陳楠，楊謙

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第四中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆烏魯木齊市市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

氣道黏液高分泌是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的一個(gè)重要病理特征，當(dāng)黏液分泌細(xì)胞增多時(shí)，氣道黏液呈現(xiàn)高分泌，導(dǎo)致氣體交換功能障礙及流變學(xué)特性發(fā)生改變，從而加重病情進(jìn)展[1]。氣道黏液高分泌作為COPD重要危險(xiǎn)因素之一，不僅是一種臨床癥狀，更會(huì)導(dǎo)致患者住院率及病死率升高，影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，目前COPD伴氣道黏液高分泌已成為呼吸領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[2]。西醫(yī)治療氣道黏液高分泌主要是采用祛痰藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及抗生素，祛痰藥及糖皮質(zhì)激素雖然暫時(shí)減輕了氣道黏液高分泌癥狀，但不能從根本上減少痰液的生成，同時(shí)抗生素引起的細(xì)菌耐藥性及二重感染又阻礙了疾病的預(yù)后[3]?，F(xiàn)代中醫(yī)藥研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)效應(yīng)，可通過(guò)多種途徑治療疾病，改善患者癥狀，起到標(biāo)本兼治的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,COPD的發(fā)生、發(fā)展、始終均有痰飲貫穿，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也指出“氣道黏液高分泌”就是中醫(yī)中的“痰飲”，此病患者多為陽(yáng)氣虛弱，津液輸布失常，水寒射肺，致飲邪內(nèi)停而成，臨床上常表現(xiàn)為外寒內(nèi)飲證，故咳喘痰多而稀，當(dāng)散寒祛邪、溫肺化痰。因此筆者在臨床中選用張仲景具有溫肺化飲之功的名方——小青龍湯，治療此類(lèi)患者取得良好臨床效果，現(xiàn)探討小青龍湯對(duì)COPD氣道黏液高分泌患者肺功能、支氣管灌洗液中肺組織黏蛋白5AC含量及生活質(zhì)量的影響，為中西醫(yī)結(jié)合治療COPD氣道黏液高分泌提供新依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年6月于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第四中醫(yī)醫(yī)院及新疆烏魯木齊市市中醫(yī)醫(yī)院就診的100例COPD患者，按就診先后順序按照隨機(jī)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。兩組患者臨床資料具體見(jiàn)表1，一般資料比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比較性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，且所有患者均知情并簽屬知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]中“慢性阻塞性肺疾病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咧饕憩F(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難等，經(jīng)肺功能檢查判斷為氣流受限。中醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》中“痰飲”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘，偶有胸悶、心悸等，且舌苔滑膩，脈象滑、弦或沉遲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

COPD嚴(yán)重程度Ⅳ級(jí)者；結(jié)核病等其他氣流受限疾病者；惡性腫瘤者；嚴(yán)重的心功能不全，肝、腎功能不全者。

1.4 治療方法

所有納入COPD患者均參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》[4]進(jìn)行治療，包括給予低流量吸氧、祛痰、抗感染、解痙平喘、霧化吸入糖皮質(zhì)激素，以及其他對(duì)癥支持治療。

對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予小青龍湯治療。組方：麻黃10 g,苦杏仁20 g,芍藥15 g, 細(xì)辛5 g,法半夏15 g,干姜10 g,炙甘草10 g,桂枝10 g,五味子10 g?？赛S痰者加桑白皮、浙貝母，喘促者加射干、葶藶子，煩躁兼有熱象者加生石膏、知母。每日1劑，水煎取汁 200 mL，早晚各服100 mL， 7 d為1個(gè)療程，共服2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

肺功能檢測(cè)：采用肺功能儀測(cè)定患者治療前后肺通氣功能變化情況，包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量/用力肺活量比值(FEV1/FVC)。

肺組織黏蛋白(MUC5AC) 含量：ELISE法檢測(cè)患者支氣管灌洗液中肺組織黏蛋白(MUC5AC) 含量，具體檢測(cè)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分：CAT 評(píng)分觀察咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、情緒、精力，共8個(gè)問(wèn)題，總分40分，分?jǐn)?shù)越高則表明對(duì)生活質(zhì)量影響越嚴(yán)重。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥研究指導(dǎo)原則(試行)》中關(guān)于“痰飲”療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：患者咳嗽、咳痰、氣喘等主要臨床癥狀基本消失，證候積分減少≥90%；顯效：患者主要臨床癥狀大部分消失，90%>證候積分減少≥60%；有效：患者主要臨床癥狀大部分消失，60%>證候積分減少≥30%；無(wú)效：患者臨床癥狀未好轉(zhuǎn)，或甚至加重，證候積分減少<30%。

總有效率(%)=(臨床控制+顯效+有效)/總例數(shù)×100%

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPASS22．0的統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者肺功能指標(biāo)、MUC5AC含量、CAT評(píng)分等進(jìn)行分析，其中肺功能指標(biāo)、MUC5AC含量等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá)，兩組間數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前的肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，治療后，兩組FEV1、FEV1/FVC均有改善，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前后MUC5AC及CAT評(píng)分變化

兩組患者治療前支氣管灌洗液中肺組織黏蛋白(MUC5AC)含量及CAT評(píng)分比較(P>0.05)，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，觀察組患者的支氣管灌洗液中肺組織黏蛋白(MUC5AC)含量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且觀察組CAT評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。具體見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CAT評(píng)分變化比較

2.3 兩組臨床有效率比較

治療后，觀察組有效率(84%)，明顯高于對(duì)照組(70%)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床有效率比較 (例)

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種慢性呼吸道疾病，主要表現(xiàn)為咳、 痰、喘，該疾病容易反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者肺功能形成嚴(yán)重影響，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病及呼吸衰竭，是目前導(dǎo)致人類(lèi)死亡的常見(jiàn)疾病之一。國(guó)際衛(wèi)生組織預(yù)言,COPD到2020 年將成為第5位世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。而氣道黏液高分泌是慢阻肺的重要病理特征之一，高分泌的黏液可導(dǎo)致氣流受限、氣道阻塞，使患者肺功能進(jìn)行性下降，患者咳嗽、咳痰、喘息、胸悶等氣道阻塞癥狀加重，同時(shí)高分泌的黏液停留易使細(xì)菌繁殖感染，增加COPD急性發(fā)作的次數(shù)，與患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)[7]。氣道黏液高分泌作為COPD研究的熱點(diǎn)廣泛受到學(xué)者們的重視，其中研究最多的就是與氣道黏液高分泌關(guān)系最為密切的支氣管灌洗液中肺組織黏蛋白[8]。MUC5AC是氣道黏液分泌的主要產(chǎn)物，是由中性粒細(xì)胞等產(chǎn)生的炎癥因子誘導(dǎo)表達(dá)產(chǎn)生，在慢阻肺氣道黏液高分泌過(guò)程中呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，故MUC5AC可以作為慢阻肺氣道黏液高分泌狀態(tài)衡量的一個(gè)重要的生物學(xué)標(biāo)志物[9]。因此本研究選用FEV1、FEV1/FVC評(píng)估患者肺功能，及支氣管灌洗液中MUC5AC含量以觀察患者氣道黏液高分泌狀態(tài)的改善程度。

COPD氣道黏液高分泌可歸屬“痰飲”范疇，此類(lèi)患者因反復(fù)咳、痰、喘，久咳傷肺，肺氣虧虛，津液輸布失常，而致痰濁內(nèi)生伏于肺間[10]。此病內(nèi)因多為氣陽(yáng)虛弱，津液輸布失常，三焦氣化不利，致飲邪內(nèi)停，而長(zhǎng)期飲邪內(nèi)停又加重肺、脾、腎陽(yáng)氣受損，陽(yáng)氣虛則寒，水寒容易射肺，寒則凝聚導(dǎo)致飲動(dòng)不居，出現(xiàn)外寒內(nèi)飲證，故患者表現(xiàn)為咳喘痰多而稀，這與COPD氣道黏液高分泌臨床癥狀相似[11]。而“治痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，水飲得寒則聚，得溫則行，溫藥能發(fā)越陽(yáng)，化水飲為氣，使得水飲消散，津液布達(dá)，水液皆按其常道流行，不停不聚，以致和平，痰飲無(wú)由而生也,故其治療的核心在于散寒祛邪、溫肺化痰[12]。本研究選用具有溫肺化飲之功的小青龍湯，其出自張仲景的《傷寒論》，是治療寒飲咳喘的名方，《傷寒論》曰:“心下有水氣……或喘者，小青龍湯主之?！狈街幸月辄S、桂枝為君藥，麻黃可宣肺平喘，桂枝能溫化散寒，發(fā)汗行水而化里飲，再加辛開(kāi)苦降之杏仁，以宣肺化飲。同時(shí)結(jié)合溫中散寒的干姜、細(xì)辛，以加強(qiáng)麻黃、桂枝的溫肺化飲,加上燥濕化痰的法半夏共奏溫化痰飲之功。但以上皆為辛溫發(fā)散之藥，易耗傷肺氣，故佐以斂陰止咳之五味子及調(diào)養(yǎng)營(yíng)血之芍藥，既可防止諸藥辛散溫燥太過(guò)，又能增強(qiáng)止咳平喘之功[13]。上方藥物配伍嚴(yán)謹(jǐn)，內(nèi)外兼顧、收散相兼起到了散寒祛邪、溫肺化痰的作用。同時(shí)咳黃痰者加桑白皮、浙貝母，清熱化痰；喘促厲害者加射干、葶藶子，宣肺平喘；煩躁兼有熱象者加生石膏、知母，滋陰降火。

現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃主要成分是麻黃堿，具有消炎抗菌、鎮(zhèn)咳平喘、松弛平滑肌等藥理作用[14]；桂枝中含有桂皮油，可稀釋COPD患者的分泌液的黏稠度，同時(shí)還能抑制補(bǔ)體活性，具有較強(qiáng)的解痙、平喘、抗過(guò)敏反應(yīng)等作用[15]。半夏具有類(lèi)似可待因的鎮(zhèn)咳作用等[16]；細(xì)辛中的細(xì)辛醚可抗組胺，使氣管平滑肌松弛[17]。劉燕等[18]研究表明，小青龍湯能快速拮抗組胺受體，使氣管平滑肌松弛，減少患者的氣道阻力，重塑氣道，增加肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性,可明顯改善小氣道病變引起的一系列癥狀，與本研究顯示的結(jié)果相類(lèi)似。且本研究發(fā)現(xiàn)，小青龍湯治療COPD氣道黏液高分泌患者，可使患者的支氣管灌洗液中肺組織黏蛋白(MUC5AC) 分泌明顯減少，抑制了氣道黏液分泌過(guò)旺的狀態(tài)，減輕了氣道阻塞，增加了肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，使得患者的肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC也有了明顯的改善，說(shuō)明小青龍湯從根源上改善了患者的肺通氣功能，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明在COPD氣道黏液高分泌治療中，給予中醫(yī)藥治療可提高臨床療效。