楊文,李修紅
(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科,重慶 大足 402360)
急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是一種因胰酶自身消化所致的化學性炎癥,起病急、進展快、病因多樣、合并癥多、病死率高為其特點。其中由膽道疾病所誘發(fā)的AP 稱之為急性膽源性胰腺炎(acutebiliary pancreatitis,ABP),約占AP的50%以上[1-2]。近年來針對ABP的治療手段,尤其是內(nèi)鏡治療方面取得了較大進展。大宗的國內(nèi)外文獻報道了內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)在治療ABP方面的積極作用[3-4]。目前國內(nèi)的主流觀點認為ABP早期的ERCP干預能安全有效地控制疾病進展、縮短病程從而減少住院費用,值得推廣[5-7]。
隨著對ERCP治療技術的認識不斷深入以及前期因ABP行ERCP聯(lián)合EST治療患者的臨床資料不斷積累,臨床上對ABP早期ERCP治療的效果及術后并發(fā)癥有了更多的認識。特別地,美國胃腸病學協(xié)會(AGA)急性胰腺炎指南(2018)和中國ERCP指南(2018)均指出對于不合并急性膽管炎或膽道梗阻的ABP不推薦早期的ERCP治療[8-9]。此外,目前在ABP實施ERCP治療過程中,結石的滿意取出常常需同時行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST),ERCP及EST術后的并發(fā)癥已日趨受到人們關注,包括出血、穿孔、壺腹部再狹窄、胰腺炎、膽管炎、結石復發(fā)等[10-14]。因此,有必要對ABP的ERCP聯(lián)合EST治療效果予以進一步的評估,這不僅有助于促進ERCP技術的臨床應用,更重要的是確保此類患者從中獲益。
本研究對在我院就診的107例ABP患者進行回顧性分析?;谑欠癜殡S急性膽管炎,比較ERCP聯(lián)合EST治療與保守治療之間的臨床效果,從而探討ERCP聯(lián)合EST治療ABP的臨床適應證。
收集2016年1月—2019年1月因ABP就診我院的患者共107例,依據(jù)急性胰腺炎診治指南(2014)[15],所有患者符AP診斷且屬于ABP,即由膽管疾病誘發(fā)且排除酒精性、高脂血癥等因素引起的AP,其中男68例,女39例;年齡29~82歲,平均46歲;依據(jù)急性胰腺炎診治指南(2014),其中輕-中癥92例,重癥15例;依據(jù)AP診斷標準(腹痛、黃疸、發(fā)熱以及伴或不伴有休克和神經(jīng)精神癥狀),其中伴有急性膽管炎63例,不伴急性膽管炎44例。
保守組:47例患者行保守治療,予以常規(guī)禁食、胃腸減壓、補液、抗生素、抑酸、胰酶抑制等藥物治療,保守治療待病情穩(wěn)定后擇期行腹腔鏡膽囊切除及膽總管切開取石;內(nèi)鏡組:60例患者均符合ERCP治療指征,且無絕對治療禁忌證,術前簽署“ERCP治療手術同意書”,在保守治療基礎上,均在入院后72 h內(nèi)實施ERCP聯(lián)合EST治療。ERCP在十二指腸鏡直視下尋找十二指腸乳頭,插管造影證實膽總管結石后實施EST,隨后采用取石網(wǎng)籃或氣囊進行取石,術后常規(guī)留置鼻膽管外引流(ENBD),術后繼續(xù)常規(guī)AP治療方案,內(nèi)鏡治療后擇期行腹腔鏡膽囊切除術。
觀察保守組和內(nèi)鏡組的腹疼緩解時間、白細胞恢復時間、CRP恢復時間,血淀粉酶恢復時間、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及住院費用。
采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析,其中計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,分析采用t檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,分析采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
在不考慮是否伴隨急性膽管炎的情況下,整體分析結果顯示保守組與內(nèi)鏡組患者在白細胞恢復時間、平均住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);然而,內(nèi)鏡組在腹痛緩解時間、CRP恢復時間以及血淀粉酶恢復時間方面明顯優(yōu)于保守組,但內(nèi)鏡組的住院費用明顯高于保守組(均P<0.05)(表1)。兩組中均未出現(xiàn)死亡病例。保守治療出現(xiàn)的并發(fā)癥有 5例,其中胰腺假性囊腫2例,ARDS 2例,腹腔感染1例;內(nèi)鏡治療并發(fā)癥有7例,其中膽道出血 3例,膽道感染2例,膽道狹窄2例。
表1 保守組與內(nèi)鏡組整體治療效果比較Table 1 Comparison of the overall therapeutic effects between conservative group and endoscopic group
為了進一步明確內(nèi)鏡治療在ABP患者中的適應人群,根據(jù)伴或不伴有急性膽管炎對患者進一步進行亞組分析。其結果表明伴有急性膽管炎的ABP患者采取內(nèi)鏡治療在腹痛緩解時間、白細胞恢復時間、CRP恢復時間、血淀粉酶恢復時間以及平均住院時間均明顯優(yōu)于保守治療組,但住院費用內(nèi)鏡組明顯高于保守組(均P<0.05),兩者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。當ABP不伴急性膽管炎情況時,內(nèi)鏡組除治療費用明顯高于保守組外(P<0.05),其余觀察指標與保守組之間的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表3)。
表2 合并急性膽管炎的兩組患者臨床指標比較 Table 2 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients with concomitant acute cholangitis
表3 無急性膽管炎的兩組患者臨床指標比較 Table 3 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients without acute cholangitis
AP 是臨床上一類常見的外科急腹癥,治療措施在國內(nèi)外達成共識,包括液體療法、營養(yǎng)支持、疼痛管理等方面,使得ABP預后較以往有了明顯改善。既往的外科手術干預目前已基本限于胰腺周圍膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥情況時才考慮實施。然而,上述內(nèi)科綜合治療卻并不能徹底解決引起ABP的根本原因,最常見的即是膽總管結石,這也是該疾病反復發(fā)作或難以控制的關鍵因素。借助于內(nèi)鏡技術的發(fā)展,早期、微創(chuàng)、有效地實施膽總管取石、膽道減壓成為了可能,這無疑是ABP治療上的巨大進展。因此,ERCP技術在肝膽外科領域獲得了快速的發(fā)展及推廣。Malli等[16]調查發(fā)現(xiàn)ERCP治療措施的缺乏將顯著增加ABP患者病死率;此外,有文獻[17]報道24 h內(nèi)的早期ERCP可降低急性膽管炎患者整體30 d病死率。Glabai等[18]指出ABP合并膽總管結石、膽管炎以及梗阻性黃疸是ERCP聯(lián)合EST治療的指征??傊?,ERCP的應用日益普遍。盡管如此,仍有一些問題值得關注:(1) ERCP常常需聯(lián)合EST才能達到滿意的取石效果,而由EST帶來的相關并發(fā)癥不容忽視;(2) ERCP僅能進行膽總管取石,而膽總管結石多數(shù)情況為繼發(fā)性結石,而對于膽囊結石或肝內(nèi)膽管結石卻仍需要再次手術治療,增加手術次數(shù);(3) ERCP將增加患者治療費用。李宇等[19]比較了一期腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石與分期內(nèi)鏡取石和腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石的差異,發(fā)現(xiàn)兩者均安全有效,ERCP組雖手術時間縮短,但住院時間延長,住院費用增加。事實上,盡管已有ERCP臨床指南,但在實際操作中仍會依賴于主觀因素,從而影響對疾病的客觀判斷[20]。因此,更加明確地掌握ERCP的臨床適應證,將有助于避免不必要的手術并發(fā)癥、節(jié)省醫(yī)療成本,最終使患者獲益。
本研究對收治我科的ABP進行回顧性研究,比較保守治療與內(nèi)鏡治療的差異。結果表明,內(nèi)鏡治療在腹痛緩解時間、CRP恢復時間及血淀粉酶恢復時間優(yōu)于保守治療,但治療費用顯著高于保守治療,其余觀察指標無統(tǒng)計學差異。為了進一步探討ABP內(nèi)鏡治療的臨床適應證,本研究根據(jù)伴或不伴急性膽管炎再次進行亞組分析,結果表明伴有急性膽管炎的ABP,內(nèi)鏡治療除了治療費用高于保守組之外,其余指標均顯著優(yōu)于保守治療;然而,對于不伴急性膽管炎的ABP患者,卻并不能因為采取早期內(nèi)鏡治療而獲益,其治療費用反而顯著高于保守治療。這一結果提示,內(nèi)鏡治療能及時地進行膽總管取石,緩解膽道梗阻從而控制膽道及胰腺炎癥,促進患者恢復,對于伴有急性膽管炎的ABP患者有著積極的治療價值,但對于不伴有急性膽管炎的ABP患者卻與保守治療并無顯著優(yōu)勢。
依據(jù)膽胰管共同通道的解剖特點,早期ERCP能有效地實現(xiàn)膽道減壓進而減輕胰腺自身消化,到達治療效果,這是推薦早期ERCP的主要原因。然而,近期的文獻[21]報道對于不伴有急性膽管炎的輕癥和重癥ABP早期ERCP治療并不能顯著降低總體并發(fā)癥和病死率的風險。多項研究[22-24]指出并不推薦輕癥的ABP進行早期ERCP治療,而伴有急性膽管炎或膽道梗阻的ABP是早期ERCP的適應證。在對ABP患者實施ERCP的過程中,大部分患者需要進行EST才能順利、徹底取石,在本研究的內(nèi)鏡組中,僅不伴膽管炎亞組中4例未行EST,其中3例為少量泥沙樣結石,1例造影未見確切結石,但乳頭紅腫,考慮排石所致。EST的常態(tài)化主要有以下原因:(1) 徹底的取石受結石大小影響,常需乳頭切開來實現(xiàn);(2) 乳頭切開有助于膽管炎的控制,甚至減少ABP的復發(fā)[25];(3) 與內(nèi)鏡醫(yī)生的操作熟練程度有關。盡管有研究認為EST對于治療膽總管結石是安全有效的[26-28],但EST所帶來的并發(fā)癥仍需警惕。Sofi等[29]報道EST所帶來的出血、穿孔及胰腺炎甚至可能是致命的,而平均有1%的患者死于EST相關并發(fā)癥[30]。因此,應當盡量減少不必要的手術操作從而避免相關并發(fā)癥。就本研究的數(shù)據(jù)來看,內(nèi)鏡組的膽道狹窄及出血并發(fā)癥均發(fā)生在實施過EST操作的患者,當然,由于數(shù)據(jù)量少,且非EST僅限于不伴膽管炎組,故有待進一步研究。另外,對于ERCP干預時機也存在爭議,Lee等[31]比較了不同的ERCP干預時機對伴有梗阻但不伴膽管炎ABP治療的影響,結果發(fā)現(xiàn)緊急(<24 h)或早期(24~72 h)ERCP對住院時間、ERCP術后并發(fā)癥以及胰腺炎相關并發(fā)癥并無影響。Muangkaew等[32]將67例伴有膽管炎的ABP患者分為ERCP早期組(≤72 h)和延遲組(>72 h),發(fā)現(xiàn)兩者的病死率,疾病相關并發(fā)癥以及ERCP相關并發(fā)癥并無顯著差異,與延遲組相比較,早期組住院時間縮短但完全結石清除率卻降低。然而,Halász等[33]報道卻提示延遲的ERCP治療有增加局部并發(fā)癥的趨勢。在本組患者當中,90%(54/60)為早期(24~72 h)ERCP,6例緊急(<24 h)ERCP全部為伴有膽管炎的ABP,兩者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。當然,由于病例數(shù)少且為回顧性分析,筆者尚不能做出確切的結論,但這對后期研究的設計提供了一定參考。后期的前瞻性、大樣本甚至多中心的研究仍十分必要。
綜上所述,對于ABP,在實施ERCP聯(lián)合EST治療之前,臨床醫(yī)生首先應對患者是否伴有急性膽管炎進行評估,掌握內(nèi)鏡治療指征,最終選擇個體化的治療方案,從而最大程度使患者獲益。