劉洋

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,具有用時短、創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)良好、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢,被廣泛用于各種急慢性膽囊炎、結(jié)石、膽汁阻滯等膽系疾病。因手術(shù)需要持續(xù)保持足夠的視野,多需建立CO2氣腹,可能影響患者呼吸功能,損傷其周圍神經(jīng),導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知出現(xiàn)異常［1］。恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞侥鼙M可能減少氣腹引起的不良后果,老年患者往往合并有心、肺、腎等臟器性疾病,麻醉方式的選擇對保證手術(shù)效果具有十分重要的意義。本研究選擇108例老年膽囊疾病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者,其中54例麻醉方式為全麻聯(lián)合硬膜外麻醉,手術(shù)過程麻醉效果頗佳,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月～2019年12月在本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的108例老年患者作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級≤Ⅱ級；③所有患者對麻醉及手術(shù)方式知情并簽署書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、腎、肝等重要臟器性疾病者；②合并有肺部感染疾病、凝血功能障礙疾病、肺功能障礙疾病者；③長期服用阿片類藥物者；④存在相關(guān)麻醉禁忌證者。將患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組,各54例。觀察組中,男30例,女24例；年齡61～78歲,平均年齡(69.83±3.94)歲；疾病類型：膽囊息肉10例、急性膽囊炎11例、慢性膽囊炎14例、膽囊結(jié)石19例；ASA分級：Ⅰ級35例,Ⅱ級19例。對照組中,男31例,女23例；年齡61～78歲,平均年齡(69.86±3.82)歲；疾病類型：膽囊息肉11例、急性膽囊炎12例、慢性膽囊炎14例、膽囊結(jié)石17例；ASA分級：Ⅰ級33例,Ⅱ級21例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 術(shù)前所有患者均予以禁食禁水8 h,開放靜脈通路并予以心電血壓等監(jiān)護(hù)。對照組患者予以全麻,靜脈注射丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥 準(zhǔn) 字H20123138,規(guī) 格20 ml∶0.2 g)1.5～2.5 μg/kg、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143314,規(guī)格：1 mg)0.5～2.0 μg/kg、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20060869,規(guī)格：10 mg)0.15～0.20 mg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20031037,規(guī)格2 ml∶2 mg)2.0 mg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。然后采取氣管插管及機(jī)械通氣,潮氣量設(shè)置為9.0～10.0 ml/kg,氧流量設(shè)置為1.5 L/min,建立CO2氣腹,患者呼吸頻率保持在13～15次/min,氣腹壓力保持12.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸末二氧化碳分壓保持在35.0～40.0 mm Hg。術(shù)中維持麻醉采用順阿曲庫銨0.1 mg/kg肌松劑維持,手術(shù)完成后予以吸痰管吸痰后拔除導(dǎo)管。

觀察組采取全麻聯(lián)合硬膜外麻醉,于T9～10間隙進(jìn)行硬膜外腔穿刺,置管、置管深度控制在3.0～4.0 cm,回吸無腦脊液及血液后將5.0～6.0 ml 1%利多卡因+8.0～10.0 ml 0.33%羅哌卡因注入,注入5 min后將阻滯平面控制在T4～10,隨后予以全麻,其具體步驟同對照組,術(shù)后對患者行硬膜外麻醉,術(shù)后同樣予以吸痰管吸痰后拔除導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者的睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間、麻醉效果及認(rèn)知功能。麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：優(yōu)：麻醉后患者手術(shù)過程中無煩躁感、疼痛感,手術(shù)可順利完成；良：麻醉后患者在手術(shù)過程中有輕微疼痛感但可忍受,手術(shù)能順利完成；可：麻醉后患者在手術(shù)過程中疼痛感劇烈,需追加藥物方可緩解疼痛；差：麻醉后患者在手術(shù)過程中劇烈疼痛,需更換術(shù)式。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。認(rèn)知功能評定采用MoCA對兩組患者術(shù)前及術(shù)后第3天的認(rèn)知功能進(jìn)行評價,MoCA包括定向力、計算、視結(jié)構(gòu)機(jī)能、抽象思維、記憶、語言、執(zhí)行能力、注意力8個維度,滿分為30分,分值≥26分為認(rèn)知功能正常［3］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間對比 觀察組的睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間分別為(8.34±1.28)、(11.51±1.92)、(17.89±3.45)min；對照組的睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間分別為(13.29±2.44)、(23.48±4.14)、(28.31±4.62)min。觀察組的睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間均明顯短于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.202、19.275、13.280,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2兩組患者的麻醉效果對比 觀察組麻醉優(yōu)良率為90.74%(49/54),其中優(yōu)27例,良22例,可3例,差2例；對照組麻醉優(yōu)良率為72.22%(39/54),其中優(yōu)21例,良18例,可10例,差5例。觀察組麻醉優(yōu)良率明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.136,P=0.013＜0.05)。

2.3兩組患者的認(rèn)知功能對比 術(shù)前,兩組的MoCA評分分別為(23.69±1.54)、(23.71±1.59)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.066,P=0.947＞0.05)；術(shù)后第3天,觀察組的MoCA評分為(26.53±0.36)分,明顯高于對照組的(24.43±0.16)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=39.172,P=0.000＜0.05)。

3 討論

老年人群是膽囊疾病的高發(fā)人群,手術(shù)是臨床治療膽囊疾病的常用方法,腹腔鏡下膽囊手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,具有用時短、創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)良好、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢,因此被廣泛用于老年膽囊疾病的治療。老年患者往往合并有心、肝、腎等基礎(chǔ)性疾病,且生理功能出現(xiàn)較為明顯的退化,重要臟器代償能力也存在一定程度的下降,對麻醉及手術(shù)的耐受性相對較差,因此選擇適宜的麻醉方式保證手術(shù)的順利進(jìn)行及促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)具有十分重要的作用。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),受術(shù)中氣腹及操作等影響,患者在氣腹過程中腹膜及腹腔肌肉會受到持續(xù)的刺激,從而導(dǎo)致機(jī)體的交感神經(jīng)及腎上腺系統(tǒng)興奮,刺激機(jī)體釋放出大量的兒茶酚胺,且腎上腺皮質(zhì)、垂體及下丘腦的分泌也會大大增加,造成內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)紊亂,并通過體液-神經(jīng)反應(yīng),影響機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)功能,導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)一定程度的認(rèn)知功能障礙,不利于患者的預(yù)后。全麻屬于臨床常用的麻醉方式,僅對患者的下丘腦、大腦皮層等中樞反射區(qū)域進(jìn)行抑制,減輕手術(shù)對機(jī)體形成的刺激,但對手術(shù)區(qū)域的疼痛刺激與交感神經(jīng)及軀體神經(jīng)傳遞的傷害刺激的抑制效果并不是很明顯,患者麻醉后極易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),影響手術(shù)的順利進(jìn)行。而硬膜外麻醉可直接抑制機(jī)體的交感神經(jīng)及軀體神經(jīng),可有效降低手術(shù)對患者認(rèn)知的影響［4-6］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組的睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間、麻醉優(yōu)良率及術(shù)后第3天的MoCA評分均明顯優(yōu)于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明,全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的麻醉效果優(yōu)于單純?nèi)?且可有效減輕手術(shù)刺激對患者認(rèn)知功能的影響。分析原因可能是由于單純使用全麻可增加患者的心臟負(fù)荷,加快心率,且全麻所用藥量較大,會在一定程度上抑制患者術(shù)后的蘇醒及認(rèn)知功能。而全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可放松機(jī)體的交感神經(jīng),并能維持周圍血管的通暢程度,有效減少了心肌耗氧量,降低心室負(fù)荷,患者術(shù)后蘇醒較快,且認(rèn)知功能恢復(fù)更好。同時,全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可阻止交感神經(jīng)的部分傳導(dǎo),減少了腎上腺素的生成,進(jìn)一步減少了手術(shù)刺激對患者認(rèn)知功能的影響［7-10］。此外,硬膜外麻醉還可有效抑制手術(shù)區(qū)域的疼痛刺激傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng),并能降低交感神經(jīng)的張力,兩種麻醉方式復(fù)合,不但能擴(kuò)張腹腔內(nèi)臟的血管,還可選擇椎管內(nèi)麻醉平面,有利于促進(jìn)患者術(shù)后的蘇醒及康復(fù),縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時間。

綜上所述,老年膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時,采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉方式,麻醉效果明顯,對患者的認(rèn)知功能影響小,術(shù)后恢復(fù)時間短,具有重要的臨床推廣價值。