楊文，李修紅

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科，重慶 大足 402360）

急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是一種因胰酶自身消化所致的化學(xué)性炎癥，起病急、進展快、病因多樣、合并癥多、病死率高為其特點。其中由膽道疾病所誘發(fā)的AP 稱之為急性膽源性胰腺炎（acutebiliary pancreatitis，ABP），約占AP的50%以上[1-2]。近年來針對ABP的治療手段，尤其是內(nèi)鏡治療方面取得了較大進展。大宗的國內(nèi)外文獻報道了內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在治療ABP方面的積極作用[3-4]。目前國內(nèi)的主流觀點認為ABP早期的ERCP干預(yù)能安全有效地控制疾病進展、縮短病程從而減少住院費用，值得推廣[5-7]。

隨著對ERCP治療技術(shù)的認識不斷深入以及前期因ABP行ERCP聯(lián)合EST治療患者的臨床資料不斷積累，臨床上對ABP早期ERCP治療的效果及術(shù)后并發(fā)癥有了更多的認識。特別地，美國胃腸病學(xué)協(xié)會（AGA）急性胰腺炎指南（2018）和中國ERCP指南（2018）均指出對于不合并急性膽管炎或膽道梗阻的ABP不推薦早期的ERCP治療[8-9]。此外，目前在ABP實施ERCP治療過程中，結(jié)石的滿意取出常常需同時行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST），ERCP及EST術(shù)后的并發(fā)癥已日趨受到人們關(guān)注，包括出血、穿孔、壺腹部再狹窄、胰腺炎、膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)等[10-14]。因此，有必要對ABP的ERCP聯(lián)合EST治療效果予以進一步的評估，這不僅有助于促進ERCP技術(shù)的臨床應(yīng)用，更重要的是確保此類患者從中獲益。

本研究對在我院就診的107例ABP患者進行回顧性分析?；谑欠癜殡S急性膽管炎，比較ERCP聯(lián)合EST治療與保守治療之間的臨床效果，從而探討ERCP聯(lián)合EST治療ABP的臨床適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2019年1月因ABP就診我院的患者共107例，依據(jù)急性胰腺炎診治指南（2014）[15]，所有患者符AP診斷且屬于ABP，即由膽管疾病誘發(fā)且排除酒精性、高脂血癥等因素引起的AP，其中男68例，女39例；年齡29～82歲，平均46歲；依據(jù)急性胰腺炎診治指南（2014），其中輕-中癥92例，重癥15例；依據(jù)AP診斷標準（腹痛、黃疸、發(fā)熱以及伴或不伴有休克和神經(jīng)精神癥狀），其中伴有急性膽管炎63例，不伴急性膽管炎44例。

1.2 治療方法

保守組：47例患者行保守治療，予以常規(guī)禁食、胃腸減壓、補液、抗生素、抑酸、胰酶抑制等藥物治療，保守治療待病情穩(wěn)定后擇期行腹腔鏡膽囊切除及膽總管切開取石；內(nèi)鏡組：60例患者均符合ERCP治療指征，且無絕對治療禁忌證，術(shù)前簽署“ERCP治療手術(shù)同意書”，在保守治療基礎(chǔ)上，均在入院后72 h內(nèi)實施ERCP聯(lián)合EST治療。ERCP在十二指腸鏡直視下尋找十二指腸乳頭，插管造影證實膽總管結(jié)石后實施EST，隨后采用取石網(wǎng)籃或氣囊進行取石，術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管外引流（ENBD），術(shù)后繼續(xù)常規(guī)AP治療方案，內(nèi)鏡治療后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.3 觀察指標

觀察保守組和內(nèi)鏡組的腹疼緩解時間、白細胞恢復(fù)時間、CRP恢復(fù)時間，血淀粉酶恢復(fù)時間、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，其中計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，分析采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，分析采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者觀察指標的對比分析

在不考慮是否伴隨急性膽管炎的情況下，整體分析結(jié)果顯示保守組與內(nèi)鏡組患者在白細胞恢復(fù)時間、平均住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；然而，內(nèi)鏡組在腹痛緩解時間、CRP恢復(fù)時間以及血淀粉酶恢復(fù)時間方面明顯優(yōu)于保守組，但內(nèi)鏡組的住院費用明顯高于保守組（均P＜0.05）（表1）。兩組中均未出現(xiàn)死亡病例。保守治療出現(xiàn)的并發(fā)癥有 5例，其中胰腺假性囊腫2例，ARDS 2例，腹腔感染1例；內(nèi)鏡治療并發(fā)癥有7例，其中膽道出血 3例，膽道感染2例，膽道狹窄2例。

表1 保守組與內(nèi)鏡組整體治療效果比較Table 1 Comparison of the overall therapeutic effects between conservative group and endoscopic group

2.2 伴或不伴急性膽管炎的亞組對比分析

為了進一步明確內(nèi)鏡治療在ABP患者中的適應(yīng)人群，根據(jù)伴或不伴有急性膽管炎對患者進一步進行亞組分析。其結(jié)果表明伴有急性膽管炎的ABP患者采取內(nèi)鏡治療在腹痛緩解時間、白細胞恢復(fù)時間、CRP恢復(fù)時間、血淀粉酶恢復(fù)時間以及平均住院時間均明顯優(yōu)于保守治療組，但住院費用內(nèi)鏡組明顯高于保守組（均P＜0.05），兩者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。當ABP不伴急性膽管炎情況時，內(nèi)鏡組除治療費用明顯高于保守組外（P＜0.05），其余觀察指標與保守組之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表2 合并急性膽管炎的兩組患者臨床指標比較 Table 2 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients with concomitant acute cholangitis

表3 無急性膽管炎的兩組患者臨床指標比較 Table 3 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients without acute cholangitis

3 討 論

AP 是臨床上一類常見的外科急腹癥，治療措施在國內(nèi)外達成共識，包括液體療法、營養(yǎng)支持、疼痛管理等方面，使得ABP預(yù)后較以往有了明顯改善。既往的外科手術(shù)干預(yù)目前已基本限于胰腺周圍膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥情況時才考慮實施。然而，上述內(nèi)科綜合治療卻并不能徹底解決引起ABP的根本原因，最常見的即是膽總管結(jié)石，這也是該疾病反復(fù)發(fā)作或難以控制的關(guān)鍵因素。借助于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，早期、微創(chuàng)、有效地實施膽總管取石、膽道減壓成為了可能，這無疑是ABP治療上的巨大進展。因此，ERCP技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域獲得了快速的發(fā)展及推廣。Malli等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)ERCP治療措施的缺乏將顯著增加ABP患者病死率；此外，有文獻[17]報道24 h內(nèi)的早期ERCP可降低急性膽管炎患者整體30 d病死率。Glabai等[18]指出ABP合并膽總管結(jié)石、膽管炎以及梗阻性黃疸是ERCP聯(lián)合EST治療的指征。總之，ERCP的應(yīng)用日益普遍。盡管如此，仍有一些問題值得關(guān)注：(1) ERCP常常需聯(lián)合EST才能達到滿意的取石效果，而由EST帶來的相關(guān)并發(fā)癥不容忽視；(2) ERCP僅能進行膽總管取石，而膽總管結(jié)石多數(shù)情況為繼發(fā)性結(jié)石，而對于膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石卻仍需要再次手術(shù)治療，增加手術(shù)次數(shù)；(3) ERCP將增加患者治療費用。李宇等[19]比較了一期腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石與分期內(nèi)鏡取石和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的差異，發(fā)現(xiàn)兩者均安全有效，ERCP組雖手術(shù)時間縮短，但住院時間延長，住院費用增加。事實上，盡管已有ERCP臨床指南，但在實際操作中仍會依賴于主觀因素，從而影響對疾病的客觀判斷[20]。因此，更加明確地掌握ERCP的臨床適應(yīng)證，將有助于避免不必要的手術(shù)并發(fā)癥、節(jié)省醫(yī)療成本，最終使患者獲益。

本研究對收治我科的ABP進行回顧性研究，比較保守治療與內(nèi)鏡治療的差異。結(jié)果表明，內(nèi)鏡治療在腹痛緩解時間、CRP恢復(fù)時間及血淀粉酶恢復(fù)時間優(yōu)于保守治療，但治療費用顯著高于保守治療，其余觀察指標無統(tǒng)計學(xué)差異。為了進一步探討ABP內(nèi)鏡治療的臨床適應(yīng)證，本研究根據(jù)伴或不伴急性膽管炎再次進行亞組分析，結(jié)果表明伴有急性膽管炎的ABP，內(nèi)鏡治療除了治療費用高于保守組之外，其余指標均顯著優(yōu)于保守治療；然而，對于不伴急性膽管炎的ABP患者，卻并不能因為采取早期內(nèi)鏡治療而獲益，其治療費用反而顯著高于保守治療。這一結(jié)果提示，內(nèi)鏡治療能及時地進行膽總管取石，緩解膽道梗阻從而控制膽道及胰腺炎癥，促進患者恢復(fù)，對于伴有急性膽管炎的ABP患者有著積極的治療價值，但對于不伴有急性膽管炎的ABP患者卻與保守治療并無顯著優(yōu)勢。

依據(jù)膽胰管共同通道的解剖特點，早期ERCP能有效地實現(xiàn)膽道減壓進而減輕胰腺自身消化，到達治療效果，這是推薦早期ERCP的主要原因。然而，近期的文獻[21]報道對于不伴有急性膽管炎的輕癥和重癥ABP早期ERCP治療并不能顯著降低總體并發(fā)癥和病死率的風(fēng)險。多項研究[22-24]指出并不推薦輕癥的ABP進行早期ERCP治療，而伴有急性膽管炎或膽道梗阻的ABP是早期ERCP的適應(yīng)證。在對ABP患者實施ERCP的過程中，大部分患者需要進行EST才能順利、徹底取石，在本研究的內(nèi)鏡組中，僅不伴膽管炎亞組中4例未行EST，其中3例為少量泥沙樣結(jié)石，1例造影未見確切結(jié)石，但乳頭紅腫，考慮排石所致。EST的常態(tài)化主要有以下原因：(1) 徹底的取石受結(jié)石大小影響，常需乳頭切開來實現(xiàn)；(2) 乳頭切開有助于膽管炎的控制，甚至減少ABP的復(fù)發(fā)[25]；(3) 與內(nèi)鏡醫(yī)生的操作熟練程度有關(guān)。盡管有研究認為EST對于治療膽總管結(jié)石是安全有效的[26-28]，但EST所帶來的并發(fā)癥仍需警惕。Sofi等[29]報道EST所帶來的出血、穿孔及胰腺炎甚至可能是致命的，而平均有1%的患者死于EST相關(guān)并發(fā)癥[30]。因此，應(yīng)當盡量減少不必要的手術(shù)操作從而避免相關(guān)并發(fā)癥。就本研究的數(shù)據(jù)來看，內(nèi)鏡組的膽道狹窄及出血并發(fā)癥均發(fā)生在實施過EST操作的患者，當然，由于數(shù)據(jù)量少，且非EST僅限于不伴膽管炎組，故有待進一步研究。另外，對于ERCP干預(yù)時機也存在爭議，Lee等[31]比較了不同的ERCP干預(yù)時機對伴有梗阻但不伴膽管炎ABP治療的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)緊急（＜24 h）或早期（24～72 h）ERCP對住院時間、ERCP術(shù)后并發(fā)癥以及胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥并無影響。Muangkaew等[32]將67例伴有膽管炎的ABP患者分為ERCP早期組（≤72 h）和延遲組（＞72 h），發(fā)現(xiàn)兩者的病死率，疾病相關(guān)并發(fā)癥以及ERCP相關(guān)并發(fā)癥并無顯著差異，與延遲組相比較，早期組住院時間縮短但完全結(jié)石清除率卻降低。然而，Halász等[33]報道卻提示延遲的ERCP治療有增加局部并發(fā)癥的趨勢。在本組患者當中，90%（54/60）為早期（24～72 h）ERCP，6例緊急（＜24 h）ERCP全部為伴有膽管炎的ABP，兩者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。當然，由于病例數(shù)少且為回顧性分析，筆者尚不能做出確切的結(jié)論，但這對后期研究的設(shè)計提供了一定參考。后期的前瞻性、大樣本甚至多中心的研究仍十分必要。

綜上所述，對于ABP，在實施ERCP聯(lián)合EST治療之前，臨床醫(yī)生首先應(yīng)對患者是否伴有急性膽管炎進行評估，掌握內(nèi)鏡治療指征，最終選擇個體化的治療方案，從而最大程度使患者獲益。