣機升降原則,從清·黃元御的《四圣心源》中：“胃主降濁,脾主升清,濕則中氣不運,升降反作,清陽下陷,濁陰上升,人之衰老病死莫不由此。以故醫(yī)家之藥,首在中氣”之言出發(fā),結(jié)合“補土派”李東垣的補益元氣理論,重補脾腎,健中州,調(diào)升降,達元氣。選方補中益氣湯合二至丸加減,方藥組成：黨參片15 g,生白術(shù)15 g,陳皮10 g,升麻10 g,柴胡10 g,黃芪30 g,當(dāng)歸12 g,女貞子30 g,墨旱蓮30 g,生石膏30 g(先煎),酒大黃3 g,蔥白1根。若有他癥可隨癥加減用藥,如頸項僵硬者,加葛根;痰濁明顯者,加清半夏、蒼術(shù);吐涎沫、濕盛者,加澤瀉;化熱明顯者,加黃連。

補中益氣湯有培補中州之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,補中益氣湯可減少腦組織的耗氧量,有效增加心肌細胞、腦細胞對缺氧的耐受力,對腦部局灶性缺血亦有保護作用,還可選擇性擴張腦血管,并降低其痙攣的發(fā)生率[4]。方中黃芪益氣升陽;黨參配伍白術(shù)補氣健脾;當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)營;陳皮理氣和胃,補而不壅,配伍升麻、柴胡,疏肝升陽,可助黃芪、黨參升提中氣;女貞子、墨旱蓮補益肝腎,益精填髓,清解虛熱;酒大黃引邪下行,蕩滌污濁;蔥白味辛,可通調(diào)陽氣。諸藥配伍,健護脾胃,調(diào)整中州樞機升降,使清陽得升,濁陰得降,氣機運行復(fù)歸秩序,疾病漸愈。

4 案例舉隅

患者,男,43歲,2017年11月6日初診。主訴：間斷性頭昏沉3年?，F(xiàn)病史：3年前開始出現(xiàn)間斷性頭部昏沉,有頭重腳輕感,偶有惡心感,晨起及勞累后明顯。1周前飯后突然頭暈,視物不清,測血壓150/100 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg),口服(施慧達)苯磺酸左旋氨氯地平片5 mg,休息后癥狀緩解,刻下血壓130/96 mm Hg。平素納尚可,睡眠正常,身常乏力,大便黏膩不暢,小便尚可,體型肥胖,舌體大,有齒痕,苔白膩明顯,脈弦滑。中醫(yī)診斷：眩暈。方藥組成：黨參片15 g,生白術(shù)20 g,陳皮6 g,升麻10 g,柴胡10 g,黃芪30 g,當(dāng)歸30 g,女貞子30 g,墨旱蓮30 g,生石膏30 g,酒大黃5 g,羅布麻葉30 g,澤瀉30 g,炒車前子30 g(包煎),蔥白1 根。3劑,每日1劑,水煎400 m L,早晚溫服。

2017年11月10日二診：訴頭部昏沉不清感有所減輕,大便好轉(zhuǎn)。舌體大,有齒痕,苔白厚膩較前稍減,脈弦滑。上方加茯苓15 g,生白術(shù)20 g換成麩炒白術(shù)30 g,酒大黃減至3 g。7劑,每日1劑,水煎400 m L,早晚溫服。

2017年11月18日三診：訴頭部昏沉感好轉(zhuǎn),心胸部時有憋悶感,查心電圖示：心肌輕度缺血。上方去炒車前子、羅布麻葉,加桂枝10 g,丹參20 g。3劑,每日1劑,水煎400 m L,早晚溫服。

2017年11月28日因風(fēng)寒感冒求診,未提及頭部昏沉不適癥狀。

按語：患者長期頭部昏沉,體型偏胖,濕邪困脾胃,胃失和降,清陽不升,濁陰不降,腦竅失養(yǎng),導(dǎo)致頭暈頻作,結(jié)合其舌脈,考慮脾胃虛弱,運化失司,中焦氣機轉(zhuǎn)樞不利,導(dǎo)致氣血虧虛,腦脈不得濡養(yǎng),腦竅不得通暢。用補中益氣湯合二至丸斡旋中州,升清降濁;因其大便不暢,故加酒大黃;又加澤瀉、車前子利濕化濁,促使?jié)彡帍男”闳?羅布麻葉平肝,穩(wěn)定血壓;后期加大健脾力度,意在安中求本,求取長久效果。

5 小結(jié)

在臨床上會經(jīng)常遇到以頭暈不適為主訴的患者,多數(shù)會因高血壓病、腦梗死、短暫性腦供血不足等疾病引起,在診療過程中需對危險性因素進行干預(yù)與排除,再行中醫(yī)辨證診療,確?；颊叩纳踩６鄶?shù)眩暈患者雖然表現(xiàn)出風(fēng)、火、痰、瘀等實證,但是仍需重視脾胃中樞運轉(zhuǎn)不利的問題。此法用于老年性不明原因頭暈不適亦有收效。