付蕾 鄭良榮

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 杭州 310003)

肥厚型心肌病(HCM)為具有遺傳性的一種心肌疾病，在臨床比較常見(jiàn)。左右心室及室間隔不對(duì)稱(chēng)肥厚、二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)、左心室流出道射血受阻為HCM的典型病理特征〔1〕。HCM根據(jù)左心室流出道最大壓差(左心室流出道最大壓差是否超過(guò)30 mmHg)可分為梗阻型HCM和非梗阻型HCM，梗阻型HCM極其容易誘發(fā)猝死〔2〕。細(xì)胞外基質(zhì)和心肌細(xì)胞改變?yōu)镠CM流出道梗阻的基礎(chǔ)，細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)可導(dǎo)致二尖瓣反流、心肌缺血、惡性心律失常。細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分為心肌膠原，其中大部分為Ⅰ型膠原，Ⅰ型膠原合成過(guò)程中可釋放Ⅰ型膠原羧基端肽(CICP)和Ⅰ型前膠原羧基端前肽(PICP)，CICP和PICP水平升高為心肌纖維化的標(biāo)志〔3，4〕。本文對(duì)老年HCM患者血清CICP和PICP水平及其與左心室流出道梗阻的關(guān)系進(jìn)行研究，探討CICP和PICP在HCM流出道梗阻中的意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2016年1月至2017年12月住院治療的60歲以上老年HCM患者60例作為HCM組，同期60歲以上老年體檢者為對(duì)照組(C組)。HCM組年齡(76.31±4.37)歲，男37例，女23例，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況分為梗阻型16例和非梗阻型44例；C組年齡(76.18±4.58)歲，男35例，女25例。HCM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖顯示左心室壁和(或)室間隔厚度≥15 mm；磁共振成像(MRI)、多普勒超聲顯示心尖部及近心尖部室間隔肥厚，心肌致密、間質(zhì)排列紊亂；年齡70歲以上；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、先天性心臟病累及室間隔、風(fēng)濕性心臟瓣膜病累及二尖瓣、代謝性疾病伴發(fā)心肌肥厚，無(wú)法進(jìn)行MRI檢查，心源性休克，嚴(yán)重心律失常，惡性腫瘤。

1.2研究方法 血清CICP、PICP、B型腦鈉肽(BNP)水平測(cè)定：入院次日清晨抽取靜脈血5 ml，室溫下自然凝固，離心(4 000 r/min)15 min，分離血清。血清CICP、PICP、BNP水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定(試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司)。超聲檢測(cè)心臟指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲診斷儀(Simens SC2000)進(jìn)行超聲檢查，探討頻率3～5 MHz。取左側(cè)臥位，分別測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVD)、左室舒張末期左心房容積(LAV)、二尖瓣舒張晚期血流速度峰值(A)、二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确逯?E)、二尖瓣瓣環(huán)組織多普勒速度(E′)，計(jì)算E/A、E/E′，計(jì)算左房容積指數(shù)(LAVI)，LAVI=LAV/體表面積。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清CICP、PICP、BNP水平比較 HCM組血清CICP、PICP、BNP水平顯著高于C組(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清CICP、PICP、BNP水平比較

2.2兩組心臟超聲指標(biāo)比較 HCM組LVEF顯著低于C組(P<0.05)，LVD、LAV、LAVI、E/A、E/E′顯著高于C組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組心臟超聲指標(biāo)比較

2.3HCM患者血清CICP、PICP水平與其他指標(biāo)相關(guān)性分析 HCM患者血清CICP、PICP水平與LVEF無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，與LVD、LAV、LAVI、E/A、E/E′呈正相關(guān)(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 HCM患者血清CICP、PICP水平與其他指標(biāo)相關(guān)性

2.4梗阻型和非梗阻型HCM患者血清CICP、PICP水平比較 梗阻型HCM患者血清CICP、PICP水平顯著高于非梗阻型(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 梗阻型和非梗阻型HCM患者血清CICP、PICP水平比較

3 討 論

HCM由于心肌纖維化導(dǎo)致心肌順應(yīng)性下降、僵硬程度增加、心室收縮功能和舒張功能障礙。HCM患者心肌纖維化程度和左心室功能障礙關(guān)系密切，是引起HCM心力衰竭的主要原因之一〔6〕。心肌纖維化為心室重構(gòu)的主要表現(xiàn)，心肌纖維化的實(shí)質(zhì)為細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生的膠原纖維增多，導(dǎo)致大量膠原纖維堆積〔7，8〕。心?、裥秃廷笮湍z原在心肌膠原合成過(guò)程中可釋放膠原CICP、PICP等，CICP、PICP被認(rèn)為是心肌膠原合成的標(biāo)志物，通過(guò)檢測(cè)血清CICP、PICP水平可反映心肌纖維化程度〔9，10〕。本研究表明CICP、PICP在HCM的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用。BNP主要由心肌細(xì)胞合成，是一種具有生物學(xué)活性的激素，具有利尿、排鈉及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，在調(diào)節(jié)人體體液和血壓平衡中具有重要作用〔11〕。在臨床上BNP為心力衰竭的重要標(biāo)志物，可反映心臟功能，特別在反映心室舒張功能中具有重要價(jià)值。HCM為心肌不對(duì)稱(chēng)性肥厚，可嚴(yán)重影響心臟收縮功能和舒張功能，以影響舒張功能為主〔12，13〕。本研究發(fā)現(xiàn)HCM患者存在心臟舒縮功能障礙，血清CICP、PICP水平在一定程度上可反映HCM患者的心臟舒縮功能障礙。

LVEF與心肌收縮功能關(guān)系密切，心肌收縮功能越強(qiáng)，LVEF越大〔14〕。LVD為反映左室舒張功能的超聲指標(biāo)〔15〕。LAV〔16〕、LAVI〔17〕、E/A〔18〕、E/E′〔19〕均為反映左室舒張功能的指標(biāo)，其中LAVI較體表面積矯正后較LAV更有價(jià)值，E/E′較E/A更能反映左室舒張功能變化。本研究發(fā)現(xiàn)血清CICP、PICP水平可反映HCM患者的左室舒張功能。血清CICP、PICP水平與LVEF無(wú)相關(guān)性，分析HCM患者主要心功能改變?yōu)樾呐K舒張功能障礙，心臟收縮功能多數(shù)正常，且心臟收縮功能患者病情變化較小。

HCM根據(jù)流出道梗阻程度可分為梗阻型HCM和非梗阻型HCM，本研究發(fā)現(xiàn)梗阻型HCM患者血清CICP、PICP水平高于非梗阻型患者，表明血清CICP、PICP水平與HCM患者流出道梗阻的嚴(yán)重程度有關(guān)，在左心室流出道梗阻的判斷中具有一定價(jià)值。綜上所述，HCM患者血清CICP、PICP水平升高，檢測(cè)血清CICP、PICP水平可反映HCM患者的心室舒張功能障礙，在左心室流出道梗阻的判斷中具有一定參考價(jià)值。