焦娜娜 趙萍 楊琨 張敬 邢鳳梅 汪鳳蘭

(華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063000)

居家不出(housebound)導(dǎo)致老年人活動能力降低和不同程度的功能障礙，增加了老年性癡呆和臥床的發(fā)生率〔1〕。研究報道〔2,3〕，老年人處于housebound狀態(tài)的重要原因是軀體活動困難和負(fù)性心理。因此，對老年人的抑郁狀態(tài)和軀體狀況適當(dāng)?shù)母深A(yù)可以控制居家不出的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)其狀態(tài)。正念減壓療法(MBSR)是以正念為基礎(chǔ)的心理干預(yù)技術(shù)，引導(dǎo)患者專注當(dāng)下的情感體驗不加以批判，可以有效調(diào)節(jié)個體心理壓力，加強(qiáng)自我管理。目前MBSR已廣泛運(yùn)用于慢性病、惡性腫瘤等領(lǐng)域，而對housebound老年人的干預(yù)未見報道〔4〕。本研究旨在探討MBSR對housebound老年人抑郁及日常生活活動能力(ADL)的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 2016年10月至2017年2月在邯鄲市整群抽樣抽取建安社區(qū)內(nèi)篩查出的housebound 老年人86例，干預(yù)過程中有3例退出，最終干預(yù)組41例，男11例，女30例，平均年齡(75.12 7.89)；職業(yè)狀況：干部5例，工人31例，其他5例；婚姻狀況：有配偶29例，無配偶12例；文化程度：文盲12例，小學(xué)18例，初中7例，高中及以上4例；家庭月收入：<1 000元7例，1 000～1 999元11例，2 000～2 999元16例，≥3 000元7例。對照組42例，男17例，女25例，平均年齡(75.05±8.71)；職業(yè)狀況：干部6例，工人29例，其他7例；婚姻狀況：有配偶29例，無配偶13例；文化程度：文盲14例，小學(xué)10例，初中12例，高中及以上6例；家庭月收入：<1 000元11例，1 000～1 999元10例，2 000～2 999元17例，≥3 000元4例。兩組年齡、性別等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合居家不出國際判斷標(biāo)準(zhǔn)；③志愿參加并知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重溝通障礙者；②有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。

1.2研究方法 前期由指導(dǎo)教師1名，護(hù)理研究生1名及患者1名組成的研究小組進(jìn)行預(yù)實驗，學(xué)習(xí)MBSR的訓(xùn)練方法、流程等。根據(jù)患者訓(xùn)練后的反饋及研究人員的意見制定干預(yù)方案：1次/w，60 min/次，時長8 w，共8次，分別在干預(yù)前、干預(yù)后4 w、8 w評價兩組抑郁狀況、生存質(zhì)量、正念水平、ADL。

1.3干預(yù)內(nèi)容 第1～2周：研究員與老年人建立良好的信任關(guān)系。向患者介紹MBSR干預(yù)的目的和練習(xí)方法。研究者進(jìn)行示范，指導(dǎo)患者觀看并協(xié)助患者進(jìn)行放松呼吸，逐漸引導(dǎo)進(jìn)入正念訓(xùn)練狀態(tài)。第3周：引入身體掃描和正念呼吸訓(xùn)練。需身體掃描：患者采取坐姿或臥姿，閉上雙眼，引導(dǎo)患者從頭到腳慢慢注意身體上不同精細(xì)部位的感覺。正念呼吸：閉上眼睛，感受呼吸時上腹部的上下起伏或空氣出入鼻腔的喘息聲。結(jié)束后鼓勵患者表達(dá)自己的意見，與患者進(jìn)行親切的溝通，解答患者在訓(xùn)練中遇到的疑惑。第4周：學(xué)習(xí)伸展活動、正念行走訓(xùn)練。指導(dǎo)患者將注意力集中于腳部的感覺上，全身心感受腳掌觸碰地面時的壓力，覺知抬腳、放下和行走的感覺，行走過程中，感受小腿肌肉和腳部的壓力，行走的過程身體和大腦處于放松狀態(tài)，不用意識加以控制步數(shù)，也不用低頭刻意觀察。告知患者需要用詞語描述當(dāng)下的感覺，引導(dǎo)患者把體驗描述出來，結(jié)束后進(jìn)行交談，解決訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)的問題(20 min)。第5周：向患者講授將之前學(xué)到的伸展活動、正念行走、正念呼吸等技術(shù)和高度集中的注意力融為一體，做到隨時進(jìn)入覺察狀態(tài)。在進(jìn)行訓(xùn)練時，把患者引入生活不良事件的情景中，以中立的態(tài)度接納情景和自己在此情景中的反應(yīng)，同時引導(dǎo)患者改變自己對負(fù)性事件的不愉悅體驗，結(jié)束后進(jìn)行交談，解決訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)的問題(20 min)。 第6周：講解3 min呼吸空間、靜坐冥想和正念覺察想法。引導(dǎo)患者感受自身情緒、內(nèi)心意念并進(jìn)行分析，冥想自己的情緒和心理的互動情況，不評判患者對生活中負(fù)性事件的反應(yīng)，進(jìn)而使抑郁情緒得到疏解。結(jié)束后進(jìn)行交談，解決訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)的問題(20 min)。第7周：講解正念的流程。首先感受呼吸，面部肌肉放松，大腦處于放空狀態(tài)，對進(jìn)入大腦中任何事物可以全然接納。引導(dǎo)患者如何用正念面對和處理生活中的壓力與身心疾病(20 min)，練習(xí)正念行走(20 min)、靜坐冥想(20 min)全身心進(jìn)行練習(xí)，結(jié)束后進(jìn)行交談，解決訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)的問題(10 min)。第8周：講解覺知幸福事件、壓力事件及業(yè)余愛好等日?；顒?，把正念融入日常生活中(20 min)，引導(dǎo)患者進(jìn)行非正式訓(xùn)練(40 min)，結(jié)束后進(jìn)行交談，解決訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)的問題(10 min)。第9周：復(fù)習(xí)以前訓(xùn)練并進(jìn)行總結(jié)。完整的干預(yù)結(jié)束后，囑咐患者按此方法繼續(xù)訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)靜坐冥想的重要性，并鼓勵參與者繼續(xù)將MBSR融入生活中。

1.4抑郁狀況 老年抑郁量表(GDS)廣泛應(yīng)用于老年抑郁癥的測量〔5〕，共30個條目， 正常：0～10分，輕度抑郁：11～20分，中重度抑郁：21～30分。

1.5正念水平 采用由Baer等〔6〕編制，鄧玉琴〔7〕翻譯的中文版五因素正念量表(FFMQ),共39個條目,采用五級評分,量表總分越高正念水平越高。該量表Cronbach α系數(shù) 0.757，具有良好的信效度。

1.6生存質(zhì)量 采用中文版的生存質(zhì)量簡表(WHOQOL-Bref)〔8〕，共26個條目，采用Likert 1～5級評分，總分26～130分，評分越高生存質(zhì)量越好。

1.7ADL ADL量表包括工具性ADL(IADL)和軀體ADL(PADL)，由Lowton等〔9〕編制，共14個條目，采用四級評分法，總分14～56分，正常：14分，ADL輕度受損：15～21分，重度受損：≥22分〔10〕。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗、重復(fù)測量方差分析及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后兩組GDS評分比較 兩組GDS得分時間因素與干預(yù)因素存在交互作用(F=12.415,P<0.05)。不考慮測量時間，MBSR能有效改善抑郁狀態(tài)(F=7.083,P<0.05)；不考慮干預(yù)因素，老年人抑郁狀態(tài)在各個時間點上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.530,P<0.05)；干預(yù)8 w后干預(yù)組效果最好。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后GDS評分比較分)

與干預(yù)前比較：1)P<0.05；與干預(yù)后4 w比較：2)P<0.05；下表同

2.2干預(yù)前后兩組FFMQ評分比較 兩組FFMQ總分干預(yù)與時間交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=109.441,P<0.05)。在不考慮干預(yù)因素下，老年人的正念水平在各個時間點上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=102.635,P<0.05)；在不考慮時間因素下，兩組FFMQ總分組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=22.238,P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后FFMQ評分比較分)

2.3干預(yù)前后WHOQOL-Bref評分比較 兩組各時間點WHOQOL-Bref評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.688,P<0.05)。干預(yù)組在各個時間點上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=56.039,P<0.05)，生存質(zhì)量干預(yù)因素和時間因素存在交互作用(F=122.271,P<0.05)，干預(yù)8 w后干預(yù)組效果最明顯。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后WHOQOL-Bref評分比較分)

2.4兩組干預(yù)前后ADL量表評分比較 干預(yù)后8 w對照組ADL量表評分顯著高于干預(yù)組(P<0.05)；兩組ADL量表總分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后ADL量表評分比較分)

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，36.4%的housebound 老年人存有抑郁情緒，焦慮抑郁程度越重的患者其正念水平越低〔11，12〕。因此MBSR對抑郁及正念水平的改善作用相輔相成。

劉典英等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，MBSR能夠改善老年抑郁癥患者的心理應(yīng)對方式和情緒反應(yīng)，與本研究結(jié)果一致。MBSR可以降低抑郁水平可能與覺知力和平等心有關(guān)：①覺知抑郁帶來的負(fù)面情緒。通過正念訓(xùn)練如靜坐冥想、行走冥想可以幫助患者形成覺知能力，以不加批判的態(tài)度覺知當(dāng)下的體驗，有目的的察覺身體每一部位的感覺及每時每刻情緒和思維的變化，經(jīng)過8 w訓(xùn)練患者能夠覺知到抑郁對身體和心理造成的不適感，且能很好地描述出來，一旦有了對抑郁的體驗，患者再遇到負(fù)性情緒就會有尋求幫助的意愿，避免再次陷入抑郁情緒而無法解脫。②平等心即接納抑郁帶來的負(fù)面影響。正念減壓要求患者持有非批判的態(tài)度去感受身體任何部位的體驗，即不逃避、不評價對抑郁的體驗，這種不加批判的態(tài)度就是對抑郁帶來負(fù)面影響的接納。患者面對抑郁不良情緒問題可以更加客觀和坦然，能夠?qū)⒏嗟淖⒁饬Ｗ⒂谧约簝?nèi)心，更加接納自己和容忍身邊周圍的事物，保持情緒的穩(wěn)定和心態(tài)的安寧。MBSR使患者身心得到了放松，促進(jìn)積極情緒的產(chǎn)生，調(diào)整了老年人的身心健康，老年人更愿意走出家門，接觸更多生活中的事物，進(jìn)一步提升了患者的正念水平。

Lengacher等〔14〕將MBSR運(yùn)用到乳腺癌患者中，8 w訓(xùn)練結(jié)束后發(fā)現(xiàn)MBSR能明顯改善患者軀體狀況和心理狀況。本研究結(jié)果說明MBSR并非是改善ADL的主要因素，也可能存在其他因素，且歷時8 w的干預(yù)時間稍短，因此在不考慮MBSR的干預(yù)下，ADL不隨著時間改變而有所變化。隨著年齡增長，老年人機(jī)體功能會逐漸受損，且研究方案的局限性，導(dǎo)致時間和干預(yù)因素?zé)o交互效應(yīng)，即使延長干預(yù)天數(shù)，老年人日常生活能力也很難得到明顯改變。

本研究結(jié)果表明MBSR可以提高h(yuǎn)ousebound 老年人的生存質(zhì)量，與Rahmani等〔15〕研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)8 w的正念行走和伸展活動訓(xùn)練可以改善housebound 老年人的軀體狀況，使老年人生理領(lǐng)域得到提高。心理方面，在訓(xùn)練結(jié)束后相互分享老年人的壓力事件和解決辦法，回憶經(jīng)歷過的美好事物，增加了housebound老年人的積極情緒體驗，從而提高h(yuǎn)ousebound老年人的生活滿意度和心理幸福感。另一方面，MBSR訓(xùn)練以小組形式進(jìn)行，同時組建MBSR微信群，遇到問題可以共同交流，建立了社會支持系統(tǒng)，有助于提高老年人正性情緒，擴(kuò)大老年人的社交圈，促進(jìn)老年人心理健康，提高生存質(zhì)量。