雷 麗 胡久葉 歐秋娟 張 芡*

（[1]湘南學(xué)院 湖南·郴州 423000；[2]湘南學(xué)院附屬醫(yī)院 湖南·郴州 423000）

臨床見習(xí)帶教是醫(yī)學(xué)生接觸真實(shí)臨床的一種重要教學(xué)手段。由于腎內(nèi)科?？菩詮?qiáng)，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)就對腎內(nèi)科感到陌生并存在許多疑問，故在見習(xí)中，就需要老師指導(dǎo)學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，加強(qiáng)對腎內(nèi)科疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。目前在腎內(nèi)科見習(xí)帶教中，單一的CBL教學(xué)法、PBL教學(xué)法涌現(xiàn)在各大醫(yī)學(xué)院校的理論和實(shí)踐教學(xué)中，并取得了可觀的成效。[1-4]本研究對我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)3 年級本科生在腎內(nèi)科見習(xí)中采用PBL 整合CBL 教學(xué)法，以腎內(nèi)科的常見疾病為內(nèi)容，以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為目標(biāo)，探討將腎內(nèi)科見習(xí)帶教的教學(xué)效果達(dá)到最佳的教學(xué)手段。

1 PBL 整合CBL 教學(xué)法在腎內(nèi)科見習(xí)中意義

由于腎內(nèi)科臨床、病理表現(xiàn)多樣，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中感到困難。因此，如何激發(fā)學(xué)生對腎內(nèi)科知識(shí)的興趣，提升理論知識(shí)的應(yīng)用，成為腎內(nèi)科見習(xí)教學(xué)改進(jìn)的重要方向。

PBL教學(xué)法是以問題為中心，通過向?qū)W生提出問題而激發(fā)興趣，是教師引導(dǎo)結(jié)合學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)模式。[5]CBL 教學(xué)法是利用特定的典型的案例，利用學(xué)生相互討論和分析來提升學(xué)生分析和解決問題的能力的教學(xué)模式。[1]它們各有自己的優(yōu)勢和不足。PBL 教學(xué)法的課程內(nèi)容會(huì)比傳統(tǒng)的課程少，學(xué)生把重點(diǎn)放在了解決問題上，就會(huì)稍微忽略對知識(shí)點(diǎn)掌握。而CBL教學(xué)法是在PBL 教學(xué)法上改良而來，學(xué)生學(xué)習(xí)重點(diǎn)在知識(shí)點(diǎn)的掌握及應(yīng)用。但是，PBL 則能最大限度地激發(fā)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)能力和自我引導(dǎo)的能力。[6]如果只要求知識(shí)點(diǎn)的掌握，或者只是重視臨床思維能力的訓(xùn)練，都不符合我校培養(yǎng)地方性應(yīng)用型人才的辦學(xué)理念。因此，本研究在見習(xí)授課中將理論知識(shí)融入臨床實(shí)踐，將PBL 整合CBL 應(yīng)用于腎內(nèi)科見習(xí)帶教中進(jìn)行教學(xué)改革。

2 PBL 整合CBL 教學(xué)法在腎內(nèi)科見習(xí)中的實(shí)施方案

2.1 見習(xí)的方法和課程安排

因我校內(nèi)科見習(xí)課程分為兩學(xué)期進(jìn)行，故選取2017 年4月至2017 年12 月我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)3 年級學(xué)生，且在腎內(nèi)科見習(xí)的本科班級中隨機(jī)選取4 個(gè)班級。隨機(jī)分組將2014 級120 名學(xué)生分為對照組；將2014 級118 名學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)組。見習(xí)課程安排每組學(xué)生約10-12 人，每次見習(xí)課程為4 學(xué)時(shí)，主要授課病例為急性腎小球腎炎、腎病綜合征、尿路感染和慢性腎衰竭4 種疾病。

2.2 授課的內(nèi)容及方法

對照組采用單純CBL 教學(xué)方法。具體操作如下：帶教老師準(zhǔn)備好典型病例，提前將患者的病例資料上傳至QQ 群；根據(jù)病例設(shè)置幾個(gè)需要見習(xí)學(xué)生深入探討的問題。見習(xí)課當(dāng)天由其中1 名學(xué)生進(jìn)行床旁問診和體查，其他學(xué)生進(jìn)行指出存在的問題和補(bǔ)充，再由帶教教師對病史進(jìn)行補(bǔ)充、詢問，對不規(guī)范查體手法進(jìn)行糾正和示范。然后，學(xué)生回到教室對病例及問題進(jìn)行討論，最后由帶教教師進(jìn)行提問、總結(jié)。

實(shí)驗(yàn)組采用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)方法。具體操作如下：（1）準(zhǔn)備：首先帶教老師與見習(xí)學(xué)生建立QQ 群，帶教老師準(zhǔn)備好PBL病例，以下以“腎病綜合征”為例；（2）向?qū)W生提出問題與要求：帶教老師在學(xué)生見習(xí)的前一周，將準(zhǔn)備好的PBL 病例及相關(guān)資料發(fā)至QQ群文件，然后提出問題：“腎病綜合征的病因是什么？”等。（3）查找與討論：見習(xí)的學(xué)生通過自己的渠道進(jìn)行查找書籍、文獻(xiàn)，與同組學(xué)生一起交流，對老師提出的問題進(jìn)行討論，并提出假設(shè)。（4）實(shí)踐操作：由1 名學(xué)生對腎病綜合征患者進(jìn)行問診，其他學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)學(xué)生問診過程中的技巧，學(xué)生是否具備診斷腎病綜合征的臨床思維。再由1-2 位學(xué)生進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，老師注意學(xué)生的手法、人文關(guān)懷等。最后見習(xí)帶教老師對存在的問題進(jìn)行歸納，糾正，并在床旁進(jìn)行體查演示。（5）解答和總結(jié)：見習(xí)學(xué)生對帶教老師在課前提出的問題進(jìn)行作答和討論，老師在旁邊進(jìn)行誘導(dǎo)，深入問題和討論，讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)新的問題和體會(huì)，最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)，并介紹該病的最新進(jìn)展。

2.3 教學(xué)效果評價(jià)

（1）在課程結(jié)束后，對兩組學(xué)生采用理論和病例分析測試。評估兩組學(xué)生對腎內(nèi)科知識(shí)點(diǎn)的理解和應(yīng)用是否有顯著性差異。理論考試試題為學(xué)校統(tǒng)一出卷，病例分析試題來自腎內(nèi)科出科考試題庫。結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組（n=118）理論考試成績（74.47±7.04）高于對照組（n=120）（72.27±7.27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.380，P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組病例分析考試成績（82.85±8.32）高于對照組（75.63±8.76），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.520，P ＜ 0.05）。

（2）課程結(jié)束后，自制《腎內(nèi)科見習(xí)授課教學(xué)滿意度調(diào)查問卷》對實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分為五個(gè)等級，將滿意度分為非常滿意5 分，滿意4 分，不確定3 分，不滿意2 分，非常不滿意1 分。這次的問卷發(fā)放238 份，回收230 份（實(shí)驗(yàn)組 113 份，對照組 117 份），回收率約為 97%，且均為有效問卷。結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組知識(shí)理解能力滿意度（4.12±0.79）高于對照組（3.44±1.14），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.197，P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組問題解決能力滿意度（4.06±0.81）高與對照組（3.52±1.08），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.324，P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組病例分析能力滿意度（4.20±0.78）高于對照組（3.69±1.12），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.048，P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組教學(xué)質(zhì)量滿意度（4.20±0.80）高于對照組（3.51±1.12），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.118，P＜0.05）。

3 PBL 整合CBL 教學(xué)法在腎內(nèi)科見習(xí)中的心得與體會(huì)

本研究以腎內(nèi)科常見的典型病例，探討PBL 整合CBL 教學(xué)模式在我校腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的效果。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，見習(xí)后實(shí)驗(yàn)組理論考試和病例分析考試的成績高于單純CBL組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。顯示PBL 整合CBL 教學(xué)法能夠提升學(xué)生對基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，鞏固理論知識(shí)，彌補(bǔ)了PBL 教學(xué)法偏重解決問題忽略基礎(chǔ)知識(shí)的不足，同時(shí)，可以引導(dǎo)學(xué)生將書本的知識(shí)聯(lián)系臨床實(shí)際，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)、提出、分析、解決臨床問題的能力，達(dá)到我校培養(yǎng)“應(yīng)用型人才”的要求。這與目前國內(nèi)部分相關(guān)研究結(jié)果是一致的。[7-8]

在本研究中，我們以“腎病綜合征的病因有哪些”為索引，提出如何鑒別原發(fā)和繼發(fā)以及腎病綜合征不同病理類型的診療措施。從腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制出發(fā)，結(jié)合病理改變異常，分析腎病綜合征的病因，以及不同病理類型腎病綜合征治療、預(yù)后的不同，讓學(xué)生對腎病綜合征有更加深刻的理解。在另一方面，學(xué)生與患者溝通，學(xué)生與學(xué)生相互溝通，這樣也增加了學(xué)生的溝通能力，提高了問診技巧，訓(xùn)練了臨床思維能力。在教學(xué)效果滿意度的問卷調(diào)查中，我們主要從知識(shí)理解能力、問題解決能力、病例分析能力和教學(xué)質(zhì)量這四個(gè)方面進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這充分說明了PBL 整合CBL 能夠激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，提高了學(xué)生分析、解決問題的能力，并且學(xué)生對該教學(xué)方法滿意度高，對于教學(xué)方法的推廣起到關(guān)鍵性作用。

綜上所述，在腎內(nèi)科見習(xí)帶教中采用PBL 整合CBL 教學(xué)法的研究取得了一定的成果，能夠提升臨床見習(xí)授課的教學(xué)質(zhì)量，能夠培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和解決問題能力。但也是有需要不斷改進(jìn)的地方，整合教學(xué)法對學(xué)生和教師的要求高于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，推進(jìn)中可能會(huì)引起部分學(xué)生和教師的抵觸。我們教師需要調(diào)整心態(tài)，不斷更新知識(shí)，同時(shí)及時(shí)做好學(xué)生的引導(dǎo)工作?？偟膩碚f，PBL 整合CBL 教學(xué)方法是一種值得推廣的新型教學(xué)方法。