車承呈

在人們日常生產生活中經(jīng)常發(fā)生事故造成手指離斷,手指完全離斷和不完全離斷都應在有條件的情況下為患者再次修復。斷指修復過程中需要將斷裂的血管、神經(jīng)以及肌腱吻合,使斷指能夠存活并且恢復功能。斷指再植術操作精細、復雜,手術難度大、時間長,通常斷指再植比較理想的方式是動脈和靜脈同時吻合,但是由于末節(jié)斷指再植經(jīng)常沒有可供吻合的靜脈,靜脈回流不理想往往導致斷指再植失?。?,2］。為此本院采用肝素鈉治療,均取得了良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月～2019 年4 月本院收治的行斷指再植手術治療的15例患者,其中男10例,女5 例；年齡15～55 歲,平均年齡(42.13±9.05)歲；受傷原因：刀切割傷5 例、電動工具傷3 例、壓軋傷4 例、絞傷3 例；拇指3 例、食指6 例、中指5 例、無名指1 例；斷指平面：根據(jù)田萬成等分型：Ⅰ型7 例,Ⅱ型4 例,Ⅲ型3 例,Ⅳ型1 例。

1.2 方法

1.2.1 手術過程 ①術前器械準備：手術前護理人員應提前準備好手外科手術的相關器械和常規(guī)的手術器械,另外還需準備顯微器械并且對其進行高溫、高壓消毒。②術前藥品及其他物品準備：護理人員應提前準備充足的生理鹽水,注射用肝素鈉、雙氧水等物品。③手術方法：護理人員協(xié)助患者采取平臥位,盡量讓患肢向外伸展,麻醉后為患者固定患肢,使用無菌碘伏徹底消毒。手術先為患者進行清創(chuàng),然后進行骨折與關節(jié)固定,接著修復、縫合斷裂的肌腱,隨后進行顯微鏡下吻合血管與神經(jīng),血管與神經(jīng)的吻合過程中應盡量將有條件的血管與神經(jīng)吻合,血管吻合后應觀察、確認血運是否暢通,一切良好后為患者進行傷口包扎。④術中護士配合：洗手護士應了解手術所使用的各種器械,能及時準確地為手術醫(yī)生傳遞器械,特別注意顯微器械的保護。為了防止血栓形成,護士應配置肝素液對術區(qū)進行沖洗,以確保術野清晰可見。

1.2.2 外用肝素鈉的規(guī)定 ①拔甲、切口放血等斷指再植的患者適合使用外用肝素鈉。②由專業(yè)護理人員操作,巡視間隔為每30 分鐘1 次,按照病情的發(fā)展滴藥,嚴禁非專業(yè)人員操作。③遵循醫(yī)囑用藥,每天填寫用藥卡片,標注清楚配藥護士,患者的相關信息以及藥品的使用方法和用量。④使用注射器時應注意無菌操作,防止針頭刺傷他人。⑤每日清晨需更換沖洗用的注射器。⑥詢問患者病史,如有高血壓、出血性疾病、潰瘍等以及孕婦和產后的婦女嚴禁使用肝素鈉。使用前詢問病史,潰瘍病、惡性高血壓、出血性疾病患者,孕婦及婦女產后禁用。

1.2.3 血管危象 術后密切觀察再植指的狀態(tài),關注血管危象的發(fā)生,血管危象大多出現(xiàn)在術后72 h。動脈危象的現(xiàn)象是皮膚出現(xiàn)蒼白、灰暗、皮紋加深、表皮溫度降低,指腹的張力下降,毛細血管充盈時間比健側延長,在側方切開指端緩慢滲出暗紅色血液或不出血。靜脈危象的現(xiàn)象是再植斷指皮膚暗紫,皮紋消失或變淺,表皮溫度下降,指腹張力增加、豐滿、膨脹,毛細血管充盈時間比健側縮短,在側方切開指端出血活躍,開始為淡紫色,后繼為鮮紅色。

1.2.4 治療方法 ①拔甲滴肝素鈉并放血,將再植斷指的指甲排除50%～60%,使甲床暴露,用1 ml 注射器取0.4 ml 肝素鈉,在斷指靠近甲床的皮下注射,甲床在開始的階段會有少量滲血,用藥2 h 后會持續(xù)滲血,并維持1～2 d。隨著治療的進行再植指的皮膚顏色逐漸變得紅潤,腫脹也會隨之減輕。根據(jù)靜脈瘀血的狀態(tài)對藥物劑量進行增加或減少,本次治療每次使用肝素鈉的劑量最大為0.4 ml,最小為0.2 ml,對15 例患者進行連續(xù)3～8 d 的治療。為了預防感染,對創(chuàng)面進行清潔并隨著創(chuàng)面的干濕度更換敷料。每間隔1 d 對患者進行血常規(guī)、凝血活酶時間和凝血原時間的理化檢查,以便將藥物減量或及時輸血。②全身滴注肝素鈉,用500 ml 5%的葡萄糖配12500 U 肝素鈉,應用10 滴/min 左右的滴速,持續(xù)靜脈滴注24 h,根據(jù)每天檢測凝血時間的結果進行調整使用膽素鈉的滴速和用量,維持患者的凝血時間高于正常人的1 倍左右,以使得患者全身肝素化?；颊哂盟幒? d,可能出現(xiàn)出血現(xiàn)象,應嚴密觀察患者的皮膚、黏膜、傷口等。

1.2.5 康復護理 ①心理護理：斷指的發(fā)生多為意外事故,患者心理容易產生不安、焦慮等不良情緒,護理人員應該耐心的為患者講解手術的過程以及術后恢復的情況,介紹術后治愈的成功病例,以消除患者對手術的恐懼和對恢復過程的擔心。②腫脹護理：術后再植指會出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象,護理人員安排患者平臥位臥床休息,而且應將傷肢抬高,不低于心臟水平,臥床時護理人員應告之患者如何在床上用餐以及排便,有助于靜脈回流,還可以采用45～55 W 的烤燈對再植指進行局部照射,燈距應保持在40～60 cm 附近,使局部血管擴張,術后一般使用7～10 d,幫助患者再植指消除或減輕腫脹。③疼痛護理：術后疼痛會影響患者休息,患者休息不好導致恢復慢,為此護理人員應多加關注患者的疼痛狀態(tài),疼痛級別較低的時候護理人員應以分散患者注意力的方式緩解患者疼痛,疼痛級別較高時護理人員應遵醫(yī)囑為患者使用藥物止痛,以防止因疼痛引起的血管痙攣。④運動護理：術后康復治療應加強運動,為患者的功能鍛煉作相應的計劃,為患者作相應的康復治療［3-5］。術后2 周后依據(jù)患者的狀態(tài)對其指導進行健指的指關節(jié)和掌指關節(jié)以及腕關節(jié)活動,然后為再植指輕度按摩,幫助患者做再植指的屈伸運動,恢復肌肉的功能。

2 結果

15 例患者在斷指再植手術以及術后康復治療中應用了肝素鈉,治療后均痊愈出院。

3 討論

肝素鈉在斷指再植手術治療中的優(yōu)點是操作簡單、效果明顯、斷指再成活率高,缺點是患者失血較多,因此護理人員應嚴密監(jiān)測患者凝血活酶時間、凝血酶原時間［6-8］。

護理人員要具有責任心,經(jīng)常觀察再植指的狀態(tài),多與患者溝通,為患者解答疑問,做好患者不良心理的疏導工作。注意保持病室內的衛(wèi)生,嚴禁煙、酒,預防患者發(fā)生感染。注意觀察患者甲床或小切口是否有結痂,如有血痂形成應及時撥開,處置時應小心謹慎,并滴注肝素鈉。全身靜脈滴注肝素鈉的患者應以每分鐘10 滴左右的滴速,持續(xù)滴注24 h,隨時觀測患者生理指標以便作出調整,患者用藥后3 d,可能出現(xiàn)出血現(xiàn)象,應嚴密觀察患者的皮膚、黏膜、傷口等,做好輸血的準備。護理人員應積極指導,幫助患者做好術后的康復工作,患肢的運動可以促進患者血液循環(huán),有利于再植指的恢復［9,10］。患者在護理人員的指導和幫助下,能夠積極配合運動康復,可以大大提高患者再植指的功能恢復,并且提高患者對治愈的信心。

綜上所述,在斷指再植手術以及術后康復治療中使用肝素鈉,能夠提高斷指的成活率,值得在臨床中廣泛推廣。