王書 張穎 張杰 嚴(yán)光

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 合肥市濱湖醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230061；2中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院)

肺炎是導(dǎo)致老年人死亡的最常見原因之一〔1〕，老年肺炎患者起病多隱匿，癥狀不典型，并發(fā)癥多見，老年肺炎的發(fā)病率、病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕患者〔2〕。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，胸腺逐漸萎縮，細(xì)胞和體液免疫均降低，這種生理現(xiàn)象也稱為“免疫衰老”，直接導(dǎo)致了老年人感染發(fā)病率增高及其嚴(yán)重程度增加〔3～6〕。CD14+單核細(xì)胞所表達(dá)的人白細(xì)胞抗原(mHLA)-DR是外來(lái)抗原提呈過(guò)程中最重要的分子，能把單核巨噬細(xì)胞吞噬處理的外源性抗原遞呈給T淋巴細(xì)胞，從而激活T細(xì)胞活化增殖，機(jī)體即呈現(xiàn)免疫應(yīng)答并促進(jìn)免疫反應(yīng)過(guò)程完成。mHLA-DR/CD14+C細(xì)胞水平過(guò)低可能導(dǎo)致免疫功能低下〔7〕。本研究通過(guò)對(duì)檢測(cè)高齡老年肺炎患者外周血mHLA-DR的表達(dá)，來(lái)評(píng)估其免疫功能狀態(tài)，并且對(duì)mHLA-DR能否作為判斷預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017 年5月收住安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院老年病科高齡肺炎患者76例，其中男51例，女25例，年齡80～97歲，平均(86.0±3.6)歲。其中，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并肺炎26例，慢性支氣管炎急性加重期23例，細(xì)菌性肺炎21例，肺癌并肺炎4例，胸腔積液合并肺炎2例。合并基礎(chǔ)疾病：2型糖尿病21例，高血壓31例，腦梗死42例，冠心病、缺血性心肌病、慢性心功能不全22例。

對(duì)入組患者進(jìn)行CURB-65評(píng)分，并常規(guī)病因檢查、抗生素、氧療、器官功能支持、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥等標(biāo)準(zhǔn)化診治。根據(jù)治療第14天患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查的結(jié)果，將患者分為治愈組55例，未愈組21例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)存在其他部位感染;②使用免疫抑制劑，如激素、化療藥物等。③使用免疫調(diào)節(jié)治療，如胸腺肽、白細(xì)胞介素等藥物。研究方案經(jīng)患者或被授權(quán)家屬簽署知情同意書并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成上無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組年齡、性別及合并基礎(chǔ)疾病情況的對(duì)比(n)

1.2實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 所有患者于確診后立即進(jìn)行CURB-65評(píng)分，并分別在第0、3、7、14天共4次采集外周靜脈血2 ml，放置于乙二胺四乙酸抗凝試管均勻混合，4 h內(nèi)送中心實(shí)驗(yàn)室，使用Becton Dickinson公司FACS Aria Ⅱ流式細(xì)胞儀檢測(cè)mHLA-DR表達(dá)。對(duì)比兩組患者mHLA-DR表達(dá)的不同，并分析CURB-65評(píng)分與mHLA-DR表達(dá)的相關(guān)性，采用ROC曲線分析對(duì)mHLA-DR表達(dá)率作為判斷預(yù)后的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。ΔmHLA-DR3-0表示第3天mHLA-DR(mHLA-DR3)與第0天mHLA-DR(mHLA-DR0)的差值，ΔmHLA-DR7-3表示第7天mHLA-DR(mHLA-DR7)與mHLA-DR3的差值，ΔmHLA-DR14-7表示第14天mHLA-DR(mHLA-DR14)與mHLA-DR7的差值。

1.3mHLA-DR檢測(cè)方法 血液標(biāo)本放置于肝素鈉抗凝試管均勻混合，2 h 內(nèi)送中心實(shí)驗(yàn)室，使用Becton Dickinson公司FACS Aria Ⅱ流式細(xì)胞儀檢測(cè)指標(biāo)。100 μl全血，加入單克隆抗體CD14-PE 20 μl以及HLA-DR-FITC 20 μl。陰性對(duì)照使用鼠單抗IgG2a-PE and IgG2a-FITC。檢測(cè)單核細(xì)胞占全血細(xì)胞的比值及CD14+單核細(xì)胞的表達(dá)率，每個(gè)樣本至少有1 500個(gè)單核細(xì)胞。結(jié)果表達(dá)方式為HLA-DR+單核細(xì)胞占全部單核細(xì)胞的比值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組mHLA-DR表達(dá)率比較 治愈組mHLA-DR表達(dá)率明顯高于未治愈組(P<0.05)，見圖1。治愈組第0、3、7、14天mHLA-DR表達(dá)率明顯高于未愈組(P<0.01)。見表2。

圖1 兩組mHLA-DR表達(dá)的流式細(xì)胞結(jié)果

表2 兩組不同時(shí)期mHLA-DR表達(dá)比較

2.2兩組mHLA-DR均值比較 兩組僅ΔmHLA-DR14-7差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ΔmHLA-DR均值的比較(%)

2.3mHLA-DR表達(dá)率作為判斷預(yù)后指標(biāo)的評(píng)價(jià) 采用ROC曲線分析第0、3、7天患者mHLA-DR表達(dá)率與實(shí)際預(yù)后的關(guān)系，評(píng)價(jià)mHLA-DR表達(dá)率能否作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。見圖2。

圖2 ROC曲線分析mHLA-DR作為判斷預(yù)后指標(biāo)的能力

mHLA-DR0、3、7的ROC曲線下面積分別為0.833、0.944、0.974。根據(jù)靈敏度-(1-特異度)最大值的原則選取臨界值，mHLA-DR0的臨界值為83.2%，其靈敏度為0.84、特異度為0.71；mHLA-DR3的臨界值為84.0%，靈敏度為0.96、特異度為0.81；mHLA-DR7的臨界值為87.7%，靈敏度為0.89、特異度為0.86。

2.4CURB-65評(píng)分與mHLA-DR表達(dá)的相關(guān)性 根據(jù)CURB-65評(píng)分方法，入組患者分布在1～4分之間，其中22例患者評(píng)分1分，mHLA-DR0均值為92.14%；30例患者評(píng)分2分，mHLA-DR0均值為87.80%；16例患者評(píng)分3分，mHLA-DR0均值為82.70%；8例患者評(píng)分4分，mHLA-DR0均值為58.60%。將CURB-65評(píng)分與mHLA-DR0進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)兩者呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.81，P<0.01)。見圖3。

圖3 CURB-65評(píng)分與mHLA-DR0的相關(guān)性

3 討 論

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，胸腺逐漸萎縮，細(xì)胞和體液免疫均降低，這種生理現(xiàn)象也稱為“免疫衰老”，直接導(dǎo)致了老年人感染發(fā)病率增高及其嚴(yán)重程度增加〔3～6〕。所以老年肺炎的治療，除了在常規(guī)的治療基礎(chǔ)上，更需要重視對(duì)其免疫功能狀態(tài)的判斷，重視免疫調(diào)節(jié)治療。近幾年，國(guó)外研究已普遍認(rèn)為mHLA-DR表達(dá)率可以反映機(jī)體的免疫狀態(tài)，尤其在重癥肺炎免疫麻痹的研究中，對(duì)mHLA-DR的檢測(cè)顯得極其重要〔7〕。研究顯示，老年肺炎患者的發(fā)病率、病死率高，與“免疫衰老”密切相關(guān)，但一直缺乏對(duì)老年人免疫低下的客觀檢測(cè)指標(biāo)〔8〕。而mHLA-DR的檢測(cè)在高齡老年人群中判斷“免疫衰老”的應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究極少。本研究立足于高齡老年人群，通過(guò)對(duì)mHLA-DR的檢測(cè)，客觀地反映高齡老年人群在感染過(guò)程中的免疫功能狀態(tài)對(duì)預(yù)后的影響，并分析了mHLA-DR的表達(dá)水平與肺炎嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

本研究說(shuō)明老年肺炎患者的免疫功能狀態(tài)對(duì)其預(yù)后具有很重要的影響。兩組患者在感染初期mHLA-DR表達(dá)率均低于感染后期，可見免疫受損在感染初期最嚴(yán)重，而隨著疾病的發(fā)展，免疫功能有不同程度的恢復(fù)，這可能與感染初期的應(yīng)激狀態(tài)及后期逐漸活化的免疫調(diào)節(jié)功能有關(guān)。由本研究結(jié)果可見在感染后期，免疫功能恢復(fù)較快的患者容易被治愈，而恢復(fù)較慢的患者，往往容易出現(xiàn)病情反復(fù)、出現(xiàn)繼發(fā)感染甚至感染遷延不愈。本研究提示mHLA-DR表達(dá)率作為判斷老年肺炎患者預(yù)后具有較高的靈敏度及特異度，是個(gè)良好的判斷指標(biāo)。

曾有多項(xiàng)研究表明，重癥感染的患者容易出現(xiàn)免疫功能的紊亂，甚至是免疫麻痹狀態(tài)，抗感染治療效果不佳〔9〕。Volk等〔10〕在1991年首次報(bào)道了使用單核細(xì)胞mHLA-DR表達(dá)率來(lái)反映膿毒癥患者的免疫麻痹狀態(tài)，之后有大量的研究證明了膿毒癥患者mHLA-DR表達(dá)率的減低〔11～13〕。CURB-65評(píng)分是常用的社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)分。本研究提示在老年人群中，同樣存在與感染嚴(yán)重程度相關(guān)的嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)，抗感染治療效果不佳。目前已發(fā)表的各類研究將mHLA-DR表達(dá)率<30%作為預(yù)示嚴(yán)重免疫抑制的判斷閾值，而本研究中未發(fā)現(xiàn)有mHLA-DR表達(dá)率<30%的患者，入組患者mHLA-DR表達(dá)率最低為46.5%，考慮原因可能有以下三點(diǎn)：①本研究第14天終止實(shí)驗(yàn)，可能與未持續(xù)跟蹤檢測(cè)有關(guān)。②本研究入組人群均為大于80歲的老年人，而其他研究人群為年輕患者，老年患者感染過(guò)程中的免疫抑制可能不同于年輕人群，不能完全按照年輕人群的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷。③本研究除外了腫瘤患者及使用免疫抑制劑的患者，故檢測(cè)結(jié)果可能與之前的其他研究不同。國(guó)內(nèi)有研究也曾得出不同的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)死亡組重癥感染患者的mHLA-DR平均表達(dá)率在60%左右，也并非小于30%〔14〕。所以，單純地將mHLA-DR表達(dá)率<30%作為預(yù)示嚴(yán)重免疫抑制的指標(biāo)，而忽略人種的不同，年齡不同，基礎(chǔ)疾病不同及群體性質(zhì)的不同，可能并不合適。本研究認(rèn)為，相比單純的設(shè)定某一個(gè)固定的mHLA-DR表達(dá)率值作為判斷預(yù)后的指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合mHLA-DR表達(dá)率動(dòng)態(tài)改變趨勢(shì)來(lái)判斷預(yù)后，可能會(huì)更準(zhǔn)確。

綜上所述，老年肺炎患者免疫功能狀態(tài)對(duì)其預(yù)后具有重要的影響，檢測(cè)mHLA-DR表達(dá)率可以作為判斷其免疫功能狀態(tài)及預(yù)后的良好指標(biāo)。在臨床治療中，對(duì)于免疫功能抑制嚴(yán)重的老年肺炎患者，單純使用抗生素治療效果不佳，酌情加用免疫調(diào)節(jié)治療可能對(duì)預(yù)后有利，而檢測(cè)mHLA-DR，可以為免疫調(diào)節(jié)治療提供判斷療效的客觀檢測(cè)指標(biāo)。