李少一，張昆鵬，甄忠廣

（河北省邢臺市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，河北 邢臺 054000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急、病情重、病死率高[1-6]。SAP約60%并發(fā)感染性胰腺壞死（infectious pancreatic necrosis，IPN），是導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡的主要原 因[7-9]。除了內(nèi)科綜合治療以外，外科手術(shù)清創(chuàng)仍是處理SAP合并IPN的最合理方式[10-11]。目前，重癥胰腺炎的外科臨床實(shí)踐有幾個(gè)變化趨勢[2,12]：早期無菌性壞死不手術(shù)處理、感染性壞死采用更保守的處理、延遲進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)[13]。微創(chuàng)手術(shù)方式如PCD引流、腹腔鏡清創(chuàng)引流、腹膜后入路經(jīng)皮腎鏡清創(chuàng)及超聲內(nèi)鏡下穿刺已逐漸成為主流[14-15]。本研究對比觀察兩種微創(chuàng)手術(shù)方式：經(jīng)腹膜后入路腎鏡胰周膿腫清創(chuàng)與腹腔鏡清創(chuàng)的療效，以進(jìn)一步探討經(jīng)皮腎鏡在SAP合并IPN患者中的應(yīng)用 價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月—2019年9月SAP合并IPN患者53的臨床資料。按照手術(shù)方法分為經(jīng)皮腎鏡組26例和腹腔鏡組27例。經(jīng)皮腎鏡組：男18例， 女8例；平均年齡（53.4±5.1）歲；入院至手術(shù)平均（29.8±3.3）d。腹腔鏡組：男16例，女11例；平均年齡（52.8±6.7）歲；入院至手術(shù)平均（28.2±2.9）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019版中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的《中國急性胰腺炎診治指南》[16]，嚴(yán)重程度符合SAP合并IPN；所有患者術(shù)前規(guī)范保守治療，均已行PCD引流。所有患者感染中毒癥狀明顯，PCD引流效果欠佳。所有患者均簽署手術(shù)治療同意書，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能不全，合并凝血功能異常者。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)皮腎鏡組患者平臥于手術(shù)室，左側(cè)適當(dāng)墊高，靜脈基礎(chǔ)麻醉，局部消毒，鋪無菌單，皮膚貼膜。術(shù)前PCD引流的入路即為本手術(shù)經(jīng)后腹膜腎鏡探查的入路。循PCD引流管置入梨型導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)管。沿導(dǎo)絲使用經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張?zhí)坠?，將竇道從8-F r逐步擴(kuò)張至22-F r，置入鞘管或腹腔鏡Trocar，膿液隨即流出。使用經(jīng)皮腎鏡探查，在腎鏡下生理鹽水沖洗、吸引，洗凈膿液，沿腎鏡的操作孔置入抓鉗抓取壞死組織。同時(shí)應(yīng)用膽道鏡配合探查，取石網(wǎng)籃清理。滿意后置入雙套管引流管，術(shù)畢（圖1）。

腹腔鏡組患者平臥于手術(shù)室，給予全身麻醉，上腹部常規(guī)消 毒，鋪無菌單。于臍下緣切一小口做為觀察孔，充入CO2，維持腹壓在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。再分別于劍突下和右鎖骨中線肋緣下3 cm切口，必要時(shí)左側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm做第4孔。置入分離鉗、吸引器、電鉤等操作 器械。先鈍性分離周圍組織，打開胃結(jié)腸韌帶，探查胰腺，打開胰腺背膜，從小網(wǎng)膜囊進(jìn)入膿腔，吸凈膿液，同時(shí)對照腹部CT，徹底切除清理壞死組織，鈍性操作為主，大量生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，滿意后視情況置引流管1～2枚，術(shù)畢。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

圖1 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療SAP 合并IPNA：手術(shù)器械；B：建立通道，膿液流出；C：鏡下表現(xiàn)，可見膿液及壞死物質(zhì)；D：鏡下進(jìn)行抓取操作；E.取出的壞死組織；F：術(shù)后置入引流管Figure 1 Percutaneous nephroscopic surgery for SAP with IPN A: Surgical instruments; B: Establishment of channels and the outfl ow of pus; C: Endoscopic appearance and the presence of pus and necrotic tissue; D: Grab operation under the nephroscope; E: Necrotic tissue removed; F: Postoperative drainage tube placement

1.3 術(shù)后處理

觀察記錄患者體溫、引流量，檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）、復(fù)查腹部CT。引流管內(nèi)置入細(xì)輸液管自制為雙套管，每日使用2000 mL生理鹽水對膿腔持續(xù)沖洗1 周。專人床旁換藥，換藥時(shí)注意保持引流管通暢，牢固固定，護(hù)理管周皮膚。若引流量少，體溫仍高，說明壞死組織堵塞，膿液積存，及時(shí)更換引流管。各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，引流減少后，分次退出引流管。體溫正常，引流清亮，每日＜30 mL，化驗(yàn)及CT滿意，撤除引流管，約術(shù)后4周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況與治療結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，經(jīng)皮腎鏡組中5例患者術(shù)后2 周床旁局麻下二次經(jīng)竇道探查清理，腹腔鏡組2例中轉(zhuǎn)開腹。經(jīng)皮腎鏡組平均手術(shù)時(shí)間短于腹腔鏡組[（51.8±3.5）minvs.（57.4±4.6）min]、平均術(shù)中出血量少于腹腔鏡組[（50.2±1.2）mLvs.（65.8±2.7）mL]、平均術(shù)后排氣時(shí)間短于腹腔鏡組[（21.6±0.9）hvs.（22.7±2.4）h]、平均術(shù)后住院時(shí)間少于腹腔鏡組[（48.5±3.9）dvs.（51.2±3.1）d]、平均住院費(fèi)用少于腹腔鏡組[（8.2±1.8）萬元vs.（10.6± 1.3）萬元]。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05） （表2）。經(jīng)皮腎鏡組典型病例手術(shù)治療前后CT影像資料見圖2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of surgery-related variables between the two groups (±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of surgery-related variables between the two groups (±s)

指標(biāo) 經(jīng)皮腎鏡組（n=26）腔鏡組（n=27） t P手術(shù)時(shí)間（min） 51.8±3.557.4±4.64.9740.000術(shù)中出血量（mL） 50.2±1.2 65.8±2.726.9970.000術(shù)后排氣時(shí)間（h） 21.6±0.922.7±2.42.1930.033術(shù)后住院時(shí)間（d） 48.5±3.951.2±3.12.7960.007住院費(fèi)用（萬元） 8.2±1.8 10.6±1.35.8510.000

圖2 經(jīng)皮腎鏡治療SAP 合并IPN 患者CT 資料 A：術(shù)前影像，可見PCD 引流管和空腸營養(yǎng)管；B：術(shù)后1 d 影像，可見引流管；C：術(shù)后7 d 影像，CTSI 評分已明顯下降；D：術(shù)后6 周影像，痊愈Figure 2 CT data of one patient with SAP and IPN treated by percutaneous nephroscopy A: Preoperative image, and the presence of PCD drainage tube and jejunal nutrient tube; B: Image of the first postoperative day, and the presence of drainage tube; C: CTSI score decreased significantly on postoperative 7 d image; D: Image of 6 weeks after operation showing complete healing

2.2 兩組患者手術(shù)前后引流量與感染指標(biāo)的變化

兩組術(shù)后1、7 d引流量均較術(shù)前增加，體溫、WBC、PCT、CRP、IL-6、胰腺炎CT 嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）評分均較術(shù)前下降（部分P＜0.05）。兩組間上述指標(biāo)在相同時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與隨訪情況

兩組患者術(shù)后均隨訪6 個(gè)月，腎鏡組患者術(shù)后胰瘺2例，腸瘺2例，竇道出血3例，肺炎胸腔積液1例，胰腺假性囊腫1例，并發(fā)癥共計(jì)9例，發(fā)生率34.6%，無復(fù)發(fā)病例；腹腔鏡組術(shù)后胰瘺1例，腸瘺1例，腹腔出血1例，肺炎及胸腔積液5例，假性囊腫2例，并發(fā)癥共10例，發(fā)生率37.0%，無復(fù)發(fā)病例。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表4）。

表3 兩組患者感染指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of infection indicators between the two groups of patients (±s)

表3 兩組患者感染指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of infection indicators between the two groups of patients (±s)

注：1）與同組術(shù)前水平比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs.the preoperative value in the same group

指標(biāo) 經(jīng)皮腎鏡組（n=26）腹腔鏡組（n=27） t P 指標(biāo) 經(jīng)皮腎鏡組（n=26）腹腔鏡組（n=27） t P體溫（℃） CRP（mg/L） 術(shù)前 39.71±0.86 39.45±0.69 1.2160.229 術(shù)前 153.05±15.59150.46±16.510.5870.560 術(shù)后1 d 38.44±0.751) 38.69±0.771) 1.1960.237 術(shù)后1 d 151.08±23.82149.16±21.130.3110.757 術(shù)后7 d 37.62±0.471) 37.26±0.821) 1.9510.057 術(shù)后7 d 22.91±3.251) 24.54±3.561) 1.7340.089引流量（mL） IL-6（pg/mL） 術(shù)前 13.4±3.8 12.8±2.4 0.6900.493 術(shù)前 53.61±5.17 52.06±5.81 1.0250.310 術(shù)后1 d 201.9±26.61) 195.4±23.11) 0.9510.346 術(shù)后1 d 22.89±3.631) 24.52±3.971) 1.5580.125 術(shù)后7 d 97.7±9.11) 92.6±11.31) 1.8050.077 術(shù)后7 d 12.35±2.741) 13.76±2.461) 1.9760.053 WBC（×109） CTSI 評分 術(shù)前 23.06±3.19 21.57±3.54 1.6080.114 術(shù)前 8.5±1.3 8.7±2.9 0.3220.749 術(shù)后1 d 22.89±4.62 25.09±4.881) 1.6840.098 術(shù)后1 d 8.4±1.5 8.3±1.4 0.2510.803 術(shù)后7 d 10.34±2.811) 11.72±2.741) 1.8100.076 術(shù)后7 d 7.6±1.11) 7.9±1.21) 0.9480.347 PCT（ng/mL） 術(shù)前 27.13±3.04 26.61±3.482) 0.5780.566 術(shù)后1 d 15.94±2.481) 14.74±2.331) 1.8160.075 術(shù)后7 d 6.87±1.511) 7.04±1.951) 0.3540.725

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]Table 4 Comparison of complications between the two groups [n (%)]

3 討 論

微創(chuàng)手術(shù)為處理SAP合并IPN的理想方式，目前微創(chuàng)手術(shù)以腹腔鏡清創(chuàng)和腎鏡清創(chuàng)兩種方式為主。2000年，英國的Carter教授[10]首次成功地開展了經(jīng)皮腎鏡胰周壞死膿腫的清除，2003年英國利物浦大學(xué)進(jìn)一步報(bào)道了經(jīng)皮腎鏡治療SAP合并IPN的手術(shù)方法[17]，國內(nèi)為2008年由中國人民解放軍總醫(yī)院肝膽外科蔡守旺等[18]率先開展了此手術(shù)。我院肝膽外科團(tuán)隊(duì)從2012年開展此項(xiàng)技術(shù)以來，經(jīng)過多年摸索借鑒，對腎鏡治療SAP合并IPN具有了一些認(rèn)識，對比于腹腔鏡治療的區(qū)別，現(xiàn)總結(jié)如下。

本研究入組所有患者感染中毒癥狀明顯，行PCD引流效果欠佳，對此首先談一下對PCD引流的認(rèn)識。無論從日本急性胰腺炎處理指南（2015）[19]、意大利重癥胰腺炎共識指南（2015）[2]，到我國最新的急性胰腺炎診治指南（2019）[16]，均認(rèn)為 4周以后為微創(chuàng)清創(chuàng)的最佳時(shí)機(jī)。4周內(nèi)患者多處于S I R S 階段，胰腺壞死組織與正常組織分界不清，過早清創(chuàng)只能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。所以此時(shí)以內(nèi)科治療及PCD多點(diǎn)引流為主[22]。對于腎鏡治療組的醫(yī)師來說，PCD絕不能滿足于穿上就行，而更應(yīng)注意穿刺路徑，為后續(xù)的微創(chuàng)腎鏡手術(shù)做準(zhǔn)備。最常用的為左右側(cè)腎前間隙腹膜后通路，為了減少消化道損傷結(jié)腸瘺，應(yīng)統(tǒng)一在CT定位下由本科醫(yī)師進(jìn)行操作。PCD引流2周后再根據(jù)病情決定是否進(jìn)行下一步手術(shù)，期間PCD管應(yīng)沖管、擴(kuò)管、換管。這樣既符合胰腺炎“創(chuàng)傷遞進(jìn)”“升階梯”的治療原則[23]，又可使竇道壁逐漸牢固，顯著降低下步腎鏡手術(shù)后竇道出血的發(fā)生率。

其次，與腹腔鏡相比，腎鏡更具有微創(chuàng)精準(zhǔn)的特性。全身麻醉不是必須的，局麻、基礎(chǔ)麻醉、鎮(zhèn)靜止痛下床旁也可進(jìn)行。與其說手術(shù)，更像是一種有創(chuàng)操作。這樣，一些老年患者就避免了氣管插管的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，降低了術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)范圍。與腹腔鏡手術(shù)相比，腹膜后入路經(jīng)皮腎鏡對患者肌體影響小，直接瞄準(zhǔn)感染部位進(jìn)行處理，對腹腔騷擾小，感染不易擴(kuò)散，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的對比可以看出，腎鏡組患者創(chuàng)傷較小，恢復(fù)更快。隨著腎鏡使用熟練度的提高，也可以達(dá)到腹腔鏡的手術(shù)效果。通過各項(xiàng)感染指標(biāo)的對比，可見兩組療效相當(dāng)。而軟-硬鏡結(jié)合技術(shù)[24-25]，即腎鏡聯(lián)合膽道鏡的運(yùn)用，擴(kuò)大了手術(shù)清除范圍，減少了手術(shù)次數(shù)。腎鏡組26例患者中僅5例術(shù)后二次經(jīng)竇道探查清理。相對于早期報(bào)道[26]，需多次經(jīng)竇道清理的情況，有了一些進(jìn)步。從術(shù)后處理上來看，除了雙套管沖洗以外，筆者認(rèn)為常規(guī)換藥更是應(yīng)該注意的。因?yàn)楦骨荤R組的引流管在體腔中，而腎鏡組患者的引流管在竇道中，相比之下后者更容易出現(xiàn)引流不暢，感染壞死堵塞的情況。所以日常的換藥工作既是技術(shù)活，更是責(zé)任活，必須固定專人。換藥時(shí)擠壓、旋轉(zhuǎn)引流管，或?qū)⒐苌倭堪纬鲈龠€納，或更換新的引流管。

再次，從術(shù)后兩組的并發(fā)癥情況比較可以看出，雖然總體并發(fā)癥發(fā)生率相比無差別，但每種并發(fā)癥的發(fā)生有區(qū)別。腹腔鏡組術(shù)后肺炎胸腔積液的發(fā)生率明顯升高，說明已經(jīng)影響了鄰近器官，對肌體整體的創(chuàng)傷較大；腎鏡組在竇道出血和消化道瘺上仍是偏高，這是腎鏡本身的局限性所致，也是下一步應(yīng)該在手術(shù)時(shí)機(jī)、操作手法、階段性、器材選擇上考慮的方向?，F(xiàn)階段兩種方式各有優(yōu)勢無法替代：腹腔鏡長于處理胰頭胰頸胰腺前方的感染，還可以順便處理胰腺炎的膽源性因素；腎鏡長于處理胰體尾胰腺后方的感染，關(guān)鍵是創(chuàng)傷更小，使用靈活。進(jìn)一步發(fā)展兩者，有望取代開腹胰周清創(chuàng)。

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)及創(chuàng)傷控制理念的推廣，以微創(chuàng)和內(nèi)鏡為中心的創(chuàng)傷遞進(jìn)式引流策略成為治療SAP合并IPN的新標(biāo)準(zhǔn)[27]。超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃壁穿刺內(nèi)引流聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡清創(chuàng)治療的最新技術(shù)方案，同PCD引流聯(lián)合軟硬鏡的清創(chuàng)治療方案并稱為“雙模式引流”[22]。同超聲內(nèi)鏡相比，腎鏡要求的技術(shù)水平略低，更適合在地市級醫(yī)院甚至基層醫(yī)院廣泛開展。本研究也只是在本單位單中心現(xiàn)有條件下兩種治療方案的比較，有一定臨床參考價(jià)值但也有一定局限性。下一步，筆者團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)臨床實(shí)踐，積累病例資料，擴(kuò)大病例數(shù)量，改進(jìn)手術(shù)技巧，嘗試一些腹腔鏡和腎鏡聯(lián)合的病例與之進(jìn)行比較，以進(jìn)一步觀察臨床療效。