蔡翊，成偉，陳梅福，李國光，朱朝庚，謝陽云，姚佳水

（湖南省人民醫(yī)院 胰脾外科/湖南師范大學(xué)胰腺疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所，湖南 長沙 410005）

壺腹部癌泛指起源于Vater壺腹、膽總管、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸黏膜等處的病變，常波及膽胰管開口，多數(shù)患者的首發(fā)癥狀為進行性加重的梗阻性黃疸[1]，伴或不伴有膽管炎癥狀，影響膽汁及胰液排出，并常且伴有小便深黃、腹脹等臨床癥狀，大便顏色可變淺或無明顯改變。外科手術(shù)切除是治療壺腹部癌的主要的方法，因壺腹部周圍血供及其解剖特點，其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）。腹腔鏡因其切口小、患者恢復(fù)快，術(shù)者視野清晰廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，近年來本科室應(yīng)用腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)（LPD）治療壺腹部癌取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2015年1月—2018年12月湖南省人民醫(yī)院收治的35例行LPD術(shù)的壺腹部腫瘤患者的臨床資料，其中男21例，女14例；年齡37～ 78歲，平均年齡59歲。術(shù)前血清白蛋白（ALB）水平為（26.3～42.7）g/L（參考值范圍35～55 g/L），平均（33.6±4.1）g/L；總膽紅素（TBIL）水平為12.1～503.3 mol/L（參考值范圍6～20 μmol/L），平均（134.7±122.0）mol/L。病理分型：十二指腸乳頭腺癌32例，壺腹癌1例，十二指腸間質(zhì)瘤 1例，十二指腸乳頭處神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例?；颊呦嚓P(guān)影像學(xué)資料見圖1。

1.2 手術(shù)方法

患者頭高腳低分腿位，建立氣腹，電視監(jiān)護下于左、右鎖骨中線平臍，左右腋前線肋緣下，分別將錐鞘送入腹腔并插入手術(shù)器械。探查腹腔：肝臟形態(tài)正常，淤膽；膽囊水腫，膽總管外徑增寬；腹膜各處無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)和腫大淋巴結(jié)。切開胃結(jié)腸韌帶并打開Kocher切口，于胰頸部找到腸系膜上靜脈，由胰腺下緣、腸系膜上靜脈前方隧道溝通至胰腺上緣。距幽門2.5 cm處離斷胃。找到肝總動脈，套出胃十二指腸動脈后線扎、離斷。距Treitz韌帶15 cm左右離斷空腸，并將近端空腸拖至屈式韌帶右側(cè)。于腸系膜上靜脈、門靜脈前方離斷胰頸。逆行切除膽囊，離斷肝總管，于腸系膜上動脈右側(cè)離斷胰腺纖維板及周圍結(jié)締組織，行肝十二指腸韌帶骨骼化，完整切除標(biāo)本，將標(biāo)本裝置入患者右下腹（圖2A）。消化道重建均采用Child法[3]，(1) 胰管-空腸黏膜對黏膜吻合：將斷端空腸上提至胰腺斷面，先連續(xù)縫合胰腺后緣與空腸橋袢漿肌層，然后于胰管對應(yīng)空腸壁處戳孔做胰管空腸間斷縫合，固定胰管導(dǎo)管于胰管內(nèi)，遠端置入空腸。再連續(xù)縫合胰腺前緣與空腸漿肌層（圖2B）。(2) 胰腺-空腸套入吻合：用血管縫線間斷貫穿胰腺后與橋袢空腸行端-端吻合，胰腺殘端套入橋袢空腸內(nèi)。距胰空腸吻合口約6 cm處連續(xù)外翻縫合行膽管-空腸吻合，膽腸吻合口內(nèi)放（或不放）引流管。距膽腸吻合口約 40 cm行空腸-胃的側(cè)側(cè)吻合。

圖1 壺腹部癌患者相關(guān)影像學(xué)資料 A：十二指腸乳頭癌；B：壺腹部癌；C：十二指腸間質(zhì)瘤；D：十二指腸乳頭處神經(jīng)內(nèi)分泌瘤

圖2 術(shù)中照片 A：肝十二指腸韌帶及術(shù)野的清掃及骨骼化；B：消化道重建（胰管-空腸黏膜對黏膜的吻合）

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胰腸吻合方式；術(shù)后是否出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、胃排空障礙（DEG）、出血、腹腔感染以及再次手術(shù)、病死率、住院時間、ICU時間等情況。其中胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識（2010）》[2]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

30例順利行L PD術(shù)，5例因腹腔組織粘連嚴(yán)重、結(jié)構(gòu)不清晰中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中1例，中轉(zhuǎn)開腹后術(shù)中發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸被腫瘤侵犯，遂一并行右半結(jié)腸切除。1例行胰液外引流，胰腺引流管經(jīng)胰管開口置入約6～8 cm，遠端經(jīng)空腸ROUX臂引出。行胰管-空腸黏膜對黏膜吻合33例，行胰-空腸端-端套入吻合2例。手術(shù)時間（360～1140）min，平均（570±192）min，術(shù)中出血量（50～1100）mL，平均（225.1±227.9）mL。

2.2 術(shù)后情況分析

患者住院時間（33.0±13.6）d，無圍術(shù)期死亡病例。35例患者中有31例術(shù)后恢復(fù)良好，另外 4例存在術(shù)后并發(fā)癥，其中3例術(shù)后胰瘺由生化漏發(fā)展成為C級瘺者導(dǎo)致腹腔感染、腹腔出血行再次手術(shù)剖腹探查，術(shù)中清除膿液，清洗腹腔并放置引流管，術(shù)后通過引流管維持24 h持續(xù)沖洗，6～10滴/min，3～5 d后復(fù)查CT明確腹腔積液減少及淀粉酶正常后逐步退管，逐根拔除，均恢復(fù)良好后出院；1例因術(shù)后消化道潰瘍出血行再次手術(shù)，行胃潰瘍縫扎止血，術(shù)后恢復(fù)良好出院。

2.3 術(shù)隨訪情況

本組35例隨訪1～48個月，平均隨訪32個月，死亡22例，存活13例，35例患者平均生存期 42.2個月，中位生存期43.0個月。

3 討 論

壺腹部癌又稱為壺腹周圍癌，是指壺腹周圍2 cm 范圍內(nèi)的惡性腫瘤，是壺腹部最常見腫瘤之一。包括膽總管末端癌、十二指腸乳頭癌及Vater壺腹癌[3-4]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為上腹部脹痛不適、黃疸等。臨床檢查主要表現(xiàn)為膽紅素、γ-GT、ALP等反應(yīng)膽道梗阻、膽汁瘀滯指標(biāo)的升高，腫瘤標(biāo)志物檢查中CA19-9往往升高明顯，是LPD的適應(yīng)證之一。診斷主要依靠B超、CT、MRI、超聲造影（EUS）及ERCP等，鄭曉玲等[5-6]分別對EUS及ERCP下進行穿刺活檢進行了報道，提高了壺腹部癌在術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

壺腹部腫瘤保守治療效果不佳，往往需要外科手術(shù)干預(yù)，手術(shù)方式包括局部切除術(shù)[5-6]和PD術(shù)。PD是壺腹部癌的主要適應(yīng)證，作為腹部外科最復(fù)雜手術(shù)之一，切除范圍包括胰頭部、十二指腸、上段部分空腸、50%的胃、膽總管等[7]。胰腺是腹膜后位器官，鄰近腸系膜上動、靜脈，脾動、靜脈，門靜脈等重要的大血管[8-9]，手術(shù)難度較大。開腹直視狀態(tài)下，有雙手接觸及感覺下對病灶及整個術(shù)野掌控及把握更強；而腹腔鏡技術(shù)具有放大立體作用，對于術(shù)野的清晰辨別、血管結(jié)構(gòu)的顯露及氣腹產(chǎn)生的氣壓對滲血的壓迫作用，是開腹手術(shù)無法比擬的。本中心研究表明：與開腹PD相比，LPD具有出血少、住院時間短等優(yōu)勢，然而其并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率與開放手術(shù)相比并無明顯差異[10-12]。Kendrick等[13-14]研究亦表明，針對腫瘤患者施行LPD術(shù)不但安全、可行，減少了誤傷和出血，在血管解剖方面更加精細準(zhǔn)確，淋巴清掃更加徹底并且有助于“enbloc”切除。

本組35例患者30例均順利行LPD術(shù)，有5例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。5例均因腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，術(shù)野不清中轉(zhuǎn)開腹，其中1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸腫瘤與右半結(jié)腸形成致密粘連，無法在腹腔鏡下完成Kocher切口的松解及胰頭部的游離，遂決定中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中經(jīng)游離后一并切除被腫瘤侵犯的右半結(jié)腸。筆者認(rèn)為行LPD術(shù)特別是初行者，選擇病例時需注意：(1) 是否有上腹部手術(shù)者；(2) 是否有明顯腹腔炎癥或合并癥者；(3) 是否60歲以上的患者或有明顯心腦血管病史者。若術(shù)中炎癥較重，結(jié)構(gòu)顯露不清晰或技術(shù)暫無法達到完全腹腔鏡下LPD的標(biāo)準(zhǔn)，可行手助腹腔鏡技術(shù)[15-17]或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，不能盲目的追求“微創(chuàng)”，而增強患者的痛苦。

胰瘺是LPD術(shù)后最危險的并發(fā)癥，其發(fā)生率一般為8%～19%，相關(guān)病死率高達8%～40%[18]，是LPD術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)死亡的主要原因。筆者認(rèn)為胰管-空腸黏膜的吻合，更加符合人體的生理，更加有利于愈合，減少胰瘺的發(fā)生。Poon等[19]回顧近10年來見諸文獻中不同胰腸吻合方式對胰瘺的影響，認(rèn)為黏膜對黏膜吻合方式較套入法更少發(fā)生胰瘺。因此，本組35例中胰管-空腸黏膜對黏膜吻合者占33例，2例行胰-空腸端-端套入吻合。除此之外，胰腸吻合還有其他改良的方法，包括胰管單獨吻合后，胰腺殘端U型貫穿縫合后縫合于空腸漿肌層（Blumgart法）[20]、胰腺殘端褥式縫合（Cattell-Warren法）等多種吻合方式。筆者認(rèn)為無論采用哪種吻合方式都無法確保術(shù)后是否出現(xiàn)胰瘺。因此，腹腔鏡下術(shù)中縫合技巧及術(shù)后能否及時處理胰瘺成為能夠有效的減少胰瘺發(fā)生的幾率及防止術(shù)后胰瘺的進展的關(guān)鍵。本組中有5例患者術(shù)后發(fā)生胰瘺，根據(jù)其不同胰瘺分級情況給予相關(guān)有效治療措施后均痊愈。筆者經(jīng)驗：生化漏、B級胰瘺及產(chǎn)生的積液或滲液在引流通暢的同時進行腹腔沖洗，能減少胰液的集聚，消化酶對周圍臟器的腐蝕，促進創(chuàng)面的干潔及愈合。C級胰瘺因已形成膿腫及壞死物質(zhì)，在沖洗引流不暢的情況下，需及時行膿腫清除+引流術(shù)，能有效減輕腹腔感染、膿腫腐蝕及產(chǎn)生的并發(fā)癥。

開展L PD 術(shù)需要有熟練的開腹PD 經(jīng)驗和技術(shù)，以及處理突發(fā)事件的堅強心理。LPD術(shù)中需注意以下幾點：(1) 在處理纖維板部分要求的不僅僅是輕柔，更加需要辨別血管、組織，特別是對腸系膜上動脈的辨別和保護。因此術(shù)中最好充分顯露腸系膜上動脈，靠近或緊貼腸系膜上動脈右側(cè)進行，辨認(rèn)清楚以免損傷。切忌因分離出血時在“血?！敝写颐σ越Y(jié)扎夾夾閉或切割閉合器離斷。(2) 傳統(tǒng)的LPD手術(shù)往往只注重腫瘤本身的切除，僅僅清掃緊鄰胰頭和膽總管右側(cè)的淋巴結(jié)，不清除膽管及門靜脈后的淋巴結(jié)，不清除肝總動脈及腹腔動脈周圍淋巴結(jié)，不清除胰后的腹膜及下腔靜脈與腹主動脈間淋巴結(jié)，因此切除范圍常嫌不足，淋巴清掃不夠[21]。目前對LPD手術(shù)中淋巴清掃仍有爭議，Mukaiya等[22]專家認(rèn)為擴大淋巴結(jié)清掃對提高其遠期生存率意義不大。而以Satake等[23]為代表的大部分日本學(xué)者則認(rèn)為擴大淋巴結(jié)清掃能提高遠期生存率。本組35例中常規(guī)清除第7、8、9、12、13、14a、14c、17組淋巴結(jié)，完整切除連同胰頭的Gerota's筋膜，包括肝總、肝固有動脈周圍所有淋巴結(jié)，甚至沿腹腔干清掃至腹主動脈周圍。筆者認(rèn)為，雖具體術(shù)式需根據(jù)術(shù)中情況所決定，但對于可疑的淋巴結(jié)，仍需盡可能的清掃。本組35例隨訪1～48個月，平均隨訪32個月，死亡22例，存活13例，3年以上生存率37%，接近于Palanivelu等[24-25]及O'Connell等[26]的研究結(jié)論。健在者均定期復(fù)查，其中1例經(jīng)CT證實腫瘤有腹腔擴散，其余者均未訴特殊不適。

隨著外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗的不斷豐富和微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷提高，LPD手術(shù)的安全性得到進一步證實[27-29]，如DVSS系統(tǒng)[30]的應(yīng)用及ERAS[31]理念的引入，LPD不僅僅只適用于壺腹部腫瘤，在外科其他領(lǐng)域會更加廣泛的開展。