簡學(xué)仲 謝曦 楊光福 叢永亮

(黔南州人民醫(yī)院 黔南民族醫(yī)學(xué)高等專科第一附屬醫(yī)院肝膽外科，貴州 都勻 558000)

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，2012年全球與中國惡性腫瘤新發(fā)病例中，肝癌分別占5.6%與12.9%〔1〕。且肝癌易轉(zhuǎn)移，治愈率低，致死率高，嚴(yán)重危害居民生命健康〔2〕。外科手術(shù)是治療肝癌的最主要方式，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療對患者創(chuàng)傷較大，出血較多，術(shù)后患者恢復(fù)緩慢。且由于切口較大，患者術(shù)后發(fā)生感染的及其他并發(fā)生的概率增加〔3〕。近年來，腹腔鏡技術(shù)在婦科與小兒外科領(lǐng)域中應(yīng)用越來越純熟，腹腔鏡手術(shù)具有切口小，對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率小的優(yōu)點(diǎn)〔4，5〕。但腹腔鏡肝門解剖性手術(shù)對肝細(xì)胞性肝癌的療效尚未得到一致認(rèn)可。本研究旨在探究腹腔鏡肝門解剖性手術(shù)治療肝細(xì)胞性肝癌患者的療效，及其對患者免疫與肝功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇黔南州人民醫(yī)院2016年1月至2017年12月確診并收治的肝細(xì)胞性肝癌患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌；②病灶位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段；③惡性腫瘤病灶不超過4個(gè)；④年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次治療前接受化療、放療及手術(shù)治療等系統(tǒng)抗癌治療；②病歷資料缺失；③因肝臟腫瘤致其他器官受累；④基礎(chǔ)情況差，不能耐受手術(shù)。隨機(jī)分為腹腔鏡組與開腹組各75例。其中腹腔鏡組男47例，女28例，年齡60～76歲，平均(65.94±4.91)歲，腫瘤直徑(4.53±1.36)cm，Child-Pugh肝功能A級58例，B級17例，TNM分級Ⅰ級48例，Ⅱ級27例，甲胎蛋白≤400 μg/L 32例；開腹組男48例，女27例，年齡60～77歲，平均(66.17±3.83)歲，腫瘤直徑(4.47±1.38)cm，Child-Pugh肝功能A級55例，B級20例，TNM分級Ⅰ級43例，Ⅱ級32例，甲胎蛋白≤400 μg/L 30例。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)。本研究流程及內(nèi)容符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得批準(zhǔn)。均知情同意。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前行胃腸減壓。全身麻醉成功后進(jìn)行氣管插管，將患者擺為頭高腳低30°仰臥位，根據(jù)需要調(diào)整左右側(cè)臥位幅度。設(shè)定CO2氣腹壓力為14 mmHg，臍上或下緣刺入10 mm Trocar、5 mm Trocar，劍突下5 cm放置5 cm Trocar，平臍右鎖骨中線放置5 mm Trocar。觀察腹腔肝臟無惡變轉(zhuǎn)移情況。采用超聲刀離斷韌帶，解剖第1、2肝門，離斷血管與膽管，至少距惡性腫瘤病灶邊緣2 cm處切除病理組織。肝斷面處理：關(guān)閉取標(biāo)本切口，重新建立氣腹，肝斷面細(xì)小滲血可用電凝結(jié)合超聲刀止血，活動(dòng)性出血和膽漏需縫合。最后可將鐮狀及肝圓韌帶縫合固定，以防肝臟過度旋轉(zhuǎn)。膈下放置腹腔引流管。開腹組全身麻醉成功后進(jìn)行氣管插管，根據(jù)病灶情況進(jìn)行切口，行常規(guī)肝癌根治術(shù)。將兩組切除的病理組織送至病理科檢查。兩組手術(shù)后常規(guī)行抗感染、保肝治療。

1.3指標(biāo)檢測 于手術(shù)前與術(shù)后7 d，抽取兩組晨起空腹靜脈血5 ml，經(jīng)離心機(jī)(北京時(shí)代北利離心機(jī)有限公司，型號：GT16-3)以3 000 r/min的速度處理10 min，分離上層血清。采用全自動(dòng)免疫分析儀(法國梅里埃公司，型號：VIDAS S60)測定血清中免疫球蛋白水平；采用流式細(xì)胞儀(美國貝克曼公司，型號：DxFLEX)檢測血清中CD4+T細(xì)胞與CD8+T細(xì)胞水平；采用全自動(dòng)生化分析儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號：BS-180)測定血清中肝功能指標(biāo)水平。術(shù)后7 d、半年與1年采用螺旋CT(荷蘭飛利浦公司，型號：MX4000)掃描患者肝臟，采用層面疊加法計(jì)算肝臟體積，并計(jì)算術(shù)后半年與1年兩組肝臟體積變化率。肝臟體積變化率=術(shù)后該時(shí)刻肝體積/術(shù)后7 d肝體積。

1.4觀察指標(biāo) 兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量及肝門阻斷時(shí)間；兩組術(shù)后情況，包括術(shù)后肛門排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用量、開始進(jìn)食時(shí)間、引流管留置時(shí)間與住院天數(shù)；兩組手術(shù)前后外周血中免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM、CD4+T細(xì)胞與CD8+T細(xì)胞等免疫相關(guān)指標(biāo)水平；兩組手術(shù)前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)與直接膽紅素(DBIL)等肝功能指標(biāo)水平；兩組術(shù)后各時(shí)刻肝臟體積變化；兩組消化道癥狀、膽漏、出血、腸粘連、肝周胸腔積液等并發(fā)癥情況及肝癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、死亡率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但腹腔鏡組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量明顯小于開腹組(P<0.001)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組術(shù)后情況比較 腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量、開始進(jìn)食時(shí)間、引流管留置時(shí)間與住院天數(shù)均明顯小于開腹組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組手術(shù)前后免疫相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)前外周血中IgA、IgG、IgM、CD4+T細(xì)胞及CD8+T細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組外周血中IgA、IgG、IgM水平較術(shù)前明顯升高，且腹腔鏡組IgG水平明顯高于開腹組(P<0.05)；術(shù)后7 d，開腹組CD4+T細(xì)胞水平較術(shù)前明顯下降、CD8+T細(xì)胞水平明顯升高，且開腹組CD4+T細(xì)胞水平明顯低于腹腔鏡組，CD8+T細(xì)胞水平明顯高于腹腔鏡組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)后情況比較

表3 兩組手術(shù)前后免疫相關(guān)指標(biāo)比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與開腹組比較：2)P<0.05，下表同

2.4兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 兩組手術(shù)前各項(xiàng)肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d兩組ALT、AST、TBIL與DBIL水平較術(shù)前顯著下降，且腹腔鏡組ALT、AST、TBIL與DBIL水平明顯低于開腹組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

2.5兩組術(shù)后各時(shí)刻肝臟體積變化率比較 兩組術(shù)后1年肝臟體積變化率均明顯大于本組術(shù)后半年肝臟體積變化率(P<0.05)；且腹腔鏡組術(shù)后半年與1年腹腔鏡組肝臟體積變化率明顯大于開腹組(P<0.05)，見表5。

2.6兩組并發(fā)癥情況及遠(yuǎn)期療效比較 腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組(P<0.05)；兩組遠(yuǎn)期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表5 兩組患者術(shù)后各時(shí)刻肝臟體積變化率比較

與術(shù)后半年比較：1)P<0.05；與開腹組比較：2)P<0.05

表6 兩組并發(fā)癥情況及遠(yuǎn)期療效比較(n，n=75)

3 討 論

肝細(xì)胞性肝癌是肝癌的主要病理類型，其確切病因及發(fā)病分子機(jī)制尚未完全清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝細(xì)胞癌的產(chǎn)生是多種因素共同作用的結(jié)果〔6，7〕。由于肝細(xì)胞癌患者早期并未表現(xiàn)出特殊臨床癥狀，常不能引起警覺，大多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展至中晚期。且肝細(xì)胞癌易轉(zhuǎn)移，治療難度大，預(yù)后差，嚴(yán)重威脅患者生命〔8〕。老年人原發(fā)性肝癌作為原發(fā)性肝癌的一個(gè)特殊群體，和中青年原發(fā)性肝癌患者相比，老年患者年齡較大，對出現(xiàn)乏力和疼痛等癥狀往往視為衰老的正常表現(xiàn)從而延誤治療時(shí)間〔9〕。老年原發(fā)性肝癌患者由于多器官功能代償不足，且合并例如高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管病的基礎(chǔ)疾病較多，一般情況相對較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，臨床上真正適合進(jìn)行手術(shù)治療的老年患者比例相對較低，治療效果及預(yù)后較差，生存期短〔10〕。

腹腔鏡手術(shù)是指將腹腔鏡通過腹壁戳孔進(jìn)入腹腔，在冷光源照明的情況下，使用數(shù)字成像技術(shù)將腹腔情況實(shí)時(shí)顯示在專用監(jiān)視器上，以便醫(yī)生通過對患者病情進(jìn)行評估，同時(shí)采用相關(guān)腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)〔11〕。腹腔鏡手術(shù)大多僅在腹壁上開2～4個(gè)小孔，對患者創(chuàng)傷較小，減少患者術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。且術(shù)后僅在腹部遺留0.3～1.0 cm的線狀瘢痕，能滿足部分患者的美觀需求〔12〕。本研究結(jié)果說明腹腔鏡肝門解剖性手術(shù)創(chuàng)傷小，可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

人體免疫系統(tǒng)具有免疫自穩(wěn)的功能，該項(xiàng)功能對維持自身機(jī)體正常生理功能意義重大〔13〕。惡性腫瘤患者處于免疫抑制狀態(tài)，同時(shí)手術(shù)破壞機(jī)體固有免疫屏障，同時(shí)手術(shù)切口疼痛、出血等不良刺激也可造成免疫功能異?！?4〕。多種原因造成的免疫異?？稍黾踊颊咝g(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。Ig與T細(xì)胞分別是體液免疫與細(xì)胞免疫的重要組成，同時(shí)也是評價(jià)免疫功能的重要指標(biāo)〔16〕。本研究結(jié)果提示腹腔鏡肝門解剖性手術(shù)可上調(diào)患者體液免疫能力，同時(shí)對細(xì)胞免疫影響較小。ALT、AST是臨床常用的肝功檢測指標(biāo)，研究顯示，肝炎及其他肝病可導(dǎo)致血清ALT、AST水平升高〔17〕。肝臟是TBIL與DBIL的主要代謝器官，TBIL與DBIL水平增高提示肝功異?！?8〕。本研究結(jié)果提示腹腔鏡肝門解剖性手術(shù)治療肝細(xì)胞癌，可減少對肝臟功能的損傷，利于肝細(xì)胞癌患者術(shù)后肝臟再生，且安全可靠。

由于老年人多器官功能代償不足，合并較多基礎(chǔ)疾病，例如糖尿病、心臟病、腦血管病等，且老年原發(fā)性肝癌患者肝硬化比例也較高，肝功能差，心肺功能難以難受手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。腹腔鏡肝門解剖性手術(shù)治療老年肝細(xì)胞性肝癌療效可靠，對免疫功能與肝功能影響較小，術(shù)后肝臟再生速度快，有利于患者機(jī)體回復(fù)，安全性較高。