劉永梅

(山西省陽泉市陽煤集團(tuán)第三醫(yī)院,山西 陽泉045008)

近年來,隨著我國老齡化程度持續(xù)加重,老年髖部骨折的發(fā)生率也逐年升高。張國寧等[1]對上海長寧區(qū)中老年人群髖部骨折發(fā)病率進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)性別、年齡及骨質(zhì)疏松是發(fā)生髖部骨折的主要因素。由于老年人愈合能力差,發(fā)生髖部骨折后生活質(zhì)量和活動能力明顯低于受傷前,甚至失去自理能力,增加了社會和家庭負(fù)擔(dān)。老年患者多存在基礎(chǔ)疾病,對手術(shù)耐受性差,創(chuàng)傷應(yīng)激或術(shù)后臥床等原因易引起感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥,給臨床治療增加了難度,延長患者住院時間,不利于患者術(shù)后康復(fù)。因此,采取有效措施減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生十分必要。本次研究對47例老年髖部骨折患者在圍手術(shù)期給予體位管理,觀察其對術(shù)后臥床并發(fā)癥的預(yù)防效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2016年10月至2018年10月在陽煤集團(tuán)第三醫(yī)院行手術(shù)治療的92例老年髖部骨折患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組45 例和觀察組47例。對照組男21例,女24例;年齡65～80歲,平均(71.02±4.28)歲;骨折部位：股骨頸骨折23例,股骨粗隆間骨折22例;基礎(chǔ)疾病：高血壓病21 例,糖尿病18例,心臟病20例。觀察組男20例,女27例;年齡66～79歲,平均(70.95±4.16)歲;骨折部位：股骨頸骨折25例,股骨粗隆間骨折22例;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?4例,糖尿病16例,心臟病23例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本次研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)患者知情同意,并自愿參加本研究;單側(cè)髖部骨折,需行手術(shù)治療者;65歲≤年齡≤80歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)多處骨折且合并臟器損傷者;骨折時間≥2周;凝血功能異常者;入院前合并感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥者;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折者。

2 護(hù)理方法

2.1 對照組給予骨科常規(guī)護(hù)理,包括入院宣教、心理護(hù)理、骨科專科護(hù)理、飲食指導(dǎo)及功能鍛煉等,指導(dǎo)患者家屬正確使用充氣床墊。

2.2 觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上實施體位管理,護(hù)士經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)考核合格后開始實施。①術(shù)前牽引體位：遵醫(yī)囑給予有效牽引,在牽引期間根據(jù)患者的情況變換體位,如疼痛明顯者,床頭抬高35°臥位;骨折移位、疼痛不明顯者,采取直立坐位,2 h 后更換為平臥位,夜間休息時床頭抬高30°為宜。②排痰體位：咳嗽痰多者吸痰后給予霧化吸入治療,床頭抬高35°,深吸氣,屏氣5 s后呼氣,重復(fù)動作至所有霧化液吸完為止。霧化完成后10 min左右拍背促使痰液排出,床頭抬高35°保持不變?；颊呷?cè)臥位,手指并攏成空心狀由外向內(nèi),由下向上進(jìn)行拍背,重復(fù)5次后換成對側(cè)臥位,再次進(jìn)行拍背。翻身拍背動作每2 h重復(fù)1次,選擇在餐前或餐后2 h拍背,避免出現(xiàn)嘔吐等不適。鼓勵患者主動咳嗽,若患者因疼痛不敢咳嗽時應(yīng)提前做好疼痛護(hù)理,拍背動作完成后深呼吸5次,于吸氣末屏氣咳嗽,將痰液咳出。③術(shù)后體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥,在患者麻醉蘇醒、生命體征平穩(wěn)后即可進(jìn)行簡單的功能鍛煉。術(shù)后6 h后可適當(dāng)抬高床頭,患者平臥,在雙下肢中間放置一軟墊,患肢外展25°中立位,腘窩下5 cm 處墊軟墊,家屬為患者進(jìn)行下肢按摩,包括踝部、足跟、骶尾部及下肢肌肉,2 h后撤除腘窩下軟墊,兩種狀態(tài)每2 h交替1次。術(shù)后第1～2日可將床頭抬高近90°,坐位進(jìn)行肌肉鍛煉;術(shù)后第3～4日協(xié)助患者坐于床邊進(jìn)行下肢功能鍛煉;術(shù)后第5～6日,在做好防跌倒措施下進(jìn)行不負(fù)重站立訓(xùn)練。出院后所有鍛煉遵循循序漸進(jìn)、少量多次的原則,切忌運(yùn)動過量。在足跟、骶尾等壓瘡高發(fā)部位使用軟墊保護(hù),恢復(fù)期間嚴(yán)禁出現(xiàn)患側(cè)臥位、交叉雙腿、坐矮凳等不良體位。④進(jìn)食體位：術(shù)后蘇醒期進(jìn)食時及進(jìn)食后30 min 內(nèi)保持坐位,避免食物反流。⑤口腔護(hù)理體位：取出義齒后在流動水下清潔,有自理能力者餐后自行漱口,對于開口困難者取側(cè)臥位使用注射器進(jìn)行口腔沖洗,沖洗完成后使用無菌紗布擦去殘留液體。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)①結(jié)合患者的臨床癥狀、影像學(xué)指標(biāo)及血液檢查結(jié)果判斷是否有并發(fā)癥,記錄并發(fā)癥發(fā)生率。②患者出院時填寫本科室自制滿意度調(diào)查表,內(nèi)容包括醫(yī)院環(huán)境、護(hù)士態(tài)度、護(hù)士技術(shù)、責(zé)任感、對患者關(guān)懷程度5個方面,每個方面滿分10分。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例或百分率表示,組間比較采用卡方檢驗;計量資料采以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%(4/47),低于對照組的26.67%(12/45),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組老年髖部骨折術(shù)后臥床患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

(2)護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)士態(tài)度、責(zé)任感及對患者關(guān)懷程度評分及總分均顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組醫(yī)院環(huán)境、護(hù)士技術(shù)評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組老年髖部骨折術(shù)后臥床患者護(hù)理滿意度比較(分,±s)

表2 兩組老年髖部骨折術(shù)后臥床患者護(hù)理滿意度比較(分,±s)

注：與對照組比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 醫(yī)院環(huán)境 護(hù)士態(tài)度 護(hù)士技術(shù) 責(zé)任感 對患者關(guān)懷程度 總分觀察組 47 5.19±1.75 8.02±1.28▲ 7.28±1.31 7.45±1.27▲ 7.87±1.06▲ 35.81±3.16▲對照組 45 5.00±1.60 5.07±1.85 6.69±1.66 5.89±1.45 5.49±1.36 28.13±3.20

4 討論

肺部感染、壓瘡、泌尿系感染及下肢靜脈血栓形成是老年髖部骨折患者術(shù)后臥床常見的并發(fā)癥?；颊咴谑中g(shù)時,麻醉藥物會抑制其咳嗽反射中樞,使呼吸道內(nèi)分泌物無法排出,老年患者由于肺泡彈性下降,通氣、換氣功能障礙,臥床時間過長,呼吸道內(nèi)分泌物蓄積,會進(jìn)一步加重肺組織缺氧,出現(xiàn)肺不張,增加肺部感染率。老年人皮膚組織彈性較差,某一部位持續(xù)受壓時可引起微循環(huán)障礙,組織缺血缺氧壞死,甚至造成深層組織損傷、潰爛。手術(shù)時間過長及皮膚組織缺血時間過長會引起壓瘡。另外,術(shù)后制動時,患者的心理壓力增加,不敢活動,足跟、骶尾部與褶皺床單長期接觸增加摩擦力也可引起壓瘡。留置導(dǎo)尿管對尿道黏膜造成損傷,加之患者術(shù)后免疫功能下降,尿道黏膜防御力降低,導(dǎo)致泌尿系感染。研究表明,高血壓病、糖尿病、高脂血癥、長期臥床、下肢制動均是下肢靜脈血栓形成的危險因素[2]。

合理有效的預(yù)防措施可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中,觀察組從術(shù)前開始,護(hù)士就對患者進(jìn)行體位指導(dǎo),術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練、肺功能鍛煉和下肢功能鍛煉,協(xié)助患者以正確體位進(jìn)食、專門體位下床及糾正不良體位,通過體位管理有效預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生。霧化吸入治療可以降低痰液黏稠度,翻身拍背在物理震蕩下促使痰液脫落,屏氣咳嗽后順利將痰液咳出,防止肺部感染的發(fā)生。值得注意的是,協(xié)助患者定期更換體位時動作要輕柔,避免暴力牽拉,定期更換體位可減少局部皮膚組織持續(xù)受壓時間。重點部位按摩可促進(jìn)局部微循環(huán),改善組織缺血缺氧狀況,避免壓瘡的發(fā)生。在患者病情允許情況下,術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉,可有效預(yù)防靜脈血栓栓塞[3-4]。心腦血管疾病、貧血及電解質(zhì)紊亂也是老年骨折術(shù)后臥床患者常見的并發(fā)癥,治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情,做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時間,節(jié)約醫(yī)療費用。

本研究結(jié)果表明,觀察組患者在術(shù)后常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予體位管理后,并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05);觀察組護(hù)士態(tài)度、責(zé)任感及對患者關(guān)懷程度評分及總分均顯著高于對照組(P＜0.05)。分析原因在于：在體位管理中,護(hù)士與患者接觸時間長,能第一時間觀察到患者的病情變化并及時處理,指導(dǎo)患者變化體位時發(fā)現(xiàn)不恰當(dāng)行為及時制止,讓患者感受到無微不至的關(guān)懷,因此,護(hù)理滿意度評分高于常規(guī)護(hù)理組。但本次研究由于干預(yù)時間較短,未對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行觀察,還有待進(jìn)一步研究。