李承功,指導(dǎo)老師：徐蓮薇

(1.山東省臨沭縣中醫(yī)醫(yī)院,山東 臨沂276700;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海200032)

早發(fā)性卵巢功能不全(POI)[1]多病發(fā)于40歲之前女性,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或頻發(fā),潮熱汗出,性欲減退,生殖道干澀灼熱,不孕不育,促性腺激素水平升高等,并發(fā)骨質(zhì)疏松、心血管、精神神經(jīng)疾患,嚴(yán)重影響女性身心健康。該病以經(jīng)孕異常為主,但兼癥多端,病因復(fù)雜,診治棘手。上海中醫(yī)藥大學(xué)婦科教研室主任、龍華醫(yī)院婦科主任徐蓮薇教授,根據(jù)臨床證候詳細(xì)辨證分型,對(duì)證施治,采用中醫(yī)藥治療POI理法方藥新穎,取得較好療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

POI屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”“血枯”“月經(jīng)過(guò)少”“月水不通”“不孕癥”“年未老經(jīng)水?dāng)唷薄爱a(chǎn)后虛羸”等范疇。徐蓮薇教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為本病與心、肝、脾、肺、腎及沖任有關(guān),如《傅青主女科》中所說(shuō)“經(jīng)水早斷……實(shí)有關(guān)于心、肝、脾”。心主血脈,大主;肝主疏泄藏血,司血海,女子以肝為先天,暢氣機(jī),調(diào)控天癸釋放,維持生殖功能。脾主運(yùn)化,升清統(tǒng)血。腎藏精,主骨生髓,髓生血,精血同源,腎為天癸之源,腎氣衰而致天癸竭。肺主治節(jié),宣發(fā)肅降。沖脈為五臟六腑之血海,任脈主胞胎,腦為髓海元神之府,故肝腦-天癸、腎-沖任-血室軸調(diào)控經(jīng)孕生理功能[2]?！陡登嘀髋啤吩唬骸坝心晡粗疗咂叨?jīng)水先斷者……誰(shuí)知是心肝脾之氣郁乎。”《諸病源候論》曰：“邪氣客于胞內(nèi),傷損沖任?！薄秼D人大全良方》曰：“產(chǎn)后虛羸者,因產(chǎn)傷損臟腑,勞傷氣血?！毙焐忁苯淌谡J(rèn)為本病病因以內(nèi)因?yàn)橹?多因先天稟賦不足、七情內(nèi)傷、產(chǎn)傷、手術(shù)創(chuàng)傷、房勞、長(zhǎng)期失眠緊張、感染邪毒等,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、沖任虛損,肝腦-天癸、腎-沖任-血室軸失衡發(fā)為此病,病機(jī)為沖任氣血陰精虧虛為主,虛多實(shí)少。

2 辨證論治

徐蓮薇教授據(jù)患者證候,四診合參,結(jié)合輔助檢查,辨病辨證相結(jié)合,臨床分為以下8種證型。

2.1 氣血虧虛癥見(jiàn)月經(jīng)量少,經(jīng)期短,色淡或經(jīng)閉,多夢(mèng)心慌,面色萎黃,容顏憔悴,頭暈眠差,精神萎靡,注意力不集中,乏力,動(dòng)則氣喘,心悸氣短,舌質(zhì)淡苔薄,脈細(xì)弱。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血,調(diào)補(bǔ)沖任。方用圣愈湯、人參養(yǎng)榮湯、八珍湯、滋血湯、十全大補(bǔ)湯。兼有心煩不寧、心悸怔忡、血脂異常及心血管病變心脾兩虛者,予歸脾丸加減;兼有中氣不足者,予補(bǔ)中益氣丸加減;兼有心腎不交者,予交泰丸;兼有不孕或滑胎、胎漏胎動(dòng)不安者,配合泰山磐石散、毓麟珠、養(yǎng)精種玉湯、胎元飲、壽胎丸加減。

2.2 肝腎陰虛癥見(jiàn)月經(jīng)周期延后,經(jīng)量少漸至月經(jīng)停閉,不孕,五心煩熱,頭暈?zāi)垦?腰膝酸痛,乏力,面部潮紅,烘熱汗出,多夢(mèng)易醒,憂郁寡歡,耳鳴盜汗,雙目干澀,視物昏花,帶下量少,心煩易怒,舌質(zhì)紅,少苔,脈弦細(xì)數(shù)。治以培補(bǔ)腎元,滋陰養(yǎng)肝。方用大補(bǔ)元煎、一貫煎、杞菊地黃丸、滋陰固氣丸、二至丸。兼有不孕、滑胎者,予育陰湯、肉蓯蓉菟絲子丸加減;兼有乳房或生殖器官萎縮、陰毛脫落者,聯(lián)合滋腎生肝飲(《校注婦人良方》)加減,重用滋陰、血肉有情之品,加用紫河車、阿膠、龜膠[3]。

2.3 脾腎虧虛癥見(jiàn)月經(jīng)漸少直至停閉,小腹冷,腰背疼痛,食欲不振,肢倦乏力,納少便溏,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,足跟痛,面色無(wú)華,舌質(zhì)淡、邊有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)。治以健脾益氣,補(bǔ)腎填精。方用無(wú)比山藥丸、黃芪散、人參鱉甲湯、安老湯、大補(bǔ)元煎、歸腎丸。兼有骨質(zhì)疏松、胎萎不長(zhǎng)者,予養(yǎng)榮壯腎湯、長(zhǎng)胎白術(shù)散、定經(jīng)湯加減。

2.4 肺腎陰虛癥見(jiàn)月經(jīng)延期、量少質(zhì)稠,閉經(jīng),潮熱盜汗,耳鳴眩暈,腰膝酸軟,干咳少痰帶血絲,咽喉干燥,手足心熱,舌質(zhì)紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。治則補(bǔ)腎益肺,滋陰清熱。方用百合固金湯、上下相滋湯、麥味地黃丸、河車大造丸、沙參麥冬湯等。

2.5 陰虛血燥癥見(jiàn)月經(jīng)稀發(fā)量少、漸至停閉,色暗紅質(zhì)稠,陰道干澀,帶下量少,性交灼痛,五心煩熱,盜汗,唇干顴紅,骨蒸勞熱,膚燥汗少,舌質(zhì)紅干,無(wú)苔,脈細(xì)數(shù)。治以滋陰養(yǎng)血,潤(rùn)燥調(diào)經(jīng)。方用知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸、左歸丸、加減一陰煎、兩地湯、保陰煎,可配合生脈散、增液湯、當(dāng)歸芍藥湯等加減。若生育愿望強(qiáng)烈者,加補(bǔ)天五子種玉湯(《產(chǎn)科心法》)[4]。

2.6 陰陽(yáng)兩虛癥見(jiàn)月經(jīng)量少、漸閉,性欲淡漠,畏寒喜暖,足跟痛,腰背部疼痛,骨痛肢冷,腰膝酸軟,倦怠無(wú)力,面色少華,舌質(zhì)淡,脈沉細(xì)。治以滋陰溫陽(yáng),益髓健骨。方藥用二仙湯、龜鹿二仙膠、四二五合劑。

2.7 腎虛血瘀癥見(jiàn)月經(jīng)閉停,不孕,腰膝酸軟,胸脅乳房脹痛,煩躁易怒,頭暈神疲,多因醫(yī)源性損傷或病程較久引起,舌質(zhì)紫暗、有瘀點(diǎn),脈沉弦澀。治以補(bǔ)腎益氣,活血化瘀,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方用益腎調(diào)經(jīng)湯、寬帶湯、仙蓉合劑。

2.8 肝郁痰濕癥見(jiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng),經(jīng)前煩躁易怒,善太息,經(jīng)行腹脹痛,身體偏胖,嘔惡痰多,喜食肥甘厚味,倦怠懶臥,郁悶寡歡,胸脅乳房脹滿或有乳腺結(jié)塊,帶下量多質(zhì)黏無(wú)臭,面部虛浮,舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈弦滑。治以疏肝解郁,健脾化痰祛濕。方用啟宮丸、蒼附導(dǎo)痰丸、越鞠丸、開(kāi)郁種玉湯[5]。

3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

徐蓮薇教授認(rèn)為POI病理以肝、脾、腎功能失調(diào)為主,心肺功能失調(diào)為次,五臟所傷,必傷及腎,最終導(dǎo)致腎精虧虛,月經(jīng)不調(diào),生殖功能下降。治療POI謹(jǐn)守病機(jī),以虛則補(bǔ)之、實(shí)者瀉之、虛實(shí)兼顧為總則,用藥重在養(yǎng)肝腎、健脾肺、調(diào)沖任、補(bǔ)氣血,常用健脾疏肝、養(yǎng)肝填精、調(diào)補(bǔ)沖任治法,以達(dá)陰平陽(yáng)秘,精神乃治。

徐蓮薇教授診治有孕育缺陷者重在調(diào)經(jīng)種子,按照中醫(yī)人工周期療法,擇期用藥。調(diào)經(jīng)助孕用藥平和,擅用左歸丸、右歸丸等加紫河車,調(diào)補(bǔ)沖任,陰陽(yáng)兼顧。腎主骨生髓,治療伴有骨質(zhì)疏松者,重用強(qiáng)腎益精、充髓健骨之品,維持骨骼健康,預(yù)防骨質(zhì)疏松[6]。

POI虛證多實(shí)證少,徐蓮薇教授認(rèn)為久虛不耐受補(bǔ),用藥宜和平,緩緩圖之,切記峻補(bǔ)。兼有實(shí)邪者,固護(hù)中州之氣的同時(shí),少佐疏肝、燥濕、祛痰、化瘀、清熱之品,祛邪而不傷正,疏肝采用逍遙散、四逆散等,清熱采用青蒿鱉甲湯、兩地湯等,化瘀采用佛手散、失笑散等,燥濕祛痰采用二陳湯、平胃散等。

徐蓮薇教授認(rèn)為POI病程過(guò)長(zhǎng),久病入絡(luò),多虛多瘀,致陰虛及陽(yáng),脾虛肝郁,腎虛血瘀,肝郁腎虛,虛實(shí)并見(jiàn),故臨床證型不是孤立存在的,而是多端互兼,以脾虛肝郁證多見(jiàn),其次為肝郁血瘀證、脾腎兩虛證、肝腎虧虛證,肺腎陰虛和陰虛血燥證少見(jiàn)。疏肝健脾用逍遙散、柴胡疏肝散;養(yǎng)肝填精用養(yǎng)精種玉湯隨癥加減,左歸飲、八珍湯亦較多用之。《太平圣惠方》曰：“心主于血,合小腸,小腸者,通于胞門(mén)子臟……其經(jīng)血上為乳汁,下為血水。”故徐蓮薇教授在辨證施藥時(shí)重視心主血脈的功能,以臟腑氣血陰陽(yáng)辨證為綱,詳查病因,謹(jǐn)守病機(jī),勿犯虛實(shí)之戒。

徐蓮薇教授臨證衷中參西,診治時(shí)結(jié)合遺傳學(xué)、免疫學(xué)、內(nèi)分泌、超聲等檢查,權(quán)衡評(píng)估,無(wú)禁忌證者可配合激素補(bǔ)充治療,不可偏頗[7]。徐蓮薇教授在采用藥物治療的同時(shí),不忘調(diào)護(hù),食補(bǔ)多采用滋陰養(yǎng)血之品,避免抽煙、飲酒、吸毒,改善營(yíng)養(yǎng)不良等,維持正常體質(zhì)量,調(diào)暢情志,保持心態(tài)舒暢,避免過(guò)勞,可配合針灸、穴位貼敷、按摩理療等協(xié)同增效。