崔永義，馬洪艷，張國杰，張春晨

（河北燕達醫(yī)院 普通外科，河北 廊坊 065201）

胰島素瘤雖然罕見，但卻是最常見的功能性胰島細胞腫瘤[1]，每年的發(fā)病率為1～5/100萬[2]。約90%以上為胰島B細胞的良性腫瘤[3]，且90%為單發(fā)，10%為多發(fā)，90%左右的腫瘤位于胰腺內(nèi)，發(fā)生在胰頭、體和尾部的各占1/3[4-5]。80%～90%的胰島素瘤最大徑≤2 cm[6]。因為腫瘤過度分泌胰島素，致使反復發(fā)作的低血糖癥狀，部分患者因合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首診誤診率高，危害性大[7-8]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，術(shù)中超聲技術(shù)的廣泛應用，安全、有效、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式被外科醫(yī)生所追求[9]。腹腔鏡下胰腺手術(shù)近年來報道逐漸增多，其療效與開腹相當，且并不增加并發(fā)癥發(fā)生率[10]，本文對我院11例行腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)進行分析，旨在探討腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)的可行性及療效，以期為今后的臨床工作提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月—2019年5月，我院行腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)的11例胰島素瘤患者，男4例，女7例；就診時年齡21～62歲，平均44.8歲；病程8 d至4年。11例患者均有“Whipple”三聯(lián)癥，即空腹低血糖癥狀發(fā)作，進食后癥狀緩解，發(fā)作時或至少有1次 空腹血糖＜2.8 mmol/L，最低空腹血糖1.1 mmol/L。1例最初表現(xiàn)為精神異常，給予抗精神藥物治療，效果不佳，伴3 次晨起低血糖發(fā)作。低血糖發(fā)作時，均測胰島素和血糖（IRI/B G）比值，且IRI/BG 比值＞0.3。術(shù)前腫瘤標志物CA 19-9、癌胚抗原、CA 125、甲胎蛋白均為陰性。患者一般資料見表1。術(shù)前均行腹部B 超、增強CT 檢查（圖1 A），7例行腹部MRI 檢查 （圖1B）進行術(shù)前定位診斷。術(shù)中均應用腹腔鏡術(shù)中超聲進行術(shù)中定位診斷。

表1 11例患者的一般資料[n（%）]Table 1 The general data of the 11 patients [n (%)]

圖1 影像學資料 A：增強CT 提示胰島素瘤；B：MRI 提示胰島素瘤 Figure 1 Imaging data A: Enhanced CT suggesting insulinoma; B: MRI suggesting insulinoma

1.2 手術(shù)方法

采用仰臥位，患者取頭高位15°利于術(shù)野展開，術(shù)中根據(jù)操作步驟調(diào)整體位。胰腺體頸部腫瘤采用四孔法置入各型Trocar，觀察孔（10 mm）位于臍下，切口穿刺制作氣腹（12～14 mmHg， 1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔鏡監(jiān)視下在左側(cè)鎖骨中線肋緣下置入12 mm Trocar作為主操作孔，在右側(cè)腹直肌旁肋緣下、左腋前線肋緣下2 cm處分別穿刺5 mm Trocar 作為輔助孔。胰尾部腫瘤，腹部戳孔位于臍下、左右腹鎖骨中線與平面交點臍、左右腋前線肋下5 cm置入各型Trocar。按序行腹腔探查后，胰腺頸體部腫瘤經(jīng)小網(wǎng)膜入路，根據(jù)其所在部位用超聲刀打開小網(wǎng)膜囊，顯露胰腺 （圖2 A）。腹腔鏡下超聲（L U S）全面探查胰腺，明確腫瘤部位、大小、數(shù)量及其與周圍組織、胰管、血管間的關(guān)系，結(jié)合術(shù)前影像學檢查共同評估腫瘤是否可安全切除及手術(shù)方式的選擇。腫瘤直徑≤2 cm，且距離主胰管2～3 mm以上者，若突出于胰腺表面，用超聲刀沿腫瘤周圍，完整切除腫瘤，創(chuàng)面電凝止血；腫瘤位于胰腺實質(zhì)內(nèi)者，結(jié)合術(shù)中超聲定位，用4-0 不可吸收線貫穿縫合牽引瘤體，超聲刀沿瘤體邊緣完整切除（圖2 B），纖維蛋白膠覆蓋腫瘤床。當腫瘤位于胰腺實質(zhì)內(nèi)且距主胰管最短距離≤2 m m，考慮損傷主胰管可能性大，行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。切除腫瘤后均送術(shù)中快速冷凍明確腫瘤良惡性。成功切除腫瘤后，再次行腹腔鏡下超聲檢查，以防遺漏多發(fā)腫瘤而導致手術(shù)失敗。手術(shù)創(chuàng)面留置乳膠引流管1根。離斷標本后30 min、術(shù)后第1天清晨均測血糖。

圖2 術(shù)中照片 A：腫瘤探查；B：切除腫瘤Figure 2 Intraoperative views A: Tumor exploration; B: Tumor resection

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況與手術(shù)結(jié)果

10例患者成功在腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時間85～380 min，術(shù)中出血量10～530 mL，均未輸注紅細胞和血漿。其中8例行胰島素瘤切除（胰腺頸部2例，體部5例，尾部1例）；2例行保留脾臟的胰腺體尾部切除（胰腺體部1例，尾部1例）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤11枚，其中0.5～1 cm腫瘤4枚，1 ～2 cm腫瘤6枚，2.2 cm腫瘤1枚。1例患者因術(shù)中腹腔鏡超聲未探及腫瘤，與家屬交代病情后終止手術(shù)。術(shù)中經(jīng)取物袋完整取出腫瘤后，送快速冷凍，均為良性胰島素瘤（表2）。

表2 患者的術(shù)中指標與手術(shù)結(jié)果[n（%）]Table 2 The intraoperative variables and surgical results of the patients [n (%)]

2.2 術(shù)后情況與隨訪結(jié)果

3例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1例出現(xiàn)胰瘺（A級），經(jīng)禁飲食、藥物治療后治愈。2例出現(xiàn)反跳性高血糖，血糖范圍10.4～17.2mmol/L，經(jīng)保守治療，血糖恢復正常。術(shù)后首次下床活動時間1～2 d，術(shù)后肛門排氣時間1～3 d；術(shù)后首次進食時間1～2 d；患者術(shù)后拔除腹腔引流管時間為3～13 d，術(shù)后住院時間5～15 d。腫瘤切除30 min后，血糖升高1.5～ 2.3 mmol/L。術(shù)后病理均證實為良性胰島素瘤。術(shù)后第1天清晨血糖3.9～10.4 mmol/L，出院時血糖2.4～12.8 mmol/L。11例患者出院后，10例低血糖癥狀完全消失，1例因未能探及腫瘤，對癥治療。術(shù)后11例患者獲得隨訪，隨訪時間為10～43個月。10例切除腫瘤者，低血糖癥狀完全消失，腫瘤無復發(fā)和轉(zhuǎn)移，癥狀無再發(fā)，1例因手術(shù)未成功，術(shù)后血糖依然降低，是否存在胰島素瘤需進一步 隨訪（表3）。

表3 患者的術(shù)后指標與隨訪結(jié)果[n（%）]Table 3 The postoperative variables and follow-up results of the patients [n (%)]

3 討 論

胰島素瘤雖然罕見，但它是最常見的功能性胰島細胞腫瘤。以分泌大量胰島素而引起發(fā)作性低血糖癥候群為特征，常有典型的Whipple三聯(lián)征[11]，臨床表現(xiàn)多樣且復雜，容易誤診而延誤治療，危害極大。

隨著影像學技術(shù)的進步，越來越多的胰島素瘤被早期發(fā)現(xiàn)而需要治療，雖然非手術(shù)治療可以取得一定的效果[12-15]，但是手術(shù)是唯一能治愈胰島素瘤的方法[16-17]。手術(shù)方式需根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、位置與良惡性進行選擇。以往，胰島素瘤切除只能開腹手術(shù)，通過手觸摸的感覺結(jié)合術(shù)中超聲尋找并切除腫瘤，由于胰腺位置深且周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜，為了充分暴露手術(shù)視野探查并尋找胰腺腫瘤，致使手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多，可謂切除“小小的腫瘤”而留下“大大的創(chuàng)傷”，所以亟需精準微創(chuàng)的手術(shù)方式解決“小小的腫瘤”。

腹腔鏡設備的進步、微創(chuàng)外科理念的深入人心，外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡胰腺外科手術(shù)逐漸成熟[18]。相較開腹胰腺手術(shù)，腹腔鏡的“微創(chuàng)”優(yōu)勢明顯[19-20]，隨著影像學檢查技術(shù)的進步，結(jié)合腹部彩超，腹部增強CT，腹部增強MRI檢查，術(shù)前定位診斷并不困難，術(shù)中準確定位發(fā)現(xiàn)腫瘤是成功切除腫瘤的關(guān)鍵。胰島素瘤瘤體質(zhì)韌偏硬，位于胰腺表面者容易發(fā)現(xiàn)，但胰腺實質(zhì)內(nèi)的較小腫瘤，胰腺形態(tài)變化不大，很難發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡手術(shù)缺少了外科醫(yī)生手的觸摸，無法通過觸覺感知腫瘤的存在，降低了術(shù)中腫瘤的準確定位，所以術(shù)中必須結(jié)合腹腔鏡超聲探查。腹腔鏡超聲結(jié)合了腹腔鏡探查和術(shù)中超聲的優(yōu)勢，分辨率高，可以發(fā)現(xiàn)＜1 cm的隱匿病灶，其對胰島素瘤定位的平均準確率可達到90%[21]，腹腔鏡與術(shù)中超聲對胰島素瘤進行精準切除，最大限度保留正常胰腺組織，減少手術(shù)創(chuàng)傷．縮短手術(shù)時間，出血、感染發(fā)生率極低[22]。本組患者中，10例通過腹腔鏡超聲成功定位腫瘤并切除，其中需要注意的是，1例胰腺體部腫瘤患者，腫瘤切除后用腹腔鏡術(shù)中超聲再次復查，發(fā)現(xiàn)胰尾部直徑0.5 cm腫瘤并行腫瘤剜除，所以建議腫瘤切除后腹腔鏡術(shù)中超聲再次探查避免因多發(fā)腫瘤的存在而致手術(shù)失敗。1例患者因術(shù)中腹腔鏡超聲未探及腫瘤而終止手術(shù)。

對于手術(shù)適應證的把握，胰島素瘤切除術(shù)適用于直徑≤2 cm，距離主胰管2～3 mm以上、快速冷凍病理學檢查提示良性者[23]。2009年，戴夢華等[24]報道了18例全腹腔鏡下胰島素瘤切除術(shù)，證實全腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)安全可行，尤其腫瘤位于胰頭表面或胰體尾部，更優(yōu)于經(jīng)典的開腹手術(shù)。就腹腔鏡手術(shù)適應證把握而言，腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)主要適用于胰體尾部比較表淺的胰島素瘤摘除，或適合行胰體尾切除的病例[25]。根據(jù)術(shù)前影像學定位，如果腫瘤位于胰腺鉤突部, 或位置較深與Wirsung管關(guān)系密切者，建議行傳統(tǒng)的開放手術(shù)。

通過嚴格的病例篩選，本組患者通過術(shù)前影像學明確腫瘤大小、位置及與主胰管、血管的關(guān)系，10例患者通過腹腔鏡術(shù)中超聲配合，多方位、多角度探查，在尋找腫瘤的同時，明確腫瘤與主胰管的關(guān)系后，8例行胰島素瘤切除，2例行保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)，均完整切除腫瘤，術(shù)后患者血糖恢復正常，取得了良好的手術(shù)效果。1例腹部增強CT發(fā)現(xiàn)胰體部直徑0.7 cm腫瘤者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤，考慮為胰島細胞增生癥，需進一步隨訪。

既往開腹手術(shù)，由于胰腺的解剖位置原因，不論胰腺腫瘤位于何處，為了增加操作空間和用手法觸及腫瘤，均需要打開胃結(jié)腸韌帶進入小網(wǎng)膜囊，將胃向頭側(cè)牽拉，暴露胰腺，胰頭部腫瘤則需打開十二指腸側(cè)腹膜尋找腫瘤，導致創(chuàng)傷較大，增加手術(shù)時間和術(shù)中出血。2017年，劉榮等[26]報告了6例經(jīng)小網(wǎng)膜入路腹腔鏡下胰腺頸體部的胰島素瘤的切除，該入路簡單直接，能安全快速地獲得良好的手術(shù)視野及操作空間[27]。本組患者，經(jīng)術(shù)前影像學定位，明確腫瘤的位置及與胰管、血管的關(guān)系，做到心中有數(shù)。術(shù)前影像學評估腫瘤位置表淺，距離主胰管2～3 mm的7例患者，術(shù)中首先打開小網(wǎng)膜，暴露胰腺，探查發(fā)現(xiàn)位于胰腺表面的腫瘤7枚，術(shù)中超聲探及8枚，再次明確腫瘤與主胰管、血管的關(guān)系后用超聲刀沿腫瘤進行切除，手術(shù)時間短，均順利完成；1例位于胰腺體部腫瘤未能直視下發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔鏡術(shù)中超聲明確位置后，用4-0不可吸收線貫穿縫合牽引瘤體，超聲刀沿瘤體邊緣完整切除。另外2例患者，體部 1枚，尾部1枚，腫瘤直徑均＜2 cm，術(shù)前MRI評估腫瘤與主胰管關(guān)系密切，術(shù)中打開胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、小網(wǎng)膜囊，用扇形撐開器將胃抬起，術(shù)中超聲再次明確腫瘤與主胰管關(guān)系密切，行腫瘤切除容易損傷胰管導致胰瘺，故行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，順利切除腫瘤。

術(shù)后胰瘺是胰腺切除術(shù)后發(fā)生率最高，也是后果最嚴重的并發(fā)癥，是決定胰腺切除術(shù)后預后的最主要因素[28-29]，對手術(shù)相關(guān)病死率、住院時間和醫(yī)療費用有重要影響[30]。本組1例胰腺體部腫瘤切除患者出現(xiàn)胰瘺（A級），抑制胰酶保守治療13 d后拔除腹腔引流管出院。胰島素瘤局部切除后胰腺創(chuàng)面往往無法縫合，易發(fā)生胰瘺[31]，故術(shù)中應沿著腫瘤邊緣切除，盡可能保留正常胰腺組織的，防止胰瘺的發(fā)生。對于較淺的腫瘤，創(chuàng)面用電凝處理；若腫瘤創(chuàng)面較深，纖維蛋白膠覆蓋腫瘤床，術(shù)中常規(guī)將乳膠引流管放置在小網(wǎng)膜囊腫瘤切除部位附近。對于2例胰體尾切除患者，因胰腺較薄，胰腺殘端經(jīng)Endo-GIA處理后閉合良好，斷端留置乳膠引流1枚。術(shù)后如排除胰瘺發(fā)生可能，應早期拔除腹腔引流管，促進患者快速康復。

通過對本組11例患者的診療過程進行總結(jié)，術(shù)前完整的定位、定性診斷，術(shù)中腹腔鏡超聲定位保駕護航，對位于胰頸、體尾部表面及適合胰體尾切除的良性胰島素瘤者，腹腔鏡下手術(shù)切除安全、有效、創(chuàng)傷小，是一種可選擇的手術(shù)方法，值得臨床推廣。