白利芳

肺炎是老年人群多發(fā)的呼吸內(nèi)科疾病之一,重癥肺炎已成為導(dǎo)致我國老年人死亡的一項(xiàng)主要原因,僅次于惡性腫瘤與心血管疾?。?］。在伴有心肺基礎(chǔ)或附加危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上感染肺炎,或SARS 病毒、禽流感病毒等特殊病原微生物感染,均會增加肺炎嚴(yán)重程度及患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］。老年人群機(jī)體抵抗力普遍較差,如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制病情極易發(fā)展成為重癥肺炎,出現(xiàn)呼吸衰竭或者其他器官功能障礙,甚至并發(fā)感染性休克,臨床死亡率＞50%［3］。既往研究顯示,不恰當(dāng)?shù)目股刂委煼桨甘怯绊懟颊哳A(yù)后效果的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而抗生素的使用作為控制感染的主要措施,其廣泛應(yīng)用在一定程度上不僅增加了患者不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),還引起了一系列細(xì)菌耐藥性問題,受到專家學(xué)者高度關(guān)注［4］。抗生素降階梯療法特別強(qiáng)調(diào)抗感染治療初期選擇廣譜強(qiáng)效抗生素,最大限度覆蓋可能致感染的病菌,隨后48～72 h 則根據(jù)微生物檢驗(yàn)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物［5］,選用窄譜抗生素,以避免藥物濫用,提高治療針對性。本文基于此展開對照研究,現(xiàn)將詳細(xì)內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2019 年6 月在本院接受治療的重癥肺炎患者100 例作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成對照組與觀察組,各50 例。對照組中男26 例,女24 例；年齡58～82 歲,平均年齡(63.8±12.5)歲；平均病程(5.0±2.3)d；平均急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)評分(20.5±5.2)分。觀察組中男27 例,女23 例；年齡60～85 歲,平均年齡(64.0±13.6)歲；平均病程(4.8±2.7)d；平均APACHE-Ⅱ評分(21.0±4.9)分。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已獲得患者及其家屬與本院倫理委員會知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我國中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會修訂的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年)》臨床確診重癥肺炎［6,7］,胸部X 線或CT 顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實(shí)變影或磨玻璃影,加上下列3 種臨床癥候中的2 種或以上可建立臨床診斷：①發(fā)熱,體溫＞38°C；②膿性氣道分泌物；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 或＜4×109/L。在此基礎(chǔ)上符合下列任意一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即考慮存在高死亡風(fēng)險(xiǎn),視為危重癥患者：①需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣治療；②感染性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重心律失常、靜脈導(dǎo)管禁忌證、心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征及其他嚴(yán)重疾病無法治愈者；家屬或監(jiān)護(hù)人放棄、拒絕轉(zhuǎn)入ICU 治療者。

1.3 方法 兩組患者入院后均進(jìn)行全面體格檢查和血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)檢查,詳細(xì)詢問病史及抗生素應(yīng)用史,使用抗生素前進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。對照組患者給予化痰、吸氧、營養(yǎng)支持和呼吸支持等常規(guī)對癥治療,依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果實(shí)施傳統(tǒng)抗生素治療方案。觀察組患者常規(guī)對癥治療同對照組,在此基礎(chǔ)上早期應(yīng)用碳青霉烯類、三代頭孢加酶抑制劑類等廣譜抗生素治療,腎功能受損患者先行肌酐清除率計(jì)算再調(diào)整用量,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會修訂的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年)》中重癥肺炎抗生素治療方案具體執(zhí)行；連續(xù)治療3 d 后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果針對性選擇窄譜抗生素治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者的臨床治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［8］：顯效：患者自覺癥狀徹底消失,肺部聽診正常,胸片及X 線檢查正常,肺功能正常；有效：患者自覺癥狀基本消失,肺部聽診改善,胸片及X 線檢查肺部炎癥明顯吸收,肺功能基本恢復(fù)；無效：患者自覺癥狀和生命體征均無改善,肺功能無好轉(zhuǎn),或患者死亡?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者的住院時(shí)間、ICU 時(shí)間、抗生素使用時(shí)間,氣管插管、二重感染及死亡發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較 觀察組患者治療顯效18 例,有效27 例,無效5 例,治療總有效率為90.00%(45/50)；對照組患者治療顯效11 例,有效25 例,無效14 例,治療總有效率為72.00%(36/50)。觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.263,P=0.022＜0.05)。

2.2 兩組患者的住院時(shí)間、ICU 時(shí)間、抗生素使用時(shí)間比較 觀察組患者的住院時(shí)間為(14.6±7.5)d,ICU時(shí)間為(5.3±3.1)d,抗生素使用時(shí)間為(10.5±4.7)d；對照組患者的住院時(shí)間為(19.2±3.4)d,ICU 時(shí)間為(7.8±4.2)d,抗生素使用時(shí)間為(16.8±5.2)d。觀察組患者的住院時(shí)間、ICU 時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均短于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.950、3.386、6.356、P=0.000、0.001、0.000＜0.05)。

2.3 兩組患者的氣管插管、二重感染及死亡發(fā)生情況比較 住院期間,觀察組患者的氣管插管率為50.00%(25/50),二重感染率為10.00%(5/50),死亡率為6.00%(3/50),對照組患者的氣管插管率為76.00%(38/50)、二重感染率為26.00%(13/50)、死亡率為28.00%(14/50)。觀察組患者的氣管插管、二重感染及死亡發(fā)生率均低于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.250、4.336、8.575,P=0.007、0.037、0.003＜0.05)。

3 討論

重癥肺炎是ICU 科室中較為常見的危重疾病,近年來臨床發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢。大多數(shù)學(xué)者將重癥肺炎患者統(tǒng)一定義為根據(jù)病情嚴(yán)重程度需要進(jìn)入ICU 行監(jiān)護(hù)治療的肺炎患者。此類患者除了多種呼吸系統(tǒng)癥狀之外,還表現(xiàn)為呼吸衰竭、其他系統(tǒng)明顯受累,包括重癥社區(qū)獲得性肺炎和重癥院內(nèi)獲得性肺炎。據(jù)統(tǒng)計(jì),社區(qū)獲得性肺炎在住院肺炎患者中占比為12.7%～22.0%,死亡率高達(dá)22%～50%；醫(yī)院獲得性肺炎則是院內(nèi)感染患者死亡的首要原因,死亡率可達(dá)70%,其中晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎耐藥細(xì)菌感染幾率更高,死亡率高達(dá)33%～50%［9,10］。重癥肺炎患者痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示,革蘭陰性桿菌是導(dǎo)致感染的主要病原菌。革蘭陰性桿菌細(xì)胞壁中含有脂多糖,研究認(rèn)為該成分是導(dǎo)致感染性休克的主要原因,而細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素起關(guān)鍵作用［11］。作為始動病因,細(xì)菌感染及內(nèi)毒素可嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體組織,誘發(fā)一系列炎性反應(yīng),并且即使已經(jīng)有效控制細(xì)菌感染,仍可繼續(xù)對組織器官造成進(jìn)一步損害。

及早發(fā)現(xiàn)病情并入院接受正規(guī)治療對老年重癥肺炎患者生命健康具有重要意義。目前臨床治療本病常規(guī)方法包括使用血管收縮藥物、機(jī)械通氣以及抗生素等,但由于老年患者機(jī)體抵抗力弱,往往合并諸多慢性疾病,使得耐藥性顯著下降,因此應(yīng)用抗生素治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎?？股貫E用已成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)普遍存在的問題,一旦選用不當(dāng)極易誘發(fā)耐藥性問題,還將直接加重患者病情、影響治療效果。傳統(tǒng)的抗生素應(yīng)用方案通常是指治療初期即選擇窄譜抗生素,若患者病情無改善再換用更高一級的抗生素。有研究顯示,這種方法難以及時(shí)有效地控制感染,甚至可進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng),使病情惡化。抗生素降階梯療法是一項(xiàng)較為新型的治療方案,早期治療中要求選用最佳的廣譜抗生素,以覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌為宜,同時(shí)強(qiáng)調(diào)早期治療使用最大可能劑量,以控制可能加劇感染的致病菌,不建議限制廣譜抗生素的使用、不建議固定劑量長期使用。廣譜抗生素使用后仍要關(guān)注病原學(xué)診斷,若患者病情得以控制,病原菌得以明確,需要及時(shí)更換具有針對性、低毒的窄譜抗生素,原因主要在于長期使用廣譜抗生素可明顯增加患者二重感染和耐藥菌發(fā)生幾率。

從本文數(shù)據(jù)結(jié)果來看,觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示本組方案可明顯提高臨床療效。觀察組患者的住院時(shí)間、ICU 時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均短于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明抗生素降階梯療法可有效縮短治療時(shí)間,有利于減輕患者及其家屬心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。住院期間,觀察組患者的氣管插管、二重感染及死亡發(fā)生率均低于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步表明抗生素降階梯療法可減少患者住院期間耐藥菌的產(chǎn)生,有利于改善預(yù)后,降低患者臨床死亡率。

綜上所述,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用抗生素降階梯療法可提高重癥肺炎患者的臨床治療總有效率,縮短患者抗生素使用時(shí)間、ICU 時(shí)間和住院時(shí)間,有助于降低住院期間氣管插管率、二重感染率和死亡率,從而提高預(yù)后效果,值得推廣使用。