席卓娜 喬亞紅 鮑禎 程方圓 王繼芳 蘇紅見 韓利

(河南省胸科醫(yī)院呼吸二病區(qū)，河南 鄭州 450008)

哮喘是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由于氣道長期受到炎性因子的浸潤，導致氣道壁結(jié)構發(fā)生肺間質(zhì)增生，氣道和肺泡損傷等病變，肺換氣功能減退以及呼吸肌疲勞，最終導致呼吸衰竭〔1,2〕。臨床治療以抗炎為基礎進行綜合治療，如糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑等〔3〕，并輔助使用呼吸機通氣，其中不管是有創(chuàng)還是無創(chuàng)均存在一定的限制，如有創(chuàng)呼吸通氣創(chuàng)傷大，耐受性較差；無創(chuàng)呼吸通氣易被氣管痰液、分泌黏液堵塞，影響通氣效率〔4〕，本次試驗采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療。由于侵入操作、呼吸道的炎性反應易引起患者分泌大量黏液，因此在通氣操作過程中清除黏液至關重要。特布他林作為高選擇性腎上腺素能β2受體激動劑，通過氧驅(qū)霧化吸入的方式給藥，有利于快速分散至下呼吸道，激活腺苷酸環(huán)化酶，增加胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷水平，從而舒張平滑肌，改善氣流受限，同時霧化吸入氣還可濕化痰液，降低痰液黏性，從而有利于排除，保證呼吸通氣的順利進行〔5〕。研究顯示重癥哮喘合并呼吸衰竭患者存在嚴重的免疫失衡狀態(tài)，其中外周血核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構域(NOD)2可通過識別病原相關分子模式而激活機體免疫防御；T淋巴細胞免疫球蛋白黏蛋白(TIM)-3調(diào)控輔助性T細胞(Th)1/Th2細胞水平，發(fā)揮免疫調(diào)控功能，兩者的水平變化與疾病進展密切關聯(lián)〔6,7〕。本文進一步探討特布他林氧驅(qū)霧化吸入聯(lián)合有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療對老年性重癥哮喘合并呼吸衰竭患者肺功能及外周血NOD2、TIM-3 mRNA的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河南省胸科醫(yī)院2016年8月至2018年9月收治的80例老年性重癥哮喘合并呼吸衰竭患者，男49例，女31例；年齡60～88歲，平均(73.14±4.45)歲；病程4～20年，平均(12.83±5.56)年。均符合中華醫(yī)學會哮喘學組頒布的《支氣管哮喘防治指南》中的診斷標準〔8〕，處于急性發(fā)作期，且伴隨呼吸衰竭。排除標準：(1)合并糖尿病、高血壓、肺結(jié)核、自身免疫系統(tǒng)疾病等嚴重疾??；(2)伴隨心腦血管疾病、肝腎功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常等；(3)依從性較差，近期參與其他研究試驗者。根據(jù)隨機數(shù)字化表分為研究組和對照組，每組40例，兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1?；颊呷虢M前均簽署知情同意書，且研究已獲得倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法 對照組在常規(guī)治療基礎上給予有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療，即常規(guī)控制感染、解痙平喘、祛痰，給予支氣管舒張劑，氣道分泌物引流，注意飲食規(guī)律和營養(yǎng)搭配，并進行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣。有創(chuàng)通氣：建立經(jīng)口鼻腔插管的人工氣道，并采用同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式進行輔助通氣，待患者病情穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)便下調(diào)模式水平，當PSV模式水平穩(wěn)定在5～8 cmH2O水平時，并保持約8 h，則可拔出氣管插管，帶上口鼻面罩呼吸機進行雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)無創(chuàng)呼吸機通氣治療，根據(jù)患者的狀態(tài)和耐受程度緩慢調(diào)節(jié)吸氣壓、呼氣壓，吸氣壓從7～9 cmH2O逐步上調(diào)至13～21 cmH2O，呼氣壓從3～4 cmH2O逐步上調(diào)至6～8 cmH2O。隨著呼吸穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)，可撤離無創(chuàng)呼吸機。觀察組在對照組基礎上采用氧氣驅(qū)動霧化吸入特布他林，硫酸特布他林霧化液 2.5 mg(廠家：阿斯利康公司；規(guī)格：5 mg/ 2 ml)溶于2～3 ml生理鹽水，霧化吸入器與給氧裝置相連，設置氧流量為5～6 L/min，10～15 min/次，2次/d，每次霧化結(jié)束后需漱口?；颊咧委熯^程中密切關注各項心肺功能指標，定時監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸等體征，兩組治療療程均為1 w。

1.3觀察指標 血氣指標：治療前、治療7 d后測量患者動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)。

肺功能指標：治療前、治療7 d后測量患者第1秒用力肺活量占預計值百分比(FEV1%)，F(xiàn)EV1占用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)，最大呼氣峰流速(PEF)。各肺活量值用捷斯特肺功能儀(產(chǎn)地：日本；型號：CHESTGRAPH HI-10)測定。

療效評價〔8〕：顯效：呼吸困難明顯減輕，咳嗽、咯痰明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)紺明顯消失，血氣指標顯示正常；有效：呼吸困難緩解，咳嗽、咯痰有所好轉(zhuǎn)，發(fā)紺有所消失，血氣指標顯示基本正常；無效：呼吸困難，咳嗽、咯痰、發(fā)紺等癥狀不見好轉(zhuǎn)，甚至加重，血氣指標顯示不正常?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計兩組治療期間不良反應發(fā)生情況，平均住院天數(shù)、氣管插管率及呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率。

炎性指標：分別于治療前、治療7 d早晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心5 min，上清液體置入P管中并于-70℃下保存。應用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測EP管中血清白細胞介素 (IL)-6、IL-18、IL-1β水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。mRNA水平檢測：測定治療前及治療7 d后NOD2、TIM-3 mRNA表達量。兩組于設定日期清晨空腹采集外周抗凝血約2 ml，然后加入淋巴液提取外周血單核細胞，加裂解液200 μl，于4℃條件下震蕩30 min，并12 000 r/min離心20 min，采用TRIzol試劑盒(北京華邁科生物技術有限責任公司)提取血清總RNA，以5 μl血清總RNA為模板，按TaqMan MicroRNA逆轉(zhuǎn)錄試劑盒(美國GeneCopoeia)說明書要求，將提取的總RNA反轉(zhuǎn)錄成cDNA，使用熒光定量PCR擴增儀(ABI 公司)并按照Taqman探針試劑盒要求，以β-action作為內(nèi)參基因，檢測NOD2、TIM-3 mRNA相對表達量(2-ΔΔCt)〔7〕，其中ΔΔCt=CT目標mRNA-CT內(nèi)參基因。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0 軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血氣指標比較 兩組治療前各血氣指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組治療后PaO2、SpO2顯著高于對照組，PaCO2顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血氣指標比較

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

2.2兩組治療前后肺功能指標比較 治療前，兩組肺功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組均明顯改善，且研究組FEV1%、FEV1/FVC、PEF均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后肺功能指標比較

2.3兩組治療效果比較 研究組總有效率為95.00%(顯效25例，有效13例，無效2例)，顯著高于對照組(80.00%；顯效18例，有效14例，無效8例)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.110,P=0.043)。

2.4兩組治療前后炎性指標比較 治療前，兩組炎性指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，研究組IL-1β、IL-6、IL-18水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后炎性因子水平比較

2.5兩組治療前后NOD2、TIM-3 mRNA水平比較 治療前，兩組NOD2、TIM-3 mRNA水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組均顯著降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后NOD2、TIM-3 mRNA水平比較

2.6其他情況 研究組平均住院天數(shù)、氣管插管率顯著低于對照組(P<0.05)，VAP發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組其他情況比較〔n(%),n=40〕

3 討 論

哮喘作為一種常見的呼吸內(nèi)科疾病，隨著環(huán)境的污染、生活方式的改變，發(fā)病率逐年增加，哮喘的病因尚未明確，一般認為是嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞等免疫細胞引發(fā)的氣道慢性炎癥，可引起氣道狹窄、痙攣甚至重塑，從而降低肺功能，最終導致呼吸衰竭〔2,9〕。目前對于重癥哮喘合并呼吸衰竭的治療，臨床的常規(guī)治療方案為抗過敏、解痙、抗炎及吸氧等，但是治療效果不佳，容易產(chǎn)生藥物抵抗，導致哮喘反復發(fā)作。盡管有創(chuàng)機械通氣是常用的支持手段，但創(chuàng)傷較大，患者耐受性較差，容易引發(fā)VAP，而無創(chuàng)呼吸治療通過優(yōu)化呼吸壓、吸氣壓以降低患者吸氣做功，從而緩解呼吸肌的疲勞，改善通氣功能，恢復呼吸功能〔10〕，但患者通氣過程中分泌物較多，從而降低通氣效率，因此采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣可有效提高通氣效率。呼吸機通氣治療作為一種輔助治療措施，只能從表觀上對患者病癥進行改善，但對于炎性因子的侵襲、痰液的黏附及氣道的高反應性，無法進行有效阻斷或排出。研究顯示，特布他林可通過激動小氣道及終末支氣管上腎上腺素能β2受體，從而增加細胞內(nèi)cAMP水平和降低胞內(nèi)Ca2+水平，刺激支氣管平滑肌收縮功能，增加支氣管黏膜內(nèi)的清除能力，以氧驅(qū)霧化吸入的方式給予特布他林則可以使較高的濃度達到病灶部位，降低循環(huán)系統(tǒng)血藥濃度，從而較快提高藥效，并降低全身性的毒副反應〔11〕。本研究結(jié)果表明，特布他林氧驅(qū)霧化吸入聯(lián)合有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣可有效治療老年性重癥哮喘合并呼吸衰竭，且進一步證實聯(lián)合用藥可通過減少通氣時間，從而降低有創(chuàng)通氣引起的VAP發(fā)生，最終縮短住院時間，有利于預后。

重癥哮喘合并呼吸衰竭往往伴隨嚴重的異常炎性反應，從而引起肺功能受損，呼吸異常。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療可顯著改善患者異常炎性反應，從而減輕炎性因子對肺組織的損傷，改善肺功能，最終有利于呼吸功能的改善。有研究認為，霧化吸入時用氧驅(qū)動給予特布他林，由于霧粒較小(3～6 μm)，可快速、有效擴散至下呼吸道，從而立刻發(fā)揮藥效，改善缺氧，提高支氣管黏膜內(nèi)的清除能力〔5〕。同時霧化吸入還能濕化痰液，避免支氣管干涸，降低呼吸機侵入操作對咽部的刺激和損傷，從而降低炎性反應，保護呼吸道黏膜，降低感染可能性及減少破損組織潰爛、滲出液等，故而有利于損傷肺組織的修復，提高患者的呼吸功能，最終表現(xiàn)為血氣指標顯著改善。

NOD2的基因表達水平與哮喘進展密切關聯(lián)，其可以通過信號傳導從而啟動適應性免疫，激活機體免疫防御〔12〕。TIM-3是一種細胞表面免疫調(diào)控分子，可通過調(diào)控Th1/Th2細胞水平，從而促進IL-2的表達，發(fā)揮免疫調(diào)控功能，誘導哮喘的發(fā)生發(fā)展〔6,13〕。NOD2、TIM-3共同維持體內(nèi)免疫功能的穩(wěn)態(tài)，而重癥哮喘患者體內(nèi)各水平的失衡，導致免疫異常，引起異常炎性反應。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療可有效改善患者NOD2和TIM-3 mRNA水平，從而改善免疫功能，減輕異常炎性的侵襲。研究認為，氧驅(qū)霧化吸入特布他林通過有效提高患者的支氣管平滑肌收縮功能，提高黏膜廓清能力，從而使得呼吸機侵入操作引起的痰液可被迅速清除〔14〕，從而保證了無創(chuàng)呼吸的順利進行，同時濕潤的霧化氣可潤滑支氣管，降低了導管侵入引起的支氣管壁的損傷，避免病菌侵襲，減輕免疫系統(tǒng)的激活，降低炎性反應。有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣的序貫通氣避免了各自的不利因素，配合充足的氧氣輸入，可有效防止氣道陷閉，改善肺泡的通氣不足，從而維持正常的呼吸狀態(tài)〔15，16〕。

綜上所述，特布他林氧驅(qū)霧化吸入聯(lián)合有創(chuàng)-無創(chuàng)治療對老年性重癥哮喘合并呼吸衰竭效果顯著，可有效改善患者NOD2、TIM-3 mRNA水平，從而調(diào)控免疫功能，減輕炎性反應，有利于呼吸功能的改善和疾病預后。