吳明明,肖 晶,王建青,杜桂營(yíng),陳 戰(zhàn),凌曉燕

(山西省中醫(yī)院,山西 太原030012)

1 病例資料

患者,女,25歲。2018年7月23日來(lái)我院住院治療。主訴:周身紅斑丘疹伴鱗屑反復(fù)發(fā)作6年,泛發(fā)紅斑伴膿皰半個(gè)月?；颊?年前周身皮膚發(fā)散在紅斑、丘疹,上覆鱗屑,伴瘙癢,6年來(lái)皮疹反復(fù)發(fā)作,曾長(zhǎng)期間斷口服某私人門診自制藥物(藥物成分不詳),發(fā)作時(shí)口服,緩解后停服,間斷外用“癬根除”等藥物,皮損時(shí)輕時(shí)重。半個(gè)月前周身泛發(fā)紅斑,上覆鱗屑,并出現(xiàn)膿皰,逐漸加重。無(wú)發(fā)熱。既往體健。家族中無(wú)類似疾病患者。體格檢查:生命體征平穩(wěn),軀干、四肢散在散在紅斑,上覆少許鱗屑,紅斑基礎(chǔ)上可見(jiàn)散在大量米粒至黃豆大小膿皰(掃描標(biāo)題處二維碼查看圖1－3,下同)。咽部黏膜充血,紅腫,雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。無(wú)發(fā)熱。2019年7月24日實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.5×109/L,嗜中性粒細(xì)胞絕對(duì)值12.59×109/L,血小板計(jì)數(shù)84.0×109/L,血小板壓積0.08%;總蛋白61.4 g/L,白蛋白31.8 g/L,鉀3.46 mmol/L,余未見(jiàn)明顯異常。入院診斷:紅皮病型銀屑病;膿皰型銀屑病。

診療經(jīng)過(guò):入院后給予甲潑尼龍片(輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110064,4 mg/片)8 mg,每日2次口服;雷公藤多苷片(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020415,10 mg/片),每次20 mg,每日3次口服;阿維A膠囊(重慶華邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010126,10 mg/粒)每次10 mg,每日2次口服;氯化鉀緩釋片(廣州邁特興華制藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10910069,0.5 g/片)每次1g,每日2次口服;外用丙酸氟替卡松乳膏(湖北恒安藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103501,15 g/支);靜點(diǎn)注射用克林霉素磷酸酯(珠海億邦制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20067876,0.5 g/支)每次0.5 g,每日2次[后調(diào)整為注射用頭孢呋辛鈉(福建省韓廷集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080467,0.75 g/支)每次1.5 g,每日2次],復(fù)方甘草酸苷注射液(日本米諾發(fā)源制藥株式會(huì)社,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130071,20 m L/支)每日60 m L,注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31022649,20 mg/支)每日40 mg;同時(shí)給予中藥溻漬(龍膽草、大黃、黃芩片、連翹各30g,煎湯400 m L,將浸泡藥液的紗布敷于患處,每日1次,每次20 min)治療。并請(qǐng)血液科會(huì)診,排除血液系統(tǒng)疾病。

2019年8月12日:患者皮膚膿皰基本消退,無(wú)明顯鱗屑,仍感瘙癢,在周身皮膚彌漫性潮紅基礎(chǔ)上,出現(xiàn)密集綠豆大小水皰(后部分破潰,并逐漸波及口腔黏膜),且中央有臍凹(見(jiàn)圖4－6)。伴發(fā)熱,體溫最高41℃,時(shí)有胃痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×109/L,嗜中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.76×109/L,血小板計(jì)數(shù)45.0×109/L,血小板壓積0.04%;總蛋白71.0 g/L,白蛋白34.6 g/L,鉀3.47 mmol/L。結(jié)合患者癥狀及皮疹特點(diǎn),考慮為Kaposi水痘樣疹,立即將患者隔離。患者血小板持續(xù)減少,停用雷公藤多苷片、阿維A膠囊。給予靜點(diǎn)人免疫球蛋白(成都蓉生藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S10980023,2.5 g/支)每日10 g,連續(xù)3 d監(jiān)測(cè)體溫,繼續(xù)抗感染治療。同時(shí)對(duì)癥支持治療,局部外敷硫酸慶大霉素注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H42022058,2 m L/支)及中藥液(馬齒莧、連翹、黃柏各30 g,煎湯400 m L,將浸泡過(guò)藥液的紗布敷于患處,每日1次,每次20 min)消炎、抗菌、收斂。

2019年8月20日:患者周身密集水皰基本干涸結(jié)痂,無(wú)新發(fā),無(wú)發(fā)熱,口腔無(wú)皰疹,軀干、四肢紅斑顏色明顯轉(zhuǎn)淡,上覆鱗屑,無(wú)膿皰(見(jiàn)圖7－8)。精神改善,飲食、睡眠、二便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血小板計(jì)數(shù)81.0×109/L,血小板壓積0.1%;總蛋白71.2 g/L,白蛋白31.4 g/L,鉀3.58 mmol/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜中性粒細(xì)胞絕對(duì)值正常?；颊甙Y狀減輕后出院。

出院后繼續(xù)門診治療3個(gè)月,患者的皮損基本消退,血液指標(biāo)接近正常,目前仍在隨訪。

2 討論

Kaposi水痘樣疹多見(jiàn)于3歲以內(nèi)的兒童,也可發(fā)生于成人,常在異位性皮炎或某種皮膚病損害的基礎(chǔ)上突然發(fā)生臍窩狀水皰性皮疹。本癥的基礎(chǔ)皮膚病大多是異位性皮炎(包括接近痊愈的患者),偶可發(fā)生于脂溢性皮炎、膿皰瘡、疥瘡、落葉性天皰瘡、魚鱗病樣紅皮癥、Darier病或其他炎癥性皮膚病,在此基礎(chǔ)上感染單純皰疹病毒、牛痘病毒、柯薩奇A16病毒皆可引起該種皮疹[1]。發(fā)生于紅皮病型銀屑病合并膿皰型銀屑病基礎(chǔ)上的Kaposi水痘樣疹尚未見(jiàn)報(bào)道。

紅皮病型銀屑病和膿皰型銀屑病常由于不正規(guī)使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、外用刺激性藥物、感染(以上呼吸道感染為主)、精神因素等誘發(fā)[2-4]。該例患者因長(zhǎng)期服用私人門診自制藥物,不排除藥物性血小板減少,從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失調(diào),加重銀屑病,而發(fā)紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病。在此基礎(chǔ)上接觸單純皰疹病毒而患Kaposi水痘樣疹,其發(fā)生中斷原發(fā)疾病的治療,延長(zhǎng)治療周期,給患者帶來(lái)額外的痛苦。所以,減少醫(yī)源性傷害,指導(dǎo)患者正確防治,規(guī)范治療銀屑病,給予健康教育及人文關(guān)懷,可有效減少紅皮病型及膿皰型銀屑病的發(fā)生。紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病的患者(尤其是兒童),應(yīng)避免與單純皰疹患者接觸。發(fā)生Kaposi水痘樣疹后應(yīng)當(dāng)隔離,以免傳染他人。