馮珍鳳，郭召平

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 201800)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是胃十二指腸內(nèi)容物反流入食道引起的不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病[1]，反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)是其中最常見(jiàn)的一種類型，約占GERD患者的40%[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為RE是一種酸相關(guān)性疾病[3]，抑酸治療為首選的內(nèi)科治療方法[4]、雖然質(zhì)子泵抑制劑等藥物抑酸作用明顯，但停藥后會(huì)有較高的復(fù)發(fā)率[5]。中醫(yī)藥在治療本病中表現(xiàn)出較明顯優(yōu)勢(shì)，尤其在“治反”方面療效突出[6]。胃失和降，胃氣上逆是GERD的基本病機(jī)已形成共識(shí)，病位在食管和胃，與肝、膽、脾、肺等臟器相關(guān)，肝、膽失于疏泄,脾、胃失于運(yùn)化，肺氣失于肅降是導(dǎo)致胃氣上逆的主要原因[3，7]，然文獻(xiàn)報(bào)道鮮有提及腎與下焦者。筆者在挖掘古代醫(yī)籍關(guān)于胃氣上逆相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，胃、沖脈、腎之間存在一完整的功能軸,腎為五臟之根，諸臟腑之氣均歸于腎，腎氣正常斂降為維持機(jī)體臟腑功能平衡的重要保障,沖脈根植于腎，隸屬于陽(yáng)明，性善上沖,腎氣斂降無(wú)力,沖氣上激是導(dǎo)致胃氣上逆的重要因素之一，遂產(chǎn)生反流諸癥,因此筆者制定平?jīng)_降逆湯治療RE，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)平?jīng)_降逆湯治療本病療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次研究病例為2017年1月—2018年12月在上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院RE專病和脾胃病專科門診患者，共100例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各50例。

兩組患者在性別、年齡、病程、臨床癥狀積分及內(nèi)鏡下炎癥等級(jí)等方面具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)具有RE臨床表現(xiàn)，參照2017年胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)[7]制定，具有燒心、泛酸、胸骨后疼痛或不適、反胃、噯氣等典型RE癥狀者。2)內(nèi)鏡證實(shí)有RE，內(nèi)鏡下食管炎癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用洛杉磯分類法(LA分類法)[8]。A級(jí):食管見(jiàn)≥1個(gè)黏膜糜爛破損，但直徑<0.5 cm；B級(jí):食管≥1個(gè)且直徑>0.5 cm黏膜破損，但破損間未見(jiàn)融合；C級(jí):食管見(jiàn)≥2個(gè)皺襞的黏膜損傷，彼此間有融合，但融合小于3/4的食管周徑；D級(jí):食管黏膜破損之間相互融合，破損范圍累積≥3/4的食管周徑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合西醫(yī)RE及中醫(yī)吐酸病診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡18～80歲，性別不限；3)簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并以下疾病之一者：消化性潰瘍、食管和(或)胃手術(shù)史及惡性病變、卓-艾綜合癥、賁門失弛緩等原發(fā)性食道動(dòng)力疾病、物理性、化學(xué)性食管黏膜損傷，幽門梗阻；2)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦血管等疾病，不能耐受胃鏡檢查或長(zhǎng)期服藥者；3)妊娠及無(wú)自主行為能力患者。

2 方法

2.1 治療方法

治療組給予平?jīng)_降逆湯，組方：代赭石30 g，制半夏10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，芡實(shí)6 g，生山藥15 g。每日1劑水煎服，分早晚2次口服。對(duì)照組予奧美拉唑20 mg，每日2次，早晚口服、療程8周。

2.2 觀察指標(biāo)

治療后臨床癥狀評(píng)分及胃鏡下食管黏膜炎癥情況。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 臨床癥狀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照2014年《中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(jiàn)》[9]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]制定。無(wú)癥狀:不適癥狀從未發(fā)生;輕度:癥狀發(fā)生≤1次/d;中度:癥狀發(fā)生頻次1～3次/d;重度:癥狀發(fā)生頻率>3次/d。據(jù)輕重程度分別計(jì)以0、1、2、3分，比較臨床癥狀總積分情況。

痊愈:癥狀消失，癥狀積分減少≥95%；顯效:癥狀基本消失，95%>癥狀積分減少≥70%；有效:癥狀較前減輕，70%>癥狀積分減少≥30%；無(wú)效:癥狀未減輕，癥狀積分減少<30%。

癥狀積分減少(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

2.3.2 內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照洛杉磯分類法[8]中的食管炎A、B、C、D四級(jí)，觀察治療前后內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥等級(jí)變化。痊愈：內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥消失；顯效：內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥仍存在，治療前與治療后相差2個(gè)等級(jí)；有效：內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥仍存在，治療前與治療后相差1個(gè)等級(jí)；無(wú)效：內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥仍存在，治療前與治療后炎癥無(wú)變化或加重。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 治療后臨床癥狀療效比較

治療組有效率94%,對(duì)照組有效率78%,二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。治療后兩組臨床癥狀積分均降低,且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2和表3。

表2 兩組治療后臨床癥狀療效比較(例)

表3 兩組治療后臨床癥狀積分比較分)

3.2 治療后內(nèi)鏡下炎癥療效比較

療程結(jié)束后共有72例患者同意接受胃鏡復(fù)查，其中治療組37例，對(duì)照組35例。治療組胃鏡下食管炎癥有效率83.78%,對(duì)照組71.43%，二者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表4和表5。

表4 兩組治療后內(nèi)鏡分級(jí)比較

表5 兩組內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥療效比較(例)

4 討論

4.1 RE癥在“反”、機(jī)在“逆”、病在“沖胃”、根在“腎”

食管pH監(jiān)測(cè)、pH-阻抗監(jiān)測(cè)、pH-阻抗-壓力監(jiān)測(cè)等多項(xiàng)反流監(jiān)測(cè)手段已明確反流事件的發(fā)生，證實(shí)胃內(nèi)容物在食管的異位刺激遂產(chǎn)生反酸、燒心等癥狀[11-15]，因此說(shuō)癥在“反”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃主通降，以下行為順，逆則病，病則噯氣、呃逆、反酸、燒心、嘔吐等諸癥見(jiàn)，故曰病機(jī)在“逆”,人身氣機(jī)升降相因，需維持動(dòng)態(tài)平衡，《素問(wèn)·六微旨大論》謂“是以升降出入，無(wú)器不有”?！秲?nèi)經(jīng)》云:“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。腎精充盈，封藏得力，使升而不亢、降而不脫，生理?xiàng)l件下心火上炎、肺氣宣肅、肝氣疏泄、脾氣升清、膽胃通降全賴腎氣作用而維持在合理范圍,即使病理?xiàng)l件下，亦賴腎氣作用而使氣機(jī)失調(diào)盡可能維持在較輕淺的階段，保護(hù)機(jī)體不產(chǎn)生更嚴(yán)重的病理變化?！端貑?wèn)·骨空論》[16]明言“沖脈者，起于氣街，并少陰之經(jīng)，俠臍上行，至胸中而散?！薄鹅`樞·逆順?lè)适荨穂16]謂“夫沖脈者， 五臟六腑之海也，……其下者， 注少陰之大絡(luò)， 出于氣街……。”張錫純[17]明確提出：“人之血海，其名曰沖，在血室之兩旁，與血室相通、上隸于胃陽(yáng)明經(jīng)，下連于腎少陰”“沖脈上系，原隸陽(yáng)明胃腑，因沖氣上沖，胃腑之氣亦失其息息下行之常， 或亦轉(zhuǎn)而上逆，阻塞次食，不能下行，多化痰涎，因腹中膨悶，暖氣、呢逆，連連不止，甚則兩脅脹痛， 頭目眩暈”?？梢?jiàn)沖脈氣逆是導(dǎo)致胃氣不能通降的重要因素，正如李東垣云:“凡逆氣上沖，或兼里急，或作躁熱，皆沖脈逆也”。沖脈與腎經(jīng)、胃經(jīng)存在經(jīng)脈絡(luò)屬，胃氣不降與沖脈氣逆和腎不封藏有關(guān)。正如《普濟(jì)方》[18]云:“沖者……以其從胃脈故也，十二經(jīng)之海也，并為生化升降之主”，故曰其根在腎。

4.2 治在“降、調(diào)、斂”三者的有機(jī)統(tǒng)一

基于上述認(rèn)識(shí)，擬定平?jīng)_降逆湯治療RE，方中代赭石、半夏取意于張錫純鎮(zhèn)逆湯[13]，代赭石質(zhì)重善降、使氣下達(dá)，半夏長(zhǎng)于降逆止嘔，二者配伍通降和胃，使胃氣下行，減少反流，共為君藥;“脾主升清、胃主降濁，脾宜升為健、胃宜降為和”，柴胡性升而散，枳殼理氣善降，二者一升一降，斡旋中焦，撥亂反正，中焦運(yùn)化之司健達(dá)，脾胃升降之樞如常，可促使胃氣速歸于通降之道，二者為臣藥;芡實(shí)、山藥補(bǔ)中有斂，固腎斂沖，使沖氣安于其宅而不妄動(dòng)，使胃氣下行無(wú)沖擊之礙，為佐使藥。本次研究結(jié)果顯示平?jīng)_降逆湯能有效改善RE患者臨床癥狀和內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥，臨床有效率與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與本方諸藥合用，使胃氣降、沖氣安、升降順，故能減少反流刺激、緩解食管黏膜炎癥有關(guān)。