任光俠 孫茂偉

經(jīng)歷剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)后1 年內(nèi),發(fā)生瘢痕子宮妊娠的風險增高,臨床多對該類患者實施人工流產(chǎn)以終止妊娠。因剖宮產(chǎn)產(chǎn)后患者子宮肌層遭受損傷,實施人工流產(chǎn)的風險性高,發(fā)生術(shù)后盆腔感染、或子宮穿孔等并發(fā)癥幾率大,易給患者帶來生理及心理雙重創(chuàng)傷。因此,對瘢痕子宮妊娠患者的治療,應(yīng)是在充分確?；颊甙踩幕A(chǔ)上,采取藥物治療及刮宮處理等綜合方式,在完全清除子宮內(nèi)妊娠物的同時確保流產(chǎn)安全性。本院對瘢痕子宮妊娠患者實施藥物流產(chǎn)聯(lián)合宮腔鏡下刮宮術(shù)治療,取得了良好成效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年4 月～2019 年6 月收治的56 例瘢痕子宮妊娠患者,按隨機投擲法分為參照組和研究組,各28 例。參照組年齡25～37 歲,平均年齡(30.64±2.74)歲；孕周6～10 周,平均孕周(7.11±0.35)周；距上次剖宮產(chǎn)時間2～7 年,平均距上次剖宮產(chǎn)時間(4.51±1.36)年。研究組年齡26～36 歲,平均年齡(30.58±2.76)歲；孕周7～10 周,平均孕周(7.18±0.34)周；距上次剖宮產(chǎn)時間1～8 年,平均距上次剖宮產(chǎn)時間(4.43±1.32)年。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠,并經(jīng)由B 超檢查確診為宮內(nèi)早孕,均要求終止妊娠。排除合并肝腎功能障礙患者、合并糖尿病等基礎(chǔ)性疾病患者、有藥物使用禁忌證患者。

1.2 方法 參照組實施傳統(tǒng)人工流產(chǎn)術(shù)治療,靜脈麻醉后于超聲引導下經(jīng)陰道順子宮位置方向用吸管順時針方向吸刮宮腔1～2 圈,感到宮壁粗糙后,將橡皮管折疊,取出吸管。研究組實施藥物流產(chǎn)聯(lián)合宮腔鏡下刮宮術(shù)治療：給予患者米非司酮(華潤紫竹藥業(yè)有限公司,國藥準字H10950003)2 次/d,50 mg/次,叮囑患者服藥前后均空腹2 h,連續(xù)用藥2 d；第3 天給予患者米索前列醇(華潤紫竹藥業(yè)有限公司,國藥準字H20000668)晨服,0.6 mg,用藥后觀察5 h。于孕囊排出體外后即行刮宮術(shù)治療。5 h 無孕囊排出,可直接行刮宮術(shù),對破膜者行鉗刮術(shù)。術(shù)后24 h 密切觀察患者體征變化情況,行B 超檢查并確定患者身體無異樣后方可出院,叮囑患者定期復診。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后2 h 出血量、陰道流血時間、血β-HCG恢復正常水平時間。②比較兩組治療后療效。療效判定標準：完全流產(chǎn)：治療后妊娠物完全清除,宮內(nèi)無孕囊且血β-HCG 水平恢復正常值；不完全流產(chǎn)：治療后妊娠物未完全消失,宮內(nèi)有殘留,需再次行手術(shù)治療；流產(chǎn)失?。褐委熀笤心椅聪页掷m(xù)增大,血β-HCG 水平持續(xù)上升。流產(chǎn)成功率=完全流產(chǎn)/總例數(shù)×100%。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括盆腔感染、人工流產(chǎn)綜合征、子宮穿孔等,并發(fā)癥發(fā)生率=(盆腔感染+人工流產(chǎn)綜合征+子宮穿孔)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后療效對比 參照組完全流產(chǎn)20 例(71.43%),不完全流產(chǎn)7 例(25.00%),流產(chǎn)失敗1 例(3.57%),流產(chǎn)成功率為71.43%(20/28)；研究組完全流產(chǎn)27 例(96.43%),不完全流產(chǎn)1 例(3.57%),無流產(chǎn)失敗病例,流產(chǎn)成功率為96.43%(27/28)。研究組流產(chǎn)成功率高于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.487,P=0.011＜0.05)。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比 參照組手術(shù)時間(7.62±1.33)min,術(shù)中及術(shù)后2 h 出血量(78.52±10.45)ml,陰道流血時間(7.75±1.41)d,血β-HCG 恢復正常時間(20.31±2.65)d；研究組手術(shù)時間(3.81±0.42)min,術(shù)中及術(shù)后2 h 出血量(53.46±8.48)ml,陰道流血時間(5.08±1.16)d,血β-HCG 恢復正常時間(14.82±2.62)d。研究組手術(shù)時間、陰道流血時間、血β-HCG 恢復正常時間均短于參照組,術(shù)中及術(shù)后2 h 出血量少于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義(t=14.455、7.738、7.796、9.583,P=0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 參照組盆腔感染5 例(17.86%),人工流產(chǎn)綜合征1 例(3.57%),子宮穿孔2 例(7.14%)；研究組盆腔感染2 例(7.14%),未出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征、子宮穿孔。研究組并發(fā)癥發(fā)生率7.14%低于參照組的28.57%,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.383,P=0.036＜0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)是造成瘢痕子宮的主要原因,隨著當前剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量的不斷增加及二胎政策的開放,瘢痕子宮妊娠發(fā)生率逐步上升,而人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)是治療瘢痕子宮妊娠的主要臨床方法,臨床數(shù)據(jù)顯示瘢痕子宮妊娠患者年齡30～39 歲的比例為76%［1］。有研究認為剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)生子宮切口瘢痕,而受精卵通過子宮內(nèi)膜及瘢痕間腔道著床于瘢痕組織,后經(jīng)由肌層及纖維組織包繞,導致其完全同子宮腔隔離而造成瘢痕子宮妊娠。臨床認為,除剖宮產(chǎn)外,人工流產(chǎn)手術(shù)史、宮腔鏡診療操作、子宮肌瘤剔除術(shù)以及試管嬰兒等輔助生殖技術(shù)均可導致子宮瘢痕的形成,存在發(fā)生瘢痕子宮妊娠的可能性。該病患者早期并無明顯癥狀,且初步宮頸檢查結(jié)果并無異常,易導致誤診及漏診情況。部分患者可伴有下腹部輕微疼痛或陰道少量出血,但并無特異性癥狀,嚴重情況可導致暈厥和休克,血壓及脈搏下降,危及患者生命,且發(fā)生大出血的可能性極高,需行B 超檢查確診。

對瘢痕子宮妊娠患者而言,其瘢痕子宮妊娠位置纖維組織多、彈性差、收縮能力不強,且該位置血流量大,在行人工流產(chǎn)手術(shù)過程中易引發(fā)大出血事件,手術(shù)風險高,給患者帶來的生理痛苦大。有研究顯示,2～3 個月瘢痕子宮妊娠患者,因瘢痕造成宮腔形狀不規(guī)則,且絨毛著床面積大,導致孕囊剝離難度高,手術(shù)過程中需進行反復抽吸,易對患者子宮造成損傷［2］。另外,由于患者行剖宮產(chǎn)分娩,宮頸內(nèi)口相對緊而導致宮頸擴張困難,在對患者進行宮頸擴張過程中可引發(fā)迷走神經(jīng)刺激,導致患者痛感明顯,手術(shù)配合度低,亦存在較高的發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征的風險,提升了手術(shù)治療難度。因此,如何一次性清除宮內(nèi)妊娠物,并在減少出血量的同時降低并發(fā)癥發(fā)生率,是瘢痕子宮妊娠治療的關(guān)鍵所在。

藥物保守治療、手術(shù)介入治療是當前臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠的常用方法,以往多采用傳統(tǒng)人工流產(chǎn)術(shù),但臨床實踐證實其發(fā)生大出血的風險高,大出血后多需中轉(zhuǎn)開腹處理。而宮腔鏡輔助下刮宮術(shù)無放射性污染源且可對手術(shù)過程實施監(jiān)控,屬于臨床新型微創(chuàng)診療手段。其由宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)及成像系統(tǒng)共同組成,鏡體前部進入宮腔后,可對病灶大小及表面組織結(jié)構(gòu)進行準確探查,并于直視下進行切除或定位刮宮,在臨床多種婦科疾病診療中均具有廣泛應(yīng)用。同其他類型的手術(shù)治療方法相比,宮腔鏡刮宮術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、患者痛苦小等優(yōu)點,最大限度的保證了患者子宮組織的生理完整性,且并不會對患者卵巢功能造成影響。

米非司酮為甾體類藥物,屬于臨床新型孕酮拮抗劑,藥理研究表明米非司酮主要作用為終止早期妊娠、誘導月經(jīng)、抗著床等［3］。另有研究表明米非司酮藥物可促進宮頸成熟,在同子宮內(nèi)膜孕酮受體相結(jié)合后,可產(chǎn)生抗孕酮功效,從而加速絨毛膜壞死并誘導細胞脫落［4］。另外,米非司酮還可對內(nèi)源性前列腺素的代謝產(chǎn)生抑制,以此提升子宮前列腺素敏感程度,在促進子宮收縮的同時加速胚胎娩出。米索前列醇為前列腺素E 衍生物,前列腺素活性更好,研究稱米索前列醇的子宮肌層興奮作用可對子宮平滑肌的收縮產(chǎn)生誘導,從而軟化宮頸及宮頸結(jié)締組織并加速彈性蛋白的釋放。而在宮頸膠原合成發(fā)生抑制后,宮頸結(jié)構(gòu)進一步松弛,延伸性增加,利于進行宮頸及宮口擴展,減少了迷走神經(jīng)刺激給患者帶來的疼痛感。報道稱單獨采用米非司酮后,完全流產(chǎn)成功率不高,而在聯(lián)合使用米索前列醇藥物后,患者完全流產(chǎn)率明顯提升,且前列腺素類藥物不良反應(yīng)明顯降低。另有報道稱在進行瘢痕子宮妊娠患者治療過程中,序貫使用米非司酮及米索前列醇后,患者子宮自發(fā)收縮頻率及收縮幅度明顯增高［5］。且聯(lián)合藥物應(yīng)用后,促進了宮頸軟化及擴張,減少了機械擴宮操作步驟及對宮頸管的損傷,術(shù)中出血量明顯減少。綜合其他資料文獻可看出,米非司酮聯(lián)合米索前列醇進行瘢痕子宮妊娠藥物流產(chǎn),可促進孕囊的有效清除且藥物相互作用減少了不良反應(yīng),子宮的高收縮性利于宮口擴張,而在該基礎(chǔ)上進行刮宮術(shù),患者痛感小且并發(fā)癥發(fā)生率大大降低,流產(chǎn)成功率得到提升。本次研究結(jié)果顯示,研究組流產(chǎn)成功率高于參照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。同上述研究理論基本相符合。本次研究結(jié)果數(shù)據(jù)也再一次證實了藥物流產(chǎn)聯(lián)合宮腔鏡下刮宮術(shù)治療瘢痕子宮妊娠的有效性。

綜上所述,對瘢痕子宮妊娠患者采用藥物流產(chǎn)聯(lián)合宮腔鏡下刮宮術(shù)治療的效果顯著,流產(chǎn)成功率高且手術(shù)安全性高,推廣價值高。