李鑫

掌指骨骨折是全身骨折中比較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型,也是手部最常見(jiàn)的骨折,掌指關(guān)節(jié)與腕掌關(guān)節(jié),指間關(guān)節(jié)關(guān)系密切,參與其構(gòu)成,因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜,骨折后,如沒(méi)有有效治療及護(hù)理,極可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬,肌腱粘連以及畸形愈合,給患者生活造成較大影響［1］。傳統(tǒng)手法復(fù)位治療不能達(dá)到解剖復(fù)位,而且固定不牢,影響關(guān)節(jié)早期的活動(dòng)、鍛煉,治療效果不佳；克氏針固定具有局限性,較易發(fā)生退針現(xiàn)象；而微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)因手術(shù)中剝離多,損傷大,手術(shù)后周?chē)浗M織容易出現(xiàn)粘連現(xiàn)象,而且還需第二次手術(shù)取鋼板,效果不理想［2］。本院對(duì)2016 年9 月～2018 年8 月間收治的55 例掌指骨骨折患者應(yīng)用微型外固定架固定術(shù),術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用康復(fù)護(hù)理干預(yù),取得較滿意的臨床療效?，F(xiàn)將微型外固定架手術(shù)及圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016 年9 月～2018 年8 月間收治的應(yīng)用微型外固定架固定術(shù)治療的掌指骨骨折患者55 例作為研究對(duì)象,其中,男35 例,女20 例；年齡19～67 歲,平均年齡(37.14±9.96)歲；掌骨骨折33 例,指骨骨折22 例；骨折類(lèi)型包括粉碎性骨折、斜形骨折及橫行骨折；開(kāi)放性骨折39 例,合并肌腱損傷30 例,閉合性骨折16 例。

1.2 手術(shù)方法 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,入手術(shù)室行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,應(yīng)用氣壓止血帶,后行手術(shù)治療,指骨骨折患者,應(yīng)用側(cè)正中縱形切口,掌骨骨折患者采用伸肌腱旁側(cè)縱形切口。閉合性骨折應(yīng)用C 臂透視機(jī)復(fù)位、固定,選擇合適的克氏針內(nèi)固定后,手指于功能位,安裝外固定架,開(kāi)放性骨折應(yīng)先行清創(chuàng)術(shù),肌腱吻合術(shù),而后選擇合適的克氏針固定,安裝外固定架。2 周之內(nèi)進(jìn)行復(fù)查X 線片,根據(jù)情況調(diào)整固定夾在連接桿的位置以及固定夾和固定針的夾角,以保證骨折的對(duì)位對(duì)線良好。針孔應(yīng)碘伏消毒,更換敷料,2 次/周。

1.3 康復(fù)護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前康復(fù)措施 協(xié)助患者完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,向患者介紹手術(shù)方法,注意事項(xiàng),手術(shù)效果及配合,患者正確認(rèn)識(shí)疾病,對(duì)治療有信心,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),保證睡眠,遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。

1.3.2 術(shù)后康復(fù)措施

1.3.2.1 心理指導(dǎo) 向患者及家屬講解康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及內(nèi)容,著重講解功能鍛煉的重要性及必要性,及時(shí)解答患者家屬的提問(wèn),穩(wěn)定患者情緒,讓患者保持良好的心理狀態(tài),積極進(jìn)行功能鍛煉。

1.3.2.2 病情觀察 手術(shù)后密切觀察生命體征以及血液循環(huán)情況,監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、體溫。重點(diǎn)對(duì)患肢末端皮膚的顏色、溫度、腫脹、毛細(xì)血管充盈情況進(jìn)行觀察,如皮溫降低,顏色蒼白或發(fā)紫表明存在血循環(huán)障礙,應(yīng)及時(shí)告之醫(yī)生進(jìn)行處理,患肢適當(dāng)墊高,減輕腫脹。注意石膏的位置,松緊度。

1.3.2.3 康復(fù)計(jì)劃及指導(dǎo) 根據(jù)患者的病情制定符合患者實(shí)際情況的具體的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,計(jì)劃原則為循序漸進(jìn),主動(dòng)鍛煉結(jié)合被動(dòng)鍛煉,應(yīng)該以主動(dòng)練習(xí)為主,如出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬,肌肉無(wú)神經(jīng)支配時(shí)進(jìn)行被動(dòng)練習(xí),可輔助理療、按摩。只有進(jìn)行功能鍛煉才能使患者恢復(fù)手及腕的功能。

1.3.2.4 掌指骨骨折的康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后3 d 左右患肢即進(jìn)行鍛煉。應(yīng)用健側(cè)手輔助患手做手背伸、掌屈、尺偏、橈偏的活動(dòng),疼痛消失以后進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng),可做腕部活動(dòng)。7 d 后可逐漸加大活動(dòng)力度、幅度。待去除外固定后緩慢地行屈伸活動(dòng)。

1.3.2.5 肌腱損傷的康復(fù)訓(xùn)練 肌腱吻合手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練直接關(guān)系到手部功能的恢復(fù)。手術(shù)后1～2 d 即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,可做手指的被動(dòng)屈伸鍛煉,注意活動(dòng)范圍,此時(shí)患者局部疼痛,腫脹較明顯,常不敢活動(dòng),應(yīng)向患者講明活動(dòng)的重要性。手指活動(dòng)范圍5～10°以內(nèi),10 min/次,3 次/d,同時(shí)患者可進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)手指,活動(dòng)范圍由小到大,也可應(yīng)用皮球、分指板等輔具鍛煉。手術(shù)后第3 周進(jìn)行日?；顒?dòng)的訓(xùn)練,術(shù)后4～6 周可分別進(jìn)行指深、指淺屈肌腱的運(yùn)動(dòng)。以恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)功能。外固定去除后,患指進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練,逐步恢復(fù)手指的功能,包括手指的靈活性、協(xié)調(diào)性,可應(yīng)用輔具進(jìn)行練習(xí),直至手指功能恢復(fù)正常。手術(shù)后12 周,應(yīng)用握力器,不同握法、不同握力進(jìn)行鍛煉,恢復(fù)患者工作的能力。在對(duì)手指進(jìn)行練習(xí)的同時(shí),對(duì)上臂、前臂肌肉也應(yīng)實(shí)施鍛煉,前臂肌肉進(jìn)行等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng),石膏拆除后,開(kāi)展主動(dòng)鍛煉及被動(dòng)鍛煉等［4,5］。

1.3.2.6 對(duì)掌指關(guān)節(jié)以及指間關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練 用手用力握杯及球等物體,交替握拳,伸直手指,鍛煉手部肌肉。用手指彈球,下棋,鍛煉手指協(xié)調(diào),訓(xùn)練對(duì)指功能,用拇指與其余四指對(duì)指,捍拿撲克牌等物品。用手指夾筆、夾本、夾紙訓(xùn)練手指內(nèi)收功能。當(dāng)患指功能恢復(fù)到一定階段時(shí),可用游戲進(jìn)行功能訓(xùn)練：如用筷子夾豆、繪畫(huà)、寫(xiě)字,用粘土捏動(dòng)物等以增加患者興趣,逐步提高患指的屈伸、內(nèi)收、外展功能以及手指功能的協(xié)調(diào)性［6,7］。

1.3.2.7 生活方式康復(fù)指導(dǎo) 囑患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化食物,清淡飲食,多進(jìn)食富含高維生素的蔬菜、水果,高纖維素飲食,保證飲水量,防止便秘。每日適當(dāng)活動(dòng),保持充足的睡眠時(shí)間,如有疼痛可通過(guò)看視頻、聽(tīng)音樂(lè)、聊天以轉(zhuǎn)移患者注意力,必要時(shí)口服止疼劑。同時(shí)保持心情舒暢,可做喜歡的事,以利病情恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪6～10 個(gè)月,①應(yīng)用美國(guó)手外科協(xié)會(huì)總主動(dòng)活動(dòng)度(total action movement,TAM)系統(tǒng)評(píng)定患指功能,分為優(yōu)、良、可、差,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%［3］。②觀察患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況,不良反應(yīng)包括手指活動(dòng)障礙、針孔滲出。

2 結(jié)果

2.1 患指功能情況 術(shù)后隨訪6～10 個(gè)月,55 例患者的患指功能：優(yōu)37 例,良13 例,可3 例,差2 例,優(yōu)良率為90.9%。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 術(shù)后隨訪6～10 個(gè)月,55 例患者中出現(xiàn)3 例不良反應(yīng),包括手指活動(dòng)障礙2 例,針孔滲出1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為5.5%。

3 討論

手是人體活動(dòng)最多的部位,需完成許多精細(xì)的活動(dòng),手部的肌肉、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜,掌指骨骨折后能否合理地治療及康復(fù)鍛煉直接關(guān)系到手部功能能否完全恢復(fù)。掌指骨骨折治療上要求解剖復(fù)位,固定牢靠,不經(jīng)關(guān)節(jié)的內(nèi)固定,早期進(jìn)行功能練習(xí)等［8,9］。微型外固定支架固定具有操作方便,不需二次手術(shù)拆除,固定穩(wěn)妥,能實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉的優(yōu)勢(shì),實(shí)施微型外固定架固定術(shù),操作中注意減少對(duì)患者損傷部位再次損傷,以利于患者能早期進(jìn)行功能練習(xí)［10,11］。

臨床上應(yīng)用微型外固定架固定術(shù)治療掌指骨骨折,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理康復(fù)指導(dǎo),穩(wěn)定患者情緒,以配合早期功能鍛煉［12,13］；對(duì)患者實(shí)施術(shù)前、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,有利于手部功能的早日康復(fù),使患者盡快恢復(fù)正常生活狀態(tài),康復(fù)訓(xùn)練是掌指骨骨折應(yīng)用微型外固定架固定術(shù)后手部功能能否完全恢復(fù)正常的關(guān)鍵因素［14］,臨床上應(yīng)予以重視。

本次研究探討掌指骨骨折應(yīng)用微型外固定架固定術(shù)治療及給予圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理的效果,選取55 例掌指骨骨折患者為研究對(duì)象,均應(yīng)用微型外固定架固定術(shù)治療,并給予圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后隨訪6～10 個(gè)月,55 例患者的患指功能：優(yōu)37 例,良13 例,可3 例,差2 例,優(yōu)良率為90.9%；55 例患者共出現(xiàn)3 例不良反應(yīng),包括手指活動(dòng)障礙2 例,針孔滲出1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為5.5%。

綜上所述,對(duì)掌指骨骨折的患者應(yīng)用微型外固定架固定術(shù)治療,術(shù)前術(shù)后應(yīng)用康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施,可提高治療效果,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,利于患者康復(fù),值得臨床應(yīng)用。