鄧弘揚(yáng)，魏豐賢，徐小東

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 普通外科，甘肅 蘭州 730030）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）是治療胰頭和壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤、部分良性疾病以及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其以手術(shù)程序復(fù)雜、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，是普通外科難度較高的標(biāo)志性手術(shù)之一。該手術(shù)在進(jìn)行遠(yuǎn)端胃、十二指腸、膽管、膽囊以及胰頭切除后，后續(xù)進(jìn)行消化道重建：胰腸吻合、膽腸吻合及胃腸吻合。隨著理論知識(shí)的更新以及技術(shù)的進(jìn)步，PD 的病死率在高手術(shù)量的醫(yī)療中心雖已經(jīng)下降至3%～5%[1]，但胰腸吻合相關(guān)術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）作為該手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率仍高達(dá)10%～30%[2]，也是該手術(shù)導(dǎo)致不良后果的重要原因之一[3]，給患者及其家庭造成巨大痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。因此盡可能減少POPF的發(fā)生率以及減輕POPF產(chǎn)生的負(fù)面影響，是胰腺外科醫(yī)生需著重解決的問(wèn)題。

現(xiàn)有的研究[4]表明，POPF的發(fā)生可能是多種因素共同作用的結(jié)果，其中可能的患者因素方面包括患者的體質(zhì)量指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前膽紅素指標(biāo)、術(shù)前是否有糖尿病等，胰腺因素方面包括胰腺質(zhì)地（軟胰腺）、胰管直徑（管徑＜3 mm）以及病灶病理類(lèi)型[5]（壺腹周?chē)?，十二指腸腫瘤等）等，手術(shù)因素方面包括胰腸吻合方式、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和熟練度、術(shù)中失血量（＞1000 mL）等。其中胰腸吻合方式是POPF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是外科醫(yī)師可控制的重要因素之一。現(xiàn)經(jīng)報(bào)道的胰腸吻合術(shù)式雖已過(guò)百種，但均不能回避POPF，均未得到完全認(rèn)可，因此胰腺外科醫(yī)師不斷致力于尋找一種更為可靠、可被廣泛接受的胰腸吻合。特別是對(duì)于缺乏PD手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，如果有一種定式的標(biāo)準(zhǔn)化胰腸吻合供選擇，可能有利于降低POPF率，提高手術(shù)質(zhì)量[6]。

現(xiàn)如今，為了提高PD 的手術(shù)質(zhì)量，減少胰瘺發(fā)生，降低PD的不良預(yù)后發(fā)生率，國(guó)內(nèi)外學(xué)者不僅對(duì)于胰腸吻合的探索從未止步，在開(kāi)發(fā)其他預(yù)防胰瘺措施方面，也在不懈努力?；谝陨媳尘?，本文就胰腸吻合技術(shù)現(xiàn)狀和POPF預(yù)防策略進(jìn)行綜述，在胰腸吻合方式的應(yīng)用方面給予醫(yī)生更多選擇，在PD術(shù)患者的管理方面提供更多思考，旨在減少POPF的危害。

1 胰腸吻合技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 經(jīng)典的胰管空腸黏膜端側(cè)吻合

1996年Kakita等[7]報(bào)道了一種簡(jiǎn)單的胰腸吻合，其中胰管空腸黏膜間斷縫合，主胰管里放置外引流管，胰液引流出腹腔，并在術(shù)后4周取出，胰腺斷端與空腸作單層縫合，減少縫針數(shù)量。他認(rèn)為過(guò)多的縫線(xiàn)會(huì)會(huì)導(dǎo)致吻合口缺血壞死甚至脫落，縫線(xiàn)6～8根，胰管可僅放置引流管不做縫合。Kakita吻合全程運(yùn)用的單純間斷縫合方式使得該種方法簡(jiǎn)單易實(shí)施，后續(xù)也成為了日本被廣泛應(yīng)用的胰腸吻合方式之一[8]。

Blumgart在其2000年出版的第3版《肝臟與膽道外科》專(zhuān)著中首次描述Blumgart胰腸吻合，胰腺前后壁均與空腸漿膜采用U型雙層縫合，胰管與空腸黏膜4次間斷縫合，不常規(guī)放置胰管支撐管，最后在胰腺上下緣各放置1條腹腔引流管。該方法的不同在于其運(yùn)用的U形貫穿胰腺的方法，這種方法使得胰管對(duì)腸黏膜的吻合更方便，對(duì)吻合口血流的負(fù)面影響較小。該法作為經(jīng)典的胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合，成為了國(guó)際上最受歡迎的胰腸吻合之一，后續(xù)許多學(xué)者均在Blumgart吻合的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良。

1.2 胰腸端端吻合

1996年彭淑牖團(tuán)隊(duì)發(fā)明了“捆綁式”胰腸吻合，該法同樣為了降低胰瘺發(fā)生率一反胰腸端側(cè)吻合的常態(tài)，胰腺斷端套入空腸腔，通過(guò)捆綁使空腸黏膜緊貼胰腺殘端，胰腺殘端與空腸的縫合不穿透漿肌層，無(wú)針孔外露，不放置胰管導(dǎo)管[9]?！袄壥健币饶c吻合避開(kāi)了通過(guò)穿透胰腺縫線(xiàn)針孔的胰瘺，具報(bào)道該方法初期行150例PD無(wú)1例胰瘺[10]，后來(lái)也成為了國(guó)內(nèi)外主流胰腸端端吻合之一，該吻合也被法國(guó)學(xué)者稱(chēng)為彭氏吻合。

陳孝平團(tuán)隊(duì)也開(kāi)發(fā)了一種其稱(chēng)為“陳氏雙U形貫穿縫合法”胰腸端端套入式吻合，其雙U形縫合只有2～4次，程序較簡(jiǎn)單，這種縫合方法可以最大程度減少牽引力對(duì)軟胰腺的損傷，吻合時(shí)間也比較短，中位吻合時(shí)間僅僅10.5 min[11]。這種方法與“捆綁式”胰腸吻合方法不同之處在于其放置了胰管內(nèi)支撐管，防止結(jié)扎后帶來(lái)的胰管狹窄，此外縫線(xiàn)需要穿過(guò)腸漿膜層于漿膜表面打結(jié)，有針孔外露，但是縫線(xiàn)牽扯的組織更多，增加了牢固性，使得腸袢不易滑脫。

1.3 微創(chuàng)PD 術(shù)的胰腸吻合

隨著微創(chuàng)理念的普及，高新技術(shù)更多的應(yīng)用到醫(yī)療領(lǐng)域，腹腔鏡技術(shù)和能量器械應(yīng)運(yùn)而生。國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始嘗試腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancrea to duodenecto my，LPD），1994年Gagner等[12]首次描述了1例腹腔鏡下保留幽門(mén)的PD，行胰腸端側(cè)吻合，胰管內(nèi)放置支架并引出腹腔，但他當(dāng)時(shí)覺(jué)得該手術(shù)并沒(méi)有給患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)收益。后續(xù)嘗試腹腔鏡下胰腸吻合的學(xué)者也大多采用端側(cè)吻合，Blumgart吻合及其改良版本是被國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用于微創(chuàng)PD術(shù)最廣泛的方法之一[13-14]。由于腹腔鏡下胰腸吻合的復(fù)雜性、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及強(qiáng)行吻合的質(zhì)量較低，腹腔鏡下胰腸吻合初期發(fā)展較為緩慢[15-16]，直到現(xiàn)在LPD的安全性有效性也并未得到完全肯定[17-18]。

2016年洪德飛等[19]報(bào)道的“洪氏一針?lè)ā币裙芸漳c吻合被其應(yīng)用于LPD，該方法選擇管徑與胰管匹配并帶側(cè)孔的引流管置入胰管，并縫合固定，充分引流胰液并引導(dǎo)胰管與空腸黏膜的愈合?？漳c破口處做一荷包縫合，如胰管和引流管之間存在間隙，也需縫閉，防止胰液腸液外漏。該法的吻合步驟更多集中在了胰管的吻合，于空腸破口和胰腺斷端分別固定的胰管內(nèi)引流管或可保證其更加穩(wěn)固嚴(yán)密。目前國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道的腹腔鏡下胰腸吻合已逾多種，本文不再一一贅述，腹腔鏡下胰腸吻合質(zhì)量很大程度取決于術(shù)者對(duì)腹腔鏡手術(shù)操作熟練度以及是否度過(guò)了LPD術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，而在選擇胰腸吻合方式上依然沒(méi)有定論。

Wang等[20]在進(jìn)行了一項(xiàng)包含了1029例患者的關(guān)于LPD的多中心研究后，建議未來(lái)的腹腔鏡下的胰腸吻合一方面應(yīng)使用嵌入式端側(cè)吻合，不縫合胰管，這樣可以縮短手術(shù)時(shí)間，另一方面利用空腸封閉胰腺斷端，這樣可能降低90 d內(nèi)再入院率。

現(xiàn)如今，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)陸續(xù)在各大醫(yī)療中心裝機(jī)，該系統(tǒng)相比于腹腔鏡系統(tǒng)可以避開(kāi)人手的顫抖，加之高清3D視角、眼手協(xié)調(diào)、7個(gè)可以復(fù)制人手部動(dòng)作的機(jī)械臂以及坐姿操作的低疲勞感，使得機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)（robotic pancreatoduodenectomy，RPD）更穩(wěn)定更靈活更精確，重建消化道也更方便[21]。劉榮團(tuán)隊(duì)于 2018年報(bào)道了一種可應(yīng)用于RPD 的胰腸吻合方式，其命名為單針全層胰腸吻合（301式），初期行該吻合的10例患者僅3例生化漏，無(wú)B/C級(jí)胰瘺，無(wú)術(shù)后腹腔出血及二次手術(shù)，無(wú)術(shù)后30 d再入院和死亡病例[22]。該方法于水平方向行2次“8”字縫合，防止胰腺殘端出血并把分支胰管封閉防止胰瘺，主胰管內(nèi)支撐管另一端置入腸道，胰管與空腸黏膜未予縫合，隨后胰腺實(shí)質(zhì)與空腸漿肌層之間單層連續(xù)縫合，縫線(xiàn)可均勻收緊胰腺殘端和空腸壁，盡可能少的縫線(xiàn)可保證吻合口血供，同樣簡(jiǎn)化了吻合程序，這種吻合方式適合主胰管管徑小的患者[23-24]。該種吻合方式特點(diǎn)即簡(jiǎn)單，縫合集中在縫合胰腺和腸壁之間，避免胰管的缺血，未來(lái)或可為RPD領(lǐng)域提供更多參考。

2018年一項(xiàng)來(lái)自歐洲的67 個(gè)醫(yī)療中心包含4220例患者的對(duì)于微創(chuàng)PD 術(shù)（minimally invasive pancreatoduodenectomy，MIPD）（腹腔鏡、機(jī)器人、混合）與開(kāi)放胰PD術(shù)（open pancreatoduodenectomy，OPD）的療效比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MIPD 與OPD 在主要并發(fā)癥率、病死率、住院時(shí)間方面無(wú)差異，但MIPD相比OPD術(shù)后B/C級(jí)胰瘺率（23%vs.13%，P＜0.001）更高，單層胰腸吻合與MIPD的POPF相關(guān)（OR=2.95，P＜0.001），但與OPD無(wú)相關(guān)性[25]。

1.4 胰胃吻合

胰胃吻合自1946年Waugh 首次應(yīng)用于臨床，也經(jīng)歷了很多改良，其設(shè)計(jì)初衷是為了減少POPF，但相比于胰腸吻合降低POPF的效果一直都存在爭(zhēng)議。Jin等[26]對(duì)胰腸吻合和胰胃吻合的11個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示兩組間B、C級(jí)POPF發(fā)生率無(wú)差異，但胰腸吻合組的術(shù)后出血率顯著高于胰胃吻合組。另一個(gè)設(shè)計(jì)誘因是由于部分胰腺斷端較大，行胰腸端端吻合無(wú)法套入腸腔，彭淑牖團(tuán)隊(duì)[27]2008年提出了“捆綁式”胰胃吻合，吻合口完全位于胃腔內(nèi)，胃液平面之上，胰膽分道降低膽瘺的可能性?？偟膩?lái)說(shuō)，目前關(guān)于胰腸吻合的報(bào)道相比胰胃吻合更廣泛，胰胃吻合的可行性尚需要更多的臨床實(shí)踐和研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 胰瘺的預(yù)防策略

2.1 術(shù)后胰瘺分級(jí)

為了便于描述，減少對(duì)于POPF的認(rèn)識(shí)差異，2005年國(guó)際胰腺學(xué)會(huì)提出了相對(duì)客觀(guān)的POPF分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ISGPF），把POPF分為A、B、C級(jí)，但描述分級(jí)定義較復(fù)雜且模糊。于2016年作修訂[28]，由于原來(lái)A級(jí)胰瘺對(duì)患者造成的影響幾乎無(wú)臨床意義，但又不能忽視，將A級(jí)胰瘺改為“生化漏”，并定義其為引流管內(nèi)引流液淀粉酶指標(biāo)高于血清正常值3倍，B、C級(jí)胰瘺的定義也更為簡(jiǎn)潔、明了，之后的研究也均參考該種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。新胰瘺分級(jí)的推出，使得胰瘺嚴(yán)重程度的定義更加清晰，為醫(yī)生在POPF方面的工作提供了指導(dǎo)。

2.2 胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

為了指導(dǎo)POPF 的預(yù)防以及干預(yù)，2013年CAllery等[29]開(kāi)發(fā)了一種臨床相關(guān)的胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（fistula risk sore，F(xiàn)RS），該標(biāo)準(zhǔn)按胰腺質(zhì)地、胰管管徑、病理、術(shù)中失血量的不同評(píng)分，采用10分制計(jì)分，并劃分了四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，經(jīng)過(guò)前瞻性隊(duì)列驗(yàn)證得知，評(píng)分為0 的患者無(wú)POPF發(fā)生，評(píng)分超過(guò)7分的患者都發(fā)生了POPF。McMillan等[30]2016年利于該評(píng)分系統(tǒng)回顧性分析了不同國(guó)家的15個(gè)機(jī)構(gòu)55名外科醫(yī)生和4301例Whipple手術(shù)，結(jié)果表明不同外科醫(yī)生和機(jī)構(gòu)之間的POPF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生率具有顯著差異，手術(shù)方案的制定也會(huì)影響POPF的發(fā)生。

2019年5月Mungroop等[31]對(duì)該評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了修改，設(shè)計(jì)了可以術(shù)前評(píng)估POPF風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，即改進(jìn)的胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（alternative fistula risk sore，a-FRS）。他們認(rèn)為術(shù)中出血量由手術(shù)質(zhì)量決定，因此不能用于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，另一方面盡管經(jīng)驗(yàn)豐富的胰腺外科醫(yī)生可以術(shù)中以90%的正確率判斷病理類(lèi)型，但是他們的目標(biāo)是術(shù)前評(píng)估，因此他們把術(shù)中出血和病理類(lèi)型刪除，增加體質(zhì)量指數(shù)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在1924例患者中使用2005年 胰瘺分級(jí)驗(yàn)證：a-FRSvs.FRS（AUC：0.78vs.0.75，P=0.03），用2016年胰瘺分級(jí)驗(yàn)證：a-FRSvs.FRS（AUC：0.72vs.0.70，P=0.05），可見(jiàn)a-FRS的預(yù)測(cè)能力與FRS 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？傊瓼PS和a-FRS的提出，可以指導(dǎo)胰腺外科醫(yī)生對(duì)PD患者采取不同的預(yù)防措施，手術(shù)方案的制訂，也對(duì)胰瘺的研究提供了方便。

2019年9 月Mungroop等[32]對(duì)a-FRS在7個(gè)國(guó)家26個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的952例MIPD進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性（OR=1.9，95%CI=1.4～2.7）是MIPD的POPF的重要危險(xiǎn)因素，單層胰腸吻合（OR=4.6，95%CI=2.8～7.6）與LPD的POPF相關(guān)。因此他們提出了升級(jí)版a-FRS（updated alternative fistula risk sore，ua-FRS），ua-FRS添加了男性作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)適用于MIPD和OPD。

同樣適用于PD的還有Braga風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分?jǐn)?shù)[33]，但該標(biāo)準(zhǔn)不限于評(píng)估POPF風(fēng)險(xiǎn)，同樣適用PD的其他主要術(shù)后并發(fā)癥，其評(píng)估POPF風(fēng)險(xiǎn)的作用在后續(xù)研究得到證實(shí)[34]?？傊瑹o(wú)論FRS還是Braga評(píng)分，它們可以幫助胰腺外科醫(yī)生早期識(shí)別POPF高風(fēng)險(xiǎn)患者，針對(duì)該差異在圍手術(shù)期采取應(yīng)對(duì)措施，也可以幫助患者在手術(shù)前對(duì)自己手術(shù)預(yù)后知情，結(jié)合自身情況，作為決策的參考。

2.3 胰腺外科醫(yī)生技術(shù)評(píng)分分級(jí)

外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)熟練程度也是影響POPF發(fā)生的最重要的因素之一，1997年Martin等[35]報(bào)道了外科住院醫(yī)師客觀(guān)技術(shù)結(jié)構(gòu)化技能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（objective structured assessment of technical skill，OSATS），在之后的研究中，也得到了證明。Azari等[36]甚至利于該評(píng)分結(jié)合計(jì)算機(jī)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)外科醫(yī)生技術(shù)自動(dòng)化評(píng)級(jí)。2016年Hogg等[34]設(shè)計(jì)了胰腸吻合分步評(píng)分（pancreaticojejunostomy step-by-step variables，PJ vs），該模型共115分，用于評(píng)價(jià)外科醫(yī)生胰腸吻合技術(shù)水平。在評(píng)估胰腸吻合方面， ＞105分對(duì)POPF有預(yù)測(cè)價(jià)值（P=0.039），在胰管對(duì)空腸黏膜吻合方面，＞50分對(duì)POPF有顯著預(yù)測(cè)作用（P=0.0053），但該模型尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證?？傊?，目前對(duì)于外科醫(yī)師技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)存在很強(qiáng)主觀(guān)性，未來(lái)可能需要借助計(jì)算機(jī)或人工智能才能達(dá)到最客觀(guān)的評(píng)估。

2.4 胰腺質(zhì)地和胰管管徑的評(píng)估

軟胰腺和小胰管胰腺均是POPF 的高危因素之一，也各是FRS的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，因此測(cè)量出胰腺質(zhì)地和胰管管徑，有助于鑒別POPF的高危患者，其中胰腺的脂肪含量和纖維化可以作為胰腺質(zhì)地評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。Hong等[37]回顧性研究了CT的Hounsfield單位直方圖（Hounsfield unit histogram analysis，HUHA）測(cè)量胰腺脂肪含量，其中POPF組相比非胰瘺組HUHA-A顯著升高（P＜0.01），平均CTHU（CTHouns fieldunite）顯著降低（P＜0.01），HUHA-A與POPF發(fā)生有中等強(qiáng)度相關(guān)性（r=0.60，P＜0.01）,平均CTHU與POPF發(fā)生有弱相關(guān)性（r=-0.27，P＜0.01），HUHA-A和平均CTHU預(yù)測(cè)POPF的AUC分別為0.86和0.65（P＜0.01），預(yù)測(cè)軟胰腺的AUC分別為0.86和0.64（P＜0.01）。Shi等[38]報(bào)道稱(chēng)MR彈性成像可以量化胰腺質(zhì)地，軸位T2加權(quán)像可以測(cè)量胰管直徑。其他還有MR光譜技術(shù)（MR spectroscopy，MRS）和MR化學(xué)移位成像（MR chemical shift imaging，CS-MR）均被報(bào)道可以測(cè)量胰腺脂肪含量[39]?？傊?，對(duì)于術(shù)前評(píng)估胰腺質(zhì)地和胰管管徑有可能實(shí)現(xiàn)，未來(lái)或許可以成為指導(dǎo)降低POPF發(fā)生率的方法。

2.5 預(yù)防胰瘺措施

目前胰腺外科在識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)POPF患者后，可以改作胰胃吻合、套入式吻合或者放置補(bǔ)片、腹腔內(nèi)引流、置入吻合口支架、預(yù)防性使用奧曲肽以及使用生物密封劑等。最近的一項(xiàng)來(lái)自17個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)62位外科醫(yī)生5223例PD的多元回歸分析和傾向評(píng)分匹配的報(bào)告稱(chēng)[40]，在POPF的高危患者中，胰胃吻合、預(yù)防性使用奧曲肽和無(wú)吻合口支架與POPF率增高相關(guān)（P＜0.001），放置吻合口支架（OR=0.45，95%CI=0.25～0.81）、無(wú)預(yù)防性使用奧曲肽（OR=0.49，95%CI=0.30～0.78）與POPF率降低獨(dú)立相關(guān)。傾向評(píng)分匹配群體中，最佳的預(yù)防措施為放置吻合口支架和無(wú)預(yù)防性使用奧曲肽，它們與POPF率降低相關(guān)（13.2%vs.33.5%，P＜0.001）。Mazzaferro等[41]針對(duì)高危POPF患者氯丁橡膠永久性閉塞胰管（pancreatic duct occlusion，PDO）進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)于FRS≥6分的患者行PDO，F(xiàn)RS≤5分的患者行胰腸吻合，最終PDO相比胰腸吻合組病死率比為25.5%vs.24.5%（P=0.91），B級(jí)胰瘺率比為5.9%vs.2%（P=0.62），C級(jí)胰瘺率比為11.8%vs.16.3%（P=0.51）。總之目前針對(duì)高危POPF患者，可以選擇放置吻合口支架或PDO，不推薦預(yù)防性使用奧曲肽。

2.6 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)

由于LPD術(shù)的復(fù)雜性，其安全性一直存在爭(zhēng)議，近年來(lái)的研究表明評(píng)估LPD術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)以建立培訓(xùn)計(jì)劃，或許是引導(dǎo)LPD術(shù)提高安全性的一種方法[17,42]。有報(bào)道[17]稱(chēng)LPD術(shù)的術(shù)后結(jié)局與學(xué)習(xí)曲線(xiàn)相關(guān)，并提出了學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的初始期、技術(shù)能力勝任期、技術(shù)挑戰(zhàn)期，其中技術(shù)挑戰(zhàn)期是被認(rèn)為完全克服了學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。Kim等[42]利用119例患者的臨床數(shù)據(jù)并使用CUSUM（cumulative summation，CUSUM）方法分析了學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，結(jié)果表明LPD術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥率從第60例開(kāi)始下降，直到第84例才趨于穩(wěn)定。Nakagawa等[43]分析了3名醫(yī)生的各50例患者，結(jié)果稱(chēng)進(jìn)行30例LPD術(shù)之后，手術(shù)時(shí)間和出血量才開(kāi)始穩(wěn)定，并提出學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的3個(gè)階段：初始階段（1～20例）、平穩(wěn)階段（20～30例）以及穩(wěn)定階段（30～50例）。對(duì)于RPD術(shù)來(lái)說(shuō)，定義其學(xué)習(xí)曲線(xiàn)同樣可以指導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)從而度過(guò)手術(shù)困難期[44]?？傊?，較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)以及學(xué)習(xí)曲線(xiàn)初始階段較高的不良事件發(fā)生率可能是LPD手術(shù)發(fā)展的主要的阻礙，未來(lái)對(duì)于LPD術(shù)的培訓(xùn)和教育方面仍需要完善，以縮短學(xué)習(xí)期，最小化學(xué)習(xí)期早期階段的不良后果。

3 小結(jié)與展望

近年來(lái)，由于國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷地探索更好的胰腸吻合，胰腸吻合也進(jìn)入了百花齊放、百家爭(zhēng)鳴的時(shí)代。但目前的胰腸吻合仍存在難題，如縫線(xiàn)少就易產(chǎn)生切割尤其不適用軟胰腺、縫線(xiàn)密度高或打結(jié)過(guò)緊吻合口易缺血壞死、小胰管行胰管對(duì)黏膜縫合難度過(guò)大等。未來(lái)在縫合的針距、打結(jié)的松緊度、縫線(xiàn)的數(shù)量、以及胰管的處理等方面仍是胰腺外科需要思考的問(wèn)題，在各個(gè)吻合步驟間，探索出最佳的“平衡點(diǎn)”，優(yōu)化現(xiàn)有的胰腸吻合術(shù)。面對(duì)POPF，未來(lái)可以利于各種胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)患者，利用手術(shù)模擬系統(tǒng)，提升醫(yī)生熟練度，幫助其度過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。對(duì)于POPF高?；颊?，術(shù)前個(gè)體化選擇胰腸吻合方式及圍手術(shù)期管理方案，盡可能控制POPF發(fā)生及其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。相信未來(lái)能開(kāi)發(fā)出可被廣泛接受的、定式的胰腸吻合方式，也會(huì)探索出其他更科學(xué)有效的胰瘺預(yù)防措施。