紀曉玲 張凱 陳育苗
(中國航天科工集團七三一醫(yī)院心血管內(nèi)科,北京 100071)
側(cè)支循環(huán)是在冠狀動脈及其分支之間存在著的許多側(cè)支或吻合支,它是一種潛在的管道。當冠狀動脈主干發(fā)生狹窄或阻塞,而側(cè)支血管兩端出現(xiàn)壓力差時,或某些足夠強的刺激出現(xiàn)時(如嚴重缺氧),它才得以開放。其功能主要是在冠狀動脈發(fā)生缺血或血流中斷時為缺血心肌提供血液供應,防止心肌梗死或減少梗死面積。一直以來冠狀動脈側(cè)支循環(huán)被認為是缺血性心肌病最重要的血液供應來源,對于冠脈慢性完全閉塞病變更是極其重要的。有證據(jù)表明:發(fā)展良好的冠脈側(cè)支循環(huán)能減少梗死面積、心力衰竭、動脈瘤及死亡率〔1,2〕。維生素D3是一種脂溶性維生素。人體大部分維生素D3是皮膚內(nèi)7-羥氫膽固醇經(jīng)陽光照射轉(zhuǎn)變成維生素D3,少數(shù)經(jīng)飲食獲取。此種維生素無生物活性,必須經(jīng)肝、腎兩次羥化后方能發(fā)揮生物學效應。在肝臟經(jīng)25-羥化酶作用生成25-羥維生素D3,從肝臟釋放入血,是維生素D在人體血循環(huán)的主要形式。其生物學作用微弱,經(jīng)腎臟1α-羥化酶作用生成1,25二羥基維生素D3,其生物學活性是前者的100~200倍。血清維生素D影響許多細胞的關(guān)鍵功能,包括細胞增殖、分化和凋亡的基因調(diào)節(jié)〔3〕。25-羥維生素D3水平可準確反映維生素D狀態(tài)。所以體內(nèi)維生素D水平的通常用血清25-羥維生素D3濃度來評估。研究表明:低水平的血清25-羥維生素D3與冠心病、高血壓、左室肥厚、心力衰竭、心肌梗死相關(guān)〔4~9〕。本研究旨在探討血清25-羥維生素D3水平與冠心病慢性完全閉塞病變的側(cè)支循環(huán)的相關(guān)性。
1.1研究對象 2018年4月至2019年2月中國航天科工集團七三一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并行冠脈造影證實為慢性完全閉塞的病例189例。依據(jù)冠脈造影將側(cè)支循環(huán)的發(fā)展程度分為:不發(fā)達組(82例)和發(fā)達組(107例)。排除標準:過去3個月內(nèi)有急性冠脈綜合征病史、冠狀動脈搭橋術(shù)、重癥心臟瓣膜病、外科手術(shù)、慢性腎功能不全(肌酐清除率<50 μmol/L)、慢性肺疾病、慢性感染性疾病、與維生素D3相關(guān)的代謝性疾病、近3個月內(nèi)正服用含維生素D3制劑的藥物。兩組性別、年齡、高血壓、吸煙史及體重指數(shù)(BMI)無明顯差異(P>0.05),見表1。
表1 兩組一般臨床資料〔n(%)〕
1.2方法 記錄患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管病病史及用藥情況。入選者禁食12 h后,次日清晨采集靜脈血10 ml,其中5 ml用于測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血糖、血肌酐(Scr)、血鈣(Ca)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)。另5 ml分離血清后置于-70度冰箱保存,試劑盒購自英國Immunodiagnostic Systems Limited,酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定血清25-羥維生素D3。冠脈造影檢查采用Judkins法,經(jīng)橈動脈穿刺行冠脈造影術(shù)。冠脈側(cè)支循環(huán)Rentrop分級〔10〕:0級:無明顯側(cè)支循環(huán)(不透光的區(qū)域,梗死遠端無造影劑填充);1級:阻塞的冠狀動脈旁有側(cè)支灌注,但未到達心外膜的冠狀動脈;2級:心外膜下節(jié)段部分被側(cè)支循環(huán)充盈;3級:在冠狀動脈心外膜下節(jié)段全部被側(cè)支循環(huán)充盈。0、1級為不發(fā)達組,2、3級為發(fā)達組。
1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗,Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、Spearman相關(guān)性分析、二元Logistic回歸分析。
2.1兩組臨床指標比較 兩組TG、TC、血Ca比較差異無統(tǒng)計學差意義(P>0.05),但LDL-C、25-羥維生素D3、hs-CRP、Scr差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。血清25-羥維生素D3水平在側(cè)支循環(huán)不發(fā)達組明顯低于發(fā)達組(P<0.001)。
表2 兩組臨床指標比較
2.2相關(guān)分析 25-羥維生素D3與冠脈側(cè)支循環(huán)分級顯著正相關(guān)(r=0.635,P<0.001)。
2.3二元Logistic回歸分析 血清25-羥維生素D3和LDL-C是冠脈側(cè)支循環(huán)不發(fā)達的獨立危險因素,見表3。
表3 二元Logistic回歸分析
冠脈的側(cè)支來源主要有自身冠脈血管側(cè)支的擴張開通和新生血管的生成兩種〔11〕。一般來講,CTO病變側(cè)支循環(huán)的建立主要依靠新生血管的生成〔12〕。最近的研究認為,冠脈側(cè)支循環(huán)新生血管的發(fā)生發(fā)展不但是狹窄血管兩端產(chǎn)生的持續(xù)存在的壓力階差的強烈刺激所致〔13〕。而且血管內(nèi)皮因子、內(nèi)皮祖細胞(EPCs)、黏附分子、血管生長因子等生物活性物質(zhì)也在冠脈側(cè)支循環(huán)的建立中發(fā)揮重要的作用〔14〕。Cianciolo等〔15〕報道維生素 D 受體同樣存在于循環(huán) EPCs 上,維生素D缺乏不僅可以減少循環(huán)EPCs的數(shù)量,還能減弱其增殖和形成血管能力。 本研究提示低水平的血清25-羥維生素D3是CTO病變患者側(cè)支循環(huán)建立不良的獨立預測因子。其可能的機制是:低濃度的1,25-羥維生素D3,部分減弱了 EPCs 的增殖分化能力,減弱其參與維持內(nèi)皮功能的作用,進而導致側(cè)支循環(huán)建立不足。因此有望通過血清25-羥維生素D3水平的檢測間接了解CTO病變患者側(cè)支循環(huán)的建立情況,以便更好地指導該類患者的治療和預后。