安冬，李璐，毛慧芳，梁永林,2*

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000)

談及“象”的概念當(dāng)追溯至中國傳統(tǒng)文化中對世界時空觀的認(rèn)識，中國的認(rèn)識傳統(tǒng)，以時間為主，空間為輔，時間統(tǒng)攝空間[1]。時間方面顯示為“象”，指事物自然運(yùn)變的動態(tài)表現(xiàn),即變動著的現(xiàn)象?？臻g方面顯示為“體”,指形體、形質(zhì)?！吨芤住放c先秦諸子開創(chuàng)了中國的象科學(xué)，運(yùn)用“象思維”——以事物的各種外在表現(xiàn)為依據(jù)，充分借用觀察者已有的知識經(jīng)驗，通過廣泛聯(lián)系，旁征博引，體悟事物的內(nèi)在本質(zhì)或變化規(guī)律的思維方法[2]認(rèn)識和看待世界。根植于這種傳統(tǒng)思維方式，中醫(yī)學(xué)形成和發(fā)展了能夠體現(xiàn)中醫(yī)藥本質(zhì)與特點的“象思維”，通過觀察宇宙自然之象的特征和變化與人體動態(tài)生命系統(tǒng)之間的聯(lián)系，從而構(gòu)建了以“藏象學(xué)說”為核心的具有整體觀的生命系統(tǒng)及其表現(xiàn)于外的生理病理特征——中醫(yī)之“象”。相對于中國傳統(tǒng)的時空觀，西方在時空的選擇上則以空間為主，時間為輔，看待世界著眼于空間實體。因此，認(rèn)識生命體也是從不同的層次(分子水平、細(xì)胞水平等)、不同的結(jié)構(gòu)及形態(tài)出發(fā)。西醫(yī)“表型”一般是指某物質(zhì)由于相關(guān)化學(xué)分子空間架構(gòu)的不同而作用不同、特定細(xì)胞因亞基的改變在疾病發(fā)生機(jī)制中而功能改變等被賦予的相應(yīng)的名稱?？梢姡嗅t(yī)“象”與西醫(yī)“表型”因在相對的時空觀基礎(chǔ)上產(chǎn)生，前者注重對生命體的宏觀把握，后者著重形質(zhì)的微觀改變，二者的出發(fā)點不同。但其發(fā)展的生理過程和病理變化以及中西醫(yī)干預(yù)是否具有相關(guān)性？筆者以腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAMs)的表型及生理病理特征為例，將其與中醫(yī)“象”比較，探求中醫(yī)“象”與西醫(yī)“表型”在某一高度的相通之處，為相關(guān)疾病的治療奠定理論基礎(chǔ)，提供新的思路。

1 中醫(yī)“象”與西醫(yī)“表型”的概念比較

中醫(yī)“象”是在象思維的指導(dǎo)下，根植于人們對自然物象的觀察和認(rèn)識逐漸形成的對人體生命的系統(tǒng)性認(rèn)識。在我國古代的農(nóng)耕時期，人們在長期的生產(chǎn)、生活中產(chǎn)生了對自然物象的依賴與崇拜。通過對天地間最大的象——太陽的觀察發(fā)現(xiàn)，由于太陽的運(yùn)動變化，地球上形成了一日之晝夜更替，一年之四季(春夏秋冬)輪回的自然之象。正如《易·系辭傳上》曰：“是故易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦，八卦定吉兇，吉兇生大業(yè)?！眱蓛x即陽(春)陰(秋)，四象即少陽(春)、太陽(夏)、少陰(秋)、太陰(冬)。通過從具體的春季萬物復(fù)蘇、草木枝葉條暢；夏季萬物華實、草木欣欣向榮；秋季萬物收斂、草木肅降蕭條；冬季萬物閉藏，草木凋零沉寂的自然之象可抽象出自然界四季變化的根本，在于陽氣的多少——少陽始生，春氣發(fā)陳；太陽隆盛，夏氣蕃秀；少陰陽收，秋氣容平；太陰陽閉，冬氣閉藏。為中醫(yī)“生理之象”奠定基礎(chǔ)。

越來越多的研究表明，腫瘤的生長是由腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAMs)所誘導(dǎo)，在其生存的腫瘤微環(huán)境中，約占炎癥細(xì)胞總數(shù)的30%～50%，作為腫瘤間質(zhì)中數(shù)量最多的炎癥細(xì)胞群，其生物學(xué)特性與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。TAMs有2種活化表型[3]：M1型(經(jīng)典活化的巨噬細(xì)胞)和M2型(替代性活化的巨噬細(xì)胞)。M2型TAMs又分為三類：M2a型，刺激輔助性T細(xì)胞2(Th2)型細(xì)胞激活，參與Ⅱ型炎性反應(yīng)和過敏反應(yīng)，包裹和殺傷寄生蟲；M2b型，主要介導(dǎo)Th2型活化和免疫調(diào)控；M2c型，主要介導(dǎo)免疫調(diào)控，參與基質(zhì)沉積和組織修復(fù)。研究表明[4]，TAMs主要由其存在或招募聚集的微環(huán)境通過相應(yīng)分子生物學(xué)機(jī)制，調(diào)控其表型極化的類型，從而改變功能特征。

自然界四季之“象”的變化特征取決于陽氣的多少，TAMs表型極化的類型取決于腫瘤微環(huán)境的影響，腫瘤病理微環(huán)境中的含氧情況、炎癥狀態(tài)、pH值高低等決定了巨噬細(xì)胞表型極化的方向?？梢?，表現(xiàn)于外的“象”或者“表型”的特征改變與所處環(huán)境息息相關(guān)。

2 中醫(yī)“象”與西醫(yī)“表型”的生理功能比較

在中醫(yī)“天人合一”的思想指導(dǎo)下，“以天地之陰陽，合于人身之陰陽，其象相應(yīng)，故名篇，其義無窮”(馬蒔注《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，以天地陰陽消長、萬物變化之象與人體生命活動之象相參相應(yīng)，探求人與自然之間共同的、本質(zhì)性的特征。通過運(yùn)用五行學(xué)說，將自然界與人體生命系統(tǒng)歸類，自然氣候和物候的正常、異常規(guī)律，對應(yīng)于人體則表現(xiàn)為五臟六腑的生理、病理功能。上文已述，自然界春夏秋冬的更替，歸其本質(zhì)為陽氣的多少。由于人體內(nèi)陽氣的變化，而產(chǎn)生了四時五臟理論——肝通于春氣，肝氣升發(fā)，性喜條達(dá)舒暢，啟迪諸臟生長化育；心通于夏氣，夏氣炎上通明，心主神明，五臟六腑之大主；脾通于長夏，長夏濕為熱蒸，醞釀化生，脾主運(yùn)化，以奉生身；肺通于秋氣，秋氣收斂肅降，肺氣宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，肺朝百脈；腎通于冬氣，冬氣閉藏，腎主蟄藏，藏精納氣，人身之本。

巨噬細(xì)胞的2種表型各有其特征和生理功能：M1型受到干擾素-γ(INF-γ)、細(xì)菌脂多糖(LPS)及Toll樣受體(TLR)等由Th1分泌的細(xì)胞因子的調(diào)控，大量分泌毒性中間體、多種炎癥因子(如IL-1、IL-6、TNF等)以及趨化因子，從而激活Th1型細(xì)胞，殺傷吞噬的腫瘤細(xì)胞和微生物，并通過表達(dá)B7分子和主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ類來呈遞抗原，參與Th1型免疫應(yīng)答抑制腫瘤。

而M2型TAMs主要由IL-4、IL-13、糖皮質(zhì)激素和M-CSF等Th2細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生，主要參與體內(nèi)平衡過程，在腫瘤生長、血管生成、組織重塑、傷口愈合及抗炎、侵襲轉(zhuǎn)移方面起促進(jìn)作用，發(fā)揮促腫瘤作用。相關(guān)研究表明，巨噬細(xì)胞M2d亞群，可促進(jìn)腫瘤的生長，為其存活及血管的新生創(chuàng)造適宜的微環(huán)境[5]。

可見，機(jī)體在正常的生理狀態(tài)下，五臟各具特征并發(fā)揮正常的主時功能，兩種表型的TAMs各自在相應(yīng)的分子生物學(xué)機(jī)制中發(fā)揮生理功能。

3 中醫(yī)“象”與西醫(yī)“表型”的病理變化比較

自然界時相的變化導(dǎo)致自然物象的改變，人體臟腑所處的環(huán)境發(fā)生了變化，導(dǎo)致其不能發(fā)揮正常主時功能而出現(xiàn)相應(yīng)臟腑疾病。春季陽氣不“生”，人體肝氣不升，疏泄失?！栊共患埃焊螝庥艚Y(jié)，臨床常見悶悶不樂，悲憂欲哭，胸脅兩乳或少腹脹痛；疏泄太過：肝氣上逆，急躁易怒，失眠頭痛，面紅目赤，胸脅竄通，甚者猝倒昏厥。以及出現(xiàn)全身氣機(jī)壅滯，血行津布受阻，脾胃運(yùn)化失司的異常表現(xiàn)。夏季陽氣不“長”，人體心不主明，精神萎靡，意識不清，或神志模糊，反應(yīng)遲鈍，失眠健忘等。甚者發(fā)生器質(zhì)性病變，由于心與血脈相連，心氣不充，或血虛失養(yǎng)，則見面白舌淡，心悸胸悶，脈弱無力；若心脈壅阻，血行不暢，則見胸部刺痛，唇舌青紫，脈細(xì)澀或結(jié)代等癥。長夏陽氣不“化”，人體脾氣不運(yùn)，水谷不化，氣血不足，則見腹脹便溏、食少納呆等飲食不消化癥狀，或見倦怠乏力、面黃肌瘦等氣血不足之癥。脾失健運(yùn)還可導(dǎo)致津液不足，水液停聚等癥。秋季陽氣不“收”，人體肺氣不降，宣發(fā)肅降失調(diào)，可見呼吸異常，水液代謝障礙。由于肺與循環(huán)系統(tǒng)聯(lián)系緊密，肺氣虛弱或壅滯，行血無力，則致心行不暢，甚至血脈瘀滯，出現(xiàn)心悸胸悶、唇青舌紫等癥。冬季陽氣不“藏”，人體腎氣失“蟄”，精氣外泄，腎中精氣不足，則表現(xiàn)為小兒生長遲緩(五遲、五軟)；在成人則為早衰，出現(xiàn)耳鳴耳聾，齒搖發(fā)脫等癥。腎陽虛衰，則臟腑功能減退，出現(xiàn)精神不振，腰膝酸軟、畏寒蜷臥、尿清便溏，男子陽痿早泄，女子宮寒不孕等虛寒性疾病。

腫瘤微環(huán)境的動態(tài)改變、疾病發(fā)展的不同狀態(tài)及產(chǎn)生的多種病理產(chǎn)物或體內(nèi)外物質(zhì)均能導(dǎo)致TAMs的分型極化。不僅尚未分型的單核細(xì)胞能在環(huán)境因素的作用下發(fā)生分型極化，已分型的M1/M2 TAMs還會發(fā)生分型的轉(zhuǎn)換[6]。在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中，腫瘤微環(huán)境使TAMs向M2型分化。有研究表明[3],TAMs在腫瘤的起始階段表現(xiàn)為M1型，隨著腫瘤的發(fā)展則表現(xiàn)為M2型。在感染性疾病中，巨噬細(xì)胞的過度活化或異常活化會影響抗感染免疫的發(fā)生，甚至產(chǎn)生免疫病理損傷。如感染柯薩奇病毒B3(CVB3)的雄鼠，其心肌巨噬細(xì)胞發(fā)生M1極化，通過體外誘導(dǎo)的M2型TAMs治療，可下調(diào)局部Th1細(xì)胞因子、誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，緩解心肌炎癥狀。在被結(jié)核桿菌感染的患者體內(nèi)，早期及活動期的肺部TAMs表現(xiàn)M1型，說明M1型有利于控制結(jié)核感染和炎癥。而在結(jié)核發(fā)展的慢性階段，結(jié)核病灶浸潤TAMs傾向于M2型，提示M2型通過抗炎反應(yīng)和抑制抗原遞呈，削弱了抗結(jié)核感染T細(xì)胞免疫，促進(jìn)結(jié)核慢性感染。研究發(fā)現(xiàn),在動脈粥樣硬化(AS)的不穩(wěn)定斑塊組織中主要以M1型為主，而在AS晚期由于M2型的激活增強(qiáng)了斑塊的穩(wěn)定性。

由此可見，無論是中醫(yī)臟腑之“象”的異常變化而出現(xiàn)病理狀態(tài)和臨床表現(xiàn)，還是西醫(yī)細(xì)胞“表型”特征功能的不同或轉(zhuǎn)換，很大程度上取決于所處環(huán)境的影響，即機(jī)體的狀態(tài)、微環(huán)境的改變、疾病發(fā)展的程度。

4 小結(jié)

基于相對的時空觀，中醫(yī)學(xué)以“象”為依據(jù)，認(rèn)識人的動態(tài)生命過程，在闡釋人體生理、病理變化以及在臨床治療中，效法天地之氣調(diào)節(jié)人體陰陽之氣變化，以達(dá)陰陽調(diào)和；西醫(yī)學(xué)以“型”為出發(fā)點，理解疾病的動態(tài)發(fā)病機(jī)制，在治療中著重直觀的空間表型改變，通過調(diào)控相關(guān)基因或者蛋白的表達(dá)從而干預(yù)腫瘤微環(huán)境，使細(xì)胞表達(dá)不同表型產(chǎn)生相應(yīng)生物學(xué)活性，以治療疾病。通過比較研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)通過調(diào)“氣”調(diào)節(jié)“象”的變化與西醫(yī)通過調(diào)節(jié)“微環(huán)境”調(diào)控“表型”的表達(dá)，二者在某一高度具有相通之處，同時也為中醫(yī)“象”提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀模型，也為西醫(yī)“表型”極化奠定了中醫(yī)理論基礎(chǔ)并提出新的治療思路：是否可以通過調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境及干預(yù)相關(guān)疾病發(fā)展的不同狀態(tài)，來調(diào)控相關(guān)細(xì)胞表型的選擇性表達(dá)，從而恢復(fù)其正常功能特征，使疾病向愈。