段洋 張鳳云

[摘要] 目的 考察首診急性心肌梗死患者入門至球囊擴張時間（D-to-B）對臨床救治效果的影響。方法 選取2018年1月～2019年6月于我院胸痛中心收治的急性心肌梗死患者210例，均行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI），以D-to-B時間90 min為分界點，將納入患者分為D-to-B≤90 min組（n=90）和D-to-B>90 min組（n=120），比較兩組患者的一般臨床資料及主要不良心血管事件（Major adverse cardiac events，MACE），并采用多因素Logistic回歸模型分析AMI患者PCI術(shù)后的危險因素。 結(jié)果 兩組患者在LVEF、LVEDD、CK-MB、BNP及Killip分級方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與D-to-B>90 min組相比，D-to-B≤90 min組的MACE發(fā)生率顯著降低（P<0.05）;多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，D-to-B>90 min、LVEF及Killip分級≥Ⅱ級是AMI患者PCI術(shù)后出現(xiàn)MACE的危險因素（P<0.05）。 結(jié)論 縮短首診急性心肌梗死患者入門至球囊擴張時間有助于改善患者預后，顯著降低主要不良心血管事件的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死;入門至球囊擴張時間;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;主要不良心血管事件

[中圖分類號] R542.22 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0096-03

[Abstract] Objective To investigate the impacts of door to balloon（D-to-B） dilatation time of first diagnosed patients with acute myocardial infarction（AMI） on clinical therapeutic efficacy. Methods A total of 210 patients with AMI who were admitted to the chest pain center of our hospital from January 2018 to June 2019 were all treated with percutaneous coronary intervention（PCI）， with D-to-B time of 90 min as the cut-off point. Patients were divided into the D-to-B≤90 minutes group（n=90） and D-to-B>90 minutes group（n=120）. The general clinical data and major adverse cardiac events（MACE） of the two groups were compared， and the risk factors of AMI patients after PCI operation were analyzed by multivariate Logistic regression model. Results There were statistically significant differences in LVEF， LVEDD， CK-MB，BNP and Killip classification between the two groups（P<0.05）. There was no statistically significant difference in hospitalization time between the two groups（P>0.05）. Compared with the D-to-B >90 minutes group， the incidence of MACE in the D-to-B ≤90 minutes group decreased significantly（P<0.05）. The multivariate Logistic regression model analysis showed that D-to-B >90 minutes，LVEF and Killip classification ≥Ⅱ were the risk factors of MACE after PCI operation in patients with AMI（P<0.05）. Conclusion Shortening the D-to-B dilatation time of first diagnosed patients with AMI can improve the prognosis of patients and significantly reduce the incidence of MACE.

[Key words]Acute myocardial infarction; Door-to-balloon dilatation time; Percutaneous coronary intervention therapy; Major adverse cardiovascular events

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）起病急、病勢進展快、病死率較高[1]。臨床研究表明[2-3]，心肌細胞的缺血時間與急性心肌梗死患者的預后密切相關(guān)，最大限度地縮短發(fā)病與開通梗死相關(guān)動脈時間，是恢復心肌細胞再灌注、降低患者病死率的關(guān)鍵。入門至首次球囊擴張時間（Door to dalloon，D-to-B）是指從進入醫(yī)院開始直至行PCI首次球囊擴張時間，該指標可反映行介入治療醫(yī)院的院內(nèi)診療水平，2004年美國心臟學會（American heart association，AHA）/美國心臟病協(xié)會（American college of cardiology，ACC）對急性心肌梗死的管理指南中提出入門就診至首次球囊擴張時間標準應(yīng)<90 min[4]，該標準已作為醫(yī)院急救流程質(zhì)量的重要標準，本研究旨在考察首診急性心肌梗死患者入門至球囊擴張時間對臨床救治效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月于我院胸痛中心收治的急性心肌梗死患者210例，其中男167例，女43例。納入標準：（1）符合AMI的診斷標準：①心肌酶學顯示為陽性;②心電圖顯示至少2個相鄰的胸導聯(lián)ST段抬高0.2 mV;③心前區(qū)的缺血性疼痛超過30 min，應(yīng)用硝酸甘油后疼痛不能緩解。（2）經(jīng)我院醫(yī)學倫理學委員會審批通過。（3）患者及家屬知情并同意。排除標準：（1）院內(nèi)發(fā)生AMI者;（2）拒絕行PCI治療者;（3）院前行溶栓治療者。

1.2 方法

入院后第一時間確診急性心肌梗死，如符合納入標準，立即由患者或家屬幫助記錄發(fā)病時間，主要記錄從患者到達急診室直至施行PCI首次球囊擴張的時間段，即D-to-B時間。以D-to-B時間90 min為分界點，將納入患者分為D-to-B時間≤90 min組（n=90）和D-to-B時間>90 min組（n=120）。全部納入患者均行PCI介入治療，術(shù)前均嚼服600 mg硫酸氫氯吡格雷片[波立維，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20180029，規(guī)格：75 mg/片]、300 mg阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20171021，規(guī)格：0.1 g/片）。

1.3 觀察指標

（1）采集患者的一般臨床資料，如年齡、性別、經(jīng)冠脈造影明確罪犯血管（左前降支、右冠狀動脈、左回旋支及左主干）、既往病史（高脂血癥、糖尿病和高血壓）、就診時心功能Killip分級，采集患者入院后的空腹靜脈血液，離心后獲取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平及腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）水平，試劑盒購于武漢優(yōu)爾生商貿(mào)有限公司，由心內(nèi)科超聲醫(yī)師進行超聲心動圖測定，記錄左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室射血分數(shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）;（2）主要不良心血管事件（Major adverse cardiac events，MACE）包括靶血管血運重建、心臟性死亡和非致死性心肌梗死;心臟性死亡是指因心肌缺血至心臟停搏先于其他功能的喪失而導致的死亡，隨訪時間為術(shù)后12個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸模型分析AMI患者PCI術(shù)后的危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較

兩組患者在LVEF、LVEDD、CK-MB、BNP及Killip分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者MACE總發(fā)生率及住院時間的比較

兩組患者的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與D-to-B>90 min組相比，D-to-B≤90 min組的MACE總發(fā)生率顯著降低（P<0.05），見表2。

2.3 AMI患者PCI術(shù)后危險因素的多因素Logistic回歸模型分析

多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，D-to-B>90 min、LVEF及Killip分級≥Ⅱ級是AMI患者PCI術(shù)后出現(xiàn)MACE的危險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

流行病學研究顯示[5]，急性胸痛患者占急診患者的5%～50%，診療效果與救治時間密切相關(guān)，急性心肌梗死占胸痛患者的比例較大。急性心肌梗死是指由冠狀動脈急性閉塞導致的心肌細胞缺血壞死，起病急，病勢進展快，盡早開通梗死相關(guān)動脈，快速恢復心肌細胞的血供是挽救心肌梗死患者最為重要的措施[6-8]。循證醫(yī)學證據(jù)充分表明[9]，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是治療AMI患者的首選方法，能夠有效降低患者的致殘率和死亡率，改善預后。缺血時間與AMI患者的預后狀況密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)[10]，急性心肌梗死患者的缺血時間每增加30 min，患者的1年病死率約提高7.5%，因而縮短臨床救治時間尤為重要。國內(nèi)外研究提出了多個救治時間點[11-12]，如發(fā)病至首次球囊擴張（SO-to-B）、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（SO-to-FMC）、首次醫(yī)療接觸至球囊擴張（FMC-to-B）及入門至首次球囊擴張時間（D-to-B）等。其中入門就診至首次球囊擴張時間最早由美國心臟病學會提出，是指患者由PCI醫(yī)院大門直至球囊擴張罪犯血管的時間，是縮短急診施行直接PCI治療而采取的指南計劃，入門-球囊擴張時間是總?cè)毖獣r間的一部分，是醫(yī)務(wù)人員可以操控的時間，現(xiàn)已是臨床上AMI患者醫(yī)療質(zhì)量考核的核心指標之一[13-14]，院內(nèi)綠色通道暢通是入門至首次球囊擴張時間的基本保障。此外還受到患者疾病嚴重程度及手術(shù)時間延遲等因素的影響，因而縮短D-to-B時間不但需要考慮個體的因素，還需要對整體的救治過程進行嚴格掌控。左室射血分數(shù)是評價機體心功能的關(guān)鍵指標之一。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在LVEF、LVEDD、CK-MB、BNP及Killip分級方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。美國ACC管理指南中明確指出，AMI患者入門至首次球囊擴張時間標準<90 min，90 min內(nèi)開始球囊擴張，PCI獲益更大。研究發(fā)現(xiàn)[15]，D-to-B時間≤90 min患者的心肌梗死面積相對較小，主要不良心血管事件發(fā)生率較低，本研究也證實了這一點，其可能的作用機制是及早挽救心肌細胞保留了心室功能，降低了心肌梗死后出現(xiàn)再次心肌梗死及心衰的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，與D-to-B>90 min組相比，D-to-B≤90 min組的MACE發(fā)生率顯著降低（P<0.05）。此外，通過多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，D-to-B>90 min、LVEF及Killip分級≥Ⅱ級是AMI患者PCI術(shù)后出現(xiàn)MACE的危險因素（P<0.05）。

綜上所述，縮短首診急性心肌梗死患者入門至球囊擴張時間有助于改善患者預后，顯著降低主要不良心血管事件的發(fā)生率。普及健康教育對于公眾具有重要意義，幫助公眾正確認識對AMI的處置流程，盡早呼叫“120”急救中心，有效縮短缺血時間，避免出現(xiàn)長時間自行評估或自行活動而導致嚴重預后不良現(xiàn)象，本研究為單中心研究，后續(xù)將進行多中心、大樣本量的深入研究。

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（收稿日期：2020-06-11）