關(guān)萬(wàn)濤

(海南省第三人民醫(yī)院，海南 ?？?572000)

膿毒癥為感染引發(fā)的一種全身炎癥反應(yīng)，是多器官功能障礙綜合征(MODS)的重要發(fā)病基礎(chǔ)，可對(duì)患者生命安全與身心健康產(chǎn)生不同程度的影響〔1〕。有研究指出，在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房?jī)?nèi)，嚴(yán)重膿毒癥患病率為11.00%～15.00%，其病死率為30.00%～60.00%〔2〕。而老年人群受多種基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫衰老等多種因素的影響，對(duì)感染與抗應(yīng)激狀態(tài)的能力不斷降低，一旦發(fā)生感染，將使該疾病患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加〔3〕。因此，膿毒癥為導(dǎo)致老年患者高病死率與高致殘率的主要原因之一。此外，重癥肺炎等肺炎性感染可導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生，而膿毒癥可誘導(dǎo)急性肺損傷，促使患者肺功能衰竭，影響預(yù)后，可互為因果〔4〕?；诖?，本研究進(jìn)一步探討老年肺炎相關(guān)性膿毒癥的臨床特征及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年11月至2018年12月在海南省第三人民醫(yī)院接受治療的136例老年肺炎患者的臨床資料，依據(jù)全身的炎癥反應(yīng)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等將其進(jìn)行分組，分別為膿毒癥組(46例)與非膿毒癥組(90例)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥：符合《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》〔5〕內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者：(1)臨床特征：①呼吸頻率>20次/min、氣促；②心率>90次/min或者>同齡正常人群心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；③體溫<36℃或>38℃。(2)炎癥反應(yīng)參數(shù)：①C反應(yīng)蛋白(CRP)>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；②血糖>7.7 mmol/L但無(wú)糖尿病史；③血清生物喋吟>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；④前降鈣素>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑤血漿內(nèi)毒素>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L。符合臨床特征中的≥2項(xiàng)與炎癥反應(yīng)參數(shù)中的≥1項(xiàng)便可診斷為膿毒癥。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床資料及影像學(xué)資料均完整者；③社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院獲得性肺炎者；④年齡≥60周歲者。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺血管炎、肺水腫、肺栓塞、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、非感染性肺間質(zhì)性疾病者；②凝血功能障礙者；③過(guò)敏體質(zhì)者；④嚴(yán)重器官衰竭者；⑤表達(dá)障礙或精神疾病者；⑥先天性心臟病者。

1.4方法 ①經(jīng)上海鈺博生物科技有限公司提供的試劑盒測(cè)定血乳酸與CRP；采用美國(guó)opti血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、吸入氧濃度(FIO2)，計(jì)算氧合指數(shù)；經(jīng)急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)估(APACHE)Ⅱ〔6〕對(duì)入選者病情嚴(yán)重程度給予評(píng)估，該量表包括急性生理學(xué)評(píng)分、慢性健康評(píng)分以及年齡評(píng)分，<15分視為非重癥，≥15分視為重癥。②經(jīng)梅里埃全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)與配套培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，通過(guò)梅里埃全自動(dòng)微生物生化鑒定儀給予菌株鑒定。③記錄兩組入選者一般資料，包括年齡、性別、有無(wú)有創(chuàng)重癥監(jiān)護(hù)史、是否合并動(dòng)脈粥樣硬化、體重指數(shù)(BMI)、有無(wú)人工假體植入史、基礎(chǔ)病種數(shù)(高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等)、是否存在醫(yī)院感染、住院時(shí)間、是否吸煙及喝酒。偏瘦：BMI≤18.4 kg/m2、正常：18.5～23.9 kg/m2、過(guò)重：24.0～27.9 kg/m2、肥胖：≥28.0 kg/m2。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1相關(guān)指標(biāo) 膿毒癥組氧合指數(shù)明顯低于非膿毒癥組，血乳酸、CRP水平及APACHEⅡ評(píng)分均明顯高于非膿毒癥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

2.2病原菌分布情況 膿毒癥組共分離病原菌58株，其中革蘭陽(yáng)性菌占18.97%(11/58)，革蘭陰性菌占75.86%(44/58)，真菌占5.17%(3/58)。見(jiàn)表2。

2.3單因素分析 兩組性別、BMI、飲酒、吸煙占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；膿毒癥組年齡(>75歲)、有創(chuàng)重癥監(jiān)護(hù)史、合并動(dòng)脈粥樣硬化、人工假體植入史、基礎(chǔ)病種數(shù)(≥3個(gè))、醫(yī)院感染、住院時(shí)間(>7 d)占比均明顯高于非膿毒癥組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 肺炎相關(guān)性膿毒癥患者病原菌分布情況〔n(%)〕

表3 老年肺炎相關(guān)性膿毒癥發(fā)生的單因素分析〔n(%)〕

2.4Logistic回歸分析 年齡(>75歲)、有創(chuàng)重癥監(jiān)護(hù)史、合并動(dòng)脈粥樣硬化、人工假體植入史、基礎(chǔ)病種數(shù)(≥3個(gè))、醫(yī)院感染、住院時(shí)間(>7 d)為老年肺炎相關(guān)性膿毒癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 老年肺炎相關(guān)性膿毒癥發(fā)生的多因素分析

3 討 論

感染為膿毒癥形成的一個(gè)必要條件，包括膽源性感染、腹腔感染、肺部感染等，感染部位不同，則患者預(yù)后與病情嚴(yán)重程度均存在一定差異性〔7〕。感染后炎癥反應(yīng)過(guò)度失控屬于肺部感染引發(fā)膿毒癥的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，機(jī)體內(nèi)巨噬細(xì)胞(控制性)活化可產(chǎn)生可控性肺部炎癥。由于肺臟屬于CO2排泄與氧氣交換的重要器官，若感染進(jìn)一步加重及炎癥反應(yīng)加重，感染相關(guān)的毒物、代謝產(chǎn)物、炎癥因子等均可誘導(dǎo)膿毒癥，加之受一系列復(fù)雜機(jī)制的影響，可促使病情加重，進(jìn)一步誘發(fā)MODS〔8，9〕。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者炎癥反應(yīng)明顯，組織缺氧嚴(yán)重。其中乳酸屬于葡萄糖無(wú)氧代謝產(chǎn)物，該指標(biāo)水平越高，提示細(xì)胞內(nèi)低氧現(xiàn)象越明顯。膿毒癥在機(jī)體高代謝狀態(tài)下，患者外周氧需求量不斷上升，促使局部組織缺氧，而當(dāng)組織無(wú)氧代謝時(shí)，該指標(biāo)可明顯升高〔10〕。此外，受患者個(gè)體化差異、抗菌藥物廣泛使用等多種因素的影響，導(dǎo)致膿毒癥耐藥菌株明顯增加〔11〕。

肺部感染屬于膿毒癥重要感染病源，可對(duì)患者呼吸功能產(chǎn)生直接影響，導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生率、輔助呼吸率與病死率明顯上升，促使住院時(shí)間延長(zhǎng)〔12〕。有研究指出，于膿毒癥感染源中，醫(yī)院獲得性感染約占13.80%，社區(qū)獲得性感染約占39.10%，從病死率方面而言，前者所致的膿毒癥死亡率為60.00%左右，后者為51.00%左右〔13〕。而肺炎相關(guān)性膿毒癥與常見(jiàn)重癥肺炎存在一定交集，其均以肺部感染為主要基礎(chǔ)，若膿毒癥患者未及時(shí)采取有效治療措施或治療失敗，均可出現(xiàn)膿毒癥休克、MODS等〔14〕。因此，明確肺炎相關(guān)性膿毒癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素并及時(shí)采取干預(yù)措施極為重要。本研究結(jié)果顯示，年齡(>75歲)、有創(chuàng)重癥監(jiān)護(hù)史、合并動(dòng)脈粥樣硬化、人工假體植入史、基礎(chǔ)病種數(shù)(≥3個(gè))、醫(yī)院感染、住院時(shí)間(>7 d)為老年肺炎相關(guān)性膿毒癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。人體生理功能可隨年齡的不斷增長(zhǎng)，逐漸衰退，促使免疫功能低下，細(xì)胞、組織、器官等代謝下降，且易合并多種基礎(chǔ)疾病，增加住院次數(shù)、住院時(shí)間以及醫(yī)院感染概率，而多種慢性疾病的共同存在，可促使膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展與惡化〔16，17〕。感染可對(duì)患者凝血功能產(chǎn)生不同程度的影響，促使凝血功能紊亂，加之住院時(shí)間較長(zhǎng)、長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)、合并動(dòng)脈粥樣硬化等多因素的影響，可推動(dòng)膿毒癥進(jìn)程〔18〕。此外，人工假體植入、有創(chuàng)性監(jiān)護(hù)史等，均可誘發(fā)感染，促使膿毒癥出現(xiàn)。