謝穎 李林佶 任普圣 馮麟 蒲敏

(南充市中心醫(yī)院 1麻醉科，四川 南充 637000；2胃腸疝外科)

腹股溝疝為老年男性常見的外科疾病之一，隨著老齡化的來臨，腹股溝斜疝的發(fā)病率越來越高〔1〕，目前外科手術(shù)治療仍為腹股溝疝的主要治療手段〔2〕。由于老年患者年齡的增加重要器官功能均有不同程度的減退，通常合并各種類型、不同程度的內(nèi)科疾患為麻醉及外科手術(shù)治療帶來一定風(fēng)險(xiǎn)。盡量選擇操作簡單、對患者全身干擾小、麻醉效果確切的麻醉方式顯得尤為必要。近年來隨著可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的不斷拓展，超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯被認(rèn)為具有較強(qiáng)的優(yōu)越性。腹橫肌平面(TAP)阻滯能夠產(chǎn)生良好的腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果〔3〕。腰方肌阻滯(QLB)是將局麻藥物注射在腰方肌周圍，通過胸腰筋膜擴(kuò)散從而產(chǎn)生區(qū)域阻滯與鎮(zhèn)痛效果〔4〕的一種麻醉方法。目前有一些 QLB 成功地用于中下腹部手術(shù)的病例報(bào)道〔5，6〕。 本研究通過觀察兩種麻醉方法在老年男性單側(cè)腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)中麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較，探討 QLB 阻滯與 TAP 阻滯在下腹部手術(shù)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)南充市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。選取2017年6～12月術(shù)前明確診斷為單側(cè)腹股溝疝，擬擇期行手術(shù)治療的老年男性患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡65～82歲，身高162～176 cm，體重52～86 kg，肝腎功能無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有麻醉藥過敏史，有近期阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥用藥史，既往有腹部手術(shù)史，有精神系統(tǒng)疾病，有腦血管意外病史，穿刺部位有感染者及語言溝通障礙者。患者均按實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)完成手術(shù)，無退出實(shí)驗(yàn)病例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組(每組30例)：QLB組和TAP組。兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h。入室建立上肢靜脈通道，給予復(fù)方林格氏液靜滴，給予面罩吸氧2～3 L/min，采用邁瑞監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、呼吸頻率(RR)和脈搏氧飽和度(SpO2)。QLB組使用 Philips Clearvue 550型彩色多普勒超聲診斷儀，在超聲引導(dǎo)下行患側(cè)腰方肌阻滯，選用后路QLB(QLB2)入路，麻醉準(zhǔn)備就緒后患者取側(cè)臥位(操作側(cè)朝上)，局部常規(guī)消毒鋪巾，將2～5 MHz 低頻凸陣探頭放在Petit三角區(qū)域(位腰區(qū)下部，以髂嵴為下邊，腹外斜肌的邊緣為前邊，背闊肌邊緣為后邊圍成)，見典型3層腹部結(jié)構(gòu)清晰顯示后將探頭向后方滑動(dòng)，經(jīng)腋中線、腋后線找位于腹外斜肌下方、腹內(nèi)斜肌邊緣的橢圓形肌肉--腰方肌(圖 1)，再向背側(cè)稍微移動(dòng)探頭找到腰方肌后緣，使用超聲顯影穿刺針(神經(jīng)刺激針21G×100 mm，PAJUNK，德國)進(jìn)行穿刺。采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)進(jìn)針，針尖穿刺至腰方肌后緣，注入生理鹽水3～5 ml確認(rèn)位置后在此注入0.33%甲磺酸羅哌卡因(生產(chǎn)批號(hào)：1704020海南斯達(dá)制藥有限公司)30 ml?？梢娝幬镌谘郊『蟮男匮钅らg隙梭形擴(kuò)散表示注射成功(圖2)。

表1 兩組一般資料比較

圖1 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯

圖2 QLB2入路注藥后超聲

TAP組在超聲引導(dǎo)下使用頻率為6～13 MHz的線陣探頭行TAP阻滯，將探頭放置于患側(cè)髂前上棘與肚臍之間的連線上，清晰顯示TAP聲像圖，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，突破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌后到達(dá)TAP，注入生理鹽水3～5 ml確認(rèn)位置后在此注入0.33%甲磺酸羅哌卡因30 ml。所有操作均由同一位熟練掌握超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)的高年資麻醉醫(yī)師完成。兩組患者完成阻滯30 min后開始手術(shù)，手術(shù)均為同一位普外科副主任醫(yī)師完成。患者均于手術(shù)開始前10 min給予右美托咪定0.5 μg/kg靜脈注射(推注時(shí)間>10 min)，患者入睡后0.2～0.5 μg/(kg·h)靜脈持續(xù)泵注鎮(zhèn)靜，術(shù)中如果阻滯效果未達(dá)到手術(shù)要求，則局部追加1%利多卡因并記錄，如仍未達(dá)到手術(shù)要求，則改為全身麻醉，改為全身麻醉患者退出本研究。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者的年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間；記錄麻醉前(T0)、手術(shù)開始(T1)、手術(shù)開始后15 min(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)及手術(shù)結(jié)束(T4)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR；記錄術(shù)中右美托咪定使用劑量及切口追加局麻藥情況；記錄術(shù)后4、8、12、24、48 h的視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，若疼痛明顯(VAS>4分)，則追加鹽酸曲馬多50～100 mg，并記錄追加鹽酸曲馬多的量及例數(shù)；記錄麻醉相關(guān)并發(fā)癥：腹膜及腹腔臟器損傷、誤入周圍血管、局部麻醉藥中毒、異常阻滯及術(shù)后麻醉相關(guān)的神經(jīng)支配區(qū)感覺異常等；于術(shù)后48 h行患者麻醉滿意度評(píng)價(jià)(優(yōu)和良為滿意，一般和差為不滿意)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 以SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組HR、MAP比較 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、 MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較

2.2兩組術(shù)中右美托咪定及追加局麻藥情況比較 兩組術(shù)中右美托咪定及追加局麻藥情況的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中右美托咪定及追加局麻藥情況比較

2.3兩組VAS評(píng)分比較 QLB組在24 h及48 h VAS評(píng)分明顯較TAP組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4兩組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥例數(shù)比例 TAP組在術(shù)后48 h追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)較QLB組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7例 vs 2例，P<0.05)。

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 QLB組術(shù)后感覺異常2例，TAP組未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，兩組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6兩組患者術(shù)后滿意度比較 兩組患者術(shù)后滿意度調(diào)查，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

與TAP組比較：1)P<0.05

表5 兩組術(shù)后滿意度調(diào)查情況的比較(n)

3 討 論

腹股溝疝外科手術(shù)治療時(shí)常選擇持續(xù)性硬膜外麻醉或全身麻醉完成手術(shù)，但由于老年患者通常合并內(nèi)科疾患，如心腦血管疾病而長期使用阿司匹林等可能影響凝血功能的藥物導(dǎo)致選擇硬膜外麻醉有潛在的發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)；而老年患者全身麻醉后容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙。近年來隨著可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的不斷拓展，超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯被認(rèn)為具有較強(qiáng)的優(yōu)越性。腹股溝疝高位疝囊結(jié)扎無張力疝修補(bǔ)術(shù)切口位于腹股溝區(qū)域，其皮膚肌肉由T12～L1脊神經(jīng)前支所組成的髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)(IIN)支配，TAP阻滯的范圍為T12～L1能夠阻斷髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)。在疝修補(bǔ)術(shù)中具有較理想的降低腹壁應(yīng)激性反應(yīng)及減輕術(shù)后疼痛的效果〔7，8〕。另外，易紅等〔9〕對不同入路的TAP阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)行了匯總，其指出實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)具體手術(shù)方式選擇較為適合的入路阻滯方式，以減少阻滯不全現(xiàn)象的發(fā)生。2007年Blanco〔10〕首次指出腹壁肌后方與腰方肌之間存在潛在間隙，將局麻藥注射到胸腰筋膜中層可阻滯肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)。根據(jù)其注藥部位不同將其分為外路QBL(QBL1)、后路QBL(QBL2)及前路QBL(QBL3)。使用QLB2入路腰方肌可將針尖與腹膜分隔開，從而減小腹腔穿刺及腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。 Spence等〔11〕用此入路測出阻滯平面為T7～L1?，F(xiàn)QLB已經(jīng)被廣泛用于各年齡段(小兒〔6，12，13〕、成人及產(chǎn)科患者〔5，14〕)的各類型腹部手術(shù)如：剖腹手術(shù)〔15〕、腹腔鏡檢〔16〕等，取得了良好的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。另外，余卓穎等〔17〕也對腰方肌阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)行了匯總分析，其指出：QLB阻滯平面更廣、適用范圍更廣，作為新型的軀干阻滯，QLB較TAP有一定的優(yōu)勢，且至今尚無QLB導(dǎo)致局麻藥中毒或感染等并發(fā)癥的報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示兩組接受不同麻醉方法的患者一般情況及手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各時(shí)間節(jié)點(diǎn)生命體征變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者術(shù)中右美托咪定使用劑量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，患者切口均未追加局麻藥，TAP組有2例牽拉腹膜時(shí)局部追加1%利多卡因，QLB組有1例于牽拉腹膜時(shí)追加1%利多卡因，兩者未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)中適當(dāng)?shù)膹?fù)合靜脈使用右美托咪定能有效地減少局麻藥的用量及減少牽拉所引起的不適感〔18〕。

本研究術(shù)后4、8、12 h的VAS評(píng)分組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，TAP組患者較QLB組患者24、48 h VAS評(píng)分明顯升高 (P<0.05)。考慮為TAP組患者阻滯效果于術(shù)后24 h幾乎已經(jīng)完全消失，導(dǎo)致該組患者24 h后VAS評(píng)分升高，而QLB阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較TAP阻滯更長、阻滯的范圍更廣〔14〕具有更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。由于本研究使用了超聲下可顯影的穿刺針，在超聲引導(dǎo)下可清楚地顯示整個(gè)穿刺操作過程，所以本研究中患者均未發(fā)生鄰近臟器損傷或穿刺針誤入周圍血管導(dǎo)致局麻藥中度等嚴(yán)重并發(fā)癥；同時(shí)超聲引導(dǎo)下可清晰地觀察到藥物的擴(kuò)散，從而在保證確切的麻醉效果的同時(shí)又減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的安全。QLB阻滯組有兩例患者訴術(shù)后單側(cè)下肢感覺麻木，均于術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)正常。其原因可能是由于本實(shí)驗(yàn)所納入患者均為行單側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，為保證麻醉效果每例患者均給予30 ml 0.33%甲磺酸羅哌卡因，藥液容量偏大，而本身QLB2阻滯范圍更廣，可能存在有藥液擴(kuò)散入椎旁間隙〔5〕所導(dǎo)致的。在臨床麻醉過程中如果患者需行雙側(cè)QLB阻滯或TAP阻滯則因考慮羅哌卡因總量不應(yīng)超3 mg/kg，適當(dāng)降低羅哌卡因的配置濃度或單邊劑量，以避免局麻藥中毒及麻醉平面過廣。付俊等〔19〕通過對60例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者進(jìn)行研究得出：輕比重羅哌卡因單側(cè)連續(xù)腰麻用于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉平面可控性及安全性好。謝飛林等〔20〕通過對92例高齡肩關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行研究也得出了相似的結(jié)論，其認(rèn)為低劑量鹽酸羅哌卡因是一種安全、有效的方法，患者恢復(fù)快，不良反應(yīng)少。

綜上，針對老年患者腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)而言，超聲引導(dǎo)下QLB阻滯是一種安全有效的麻醉方法，對血流動(dòng)力學(xué)影響小，與TAP阻滯比較具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，但根據(jù)術(shù)后滿意度調(diào)查結(jié)果，單獨(dú)神經(jīng)阻滯可行性尚待商榷。