沈艷萍 武岑顥

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇蘇州 215000

21 世紀(jì)是科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的時代，國際上基礎(chǔ)科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)也在不斷進步。近年來我國醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展也迎頭趕上發(fā)達國家的腳步，甚至在某些方向有歷史性的突破。屠呦呦教授提煉出青蒿素治療瘧疾，在2015 年獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。這是我國醫(yī)療史上里程碑式的進展。在這種新的形式下，培養(yǎng)與國際接軌、適應(yīng)時代需求的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才是十分必要的。因此，醫(yī)學(xué)教育方法的改革是我國醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展過程中不可缺失的一環(huán)。

1 我國現(xiàn)有主流醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方法弊端及改革目標(biāo)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的改革始于1910 年的弗萊克斯納報告（Flexner report）,該報告對美國醫(yī)學(xué)教育的改革有著極其深遠(yuǎn)的影響，直接促成了美國醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)化[1-3]。但該里程碑式報告針對的是一百余年前的美國醫(yī)學(xué)教育環(huán)境，誠然，該報告放置今時仍有一定的借鑒意義[4]，但在醫(yī)學(xué)知識呈井噴式發(fā)展的現(xiàn)今時代背景下，如果仍然執(zhí)著于守舊的醫(yī)學(xué)教育方法，只會固步自封，跟不上時代的潮流[5-6]。

1.1 主流講授法弊端

講授法是我國各類醫(yī)學(xué)院校最主流的教學(xué)方法。講授法指教師通過語言傳達知識給學(xué)生。我國眾多醫(yī)學(xué)院校歷年來非常依賴課堂講授法[7-9]。在課堂中，由教師發(fā)揮主導(dǎo)作用，能在相對短的時間內(nèi)傳遞較高信息密度的知識量，同時教師的講授又能在一定程度上彌補教材更新不足的缺陷。該方法對于我國非常大的醫(yī)學(xué)生基數(shù)來說有著不可置否的優(yōu)勢，能在一定程度上保證醫(yī)學(xué)生掌握最基本的理論知識，打下堅實的基礎(chǔ)。事實上，盡管這是一種相對傳統(tǒng)的教學(xué)方法，在時代的發(fā)展下，該方法也被不斷改良，被加入討論、小節(jié)等，使之更符合特定的課程需要[7,10-11]。

盡管現(xiàn)在的講授法已有一定改善，如與課堂PPT、教學(xué)視頻等多媒體教學(xué)方法聯(lián)用，但課堂的主基調(diào)仍是教師在單向地傳授知識。在十分注重個人學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)的21 世紀(jì)，這種講授法顯然不能完全滿足時代發(fā)展的需要[12]。首先，在這種課堂氛圍中，學(xué)生的積極性不能被調(diào)動，學(xué)生在短時間內(nèi)被動接受大量知識的同時缺少獨立思考的空間。沒有了思考，對知識即不算完全掌握更不能談去應(yīng)用[13]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是培養(yǎng)醫(yī)生的搖籃，從本質(zhì)上來說這是一門偏應(yīng)用的學(xué)科，知識所向是為了更好地理解疾病從而去治療疾病。即使有部分學(xué)生通過僵化的背誦順利通過了考試，在不久的將來遇到臨床問題的時候，也往往會束手無策，空有一肚子理論卻不知如何運用，這也是該方法的另一個弊端，理論與臨床實際脫離[14]。不管講授法變得多生動，其所圍繞的永遠(yuǎn)是教材的知識點，與臨床真正的情況往往是有距離感的。這就是大多學(xué)生在學(xué)習(xí)完理論知識進入臨床實習(xí)后往往感到不適應(yīng)，覺得自己離一個“醫(yī)生”的角色還有一段距離的原因[15]。再者，這種方法看似有利于理論知識的傳授，實則不然，有研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)講授40 min，學(xué)生只能記住20%的信息量[16]。這種枯燥的課堂講授法根本無法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而陷入低效率的惡性循環(huán)。最后，以教材為基礎(chǔ)的講授往往讓學(xué)生無法接觸到最新的知識，特別是科研、科技方面的新成果[17]。在如今的時代，培養(yǎng)醫(yī)生關(guān)注的已不再只是臨床能力，科研能力、科研眼光都是非常重要的，因為醫(yī)療水平提高的背后絕對少不了科研成果的支持[18]。

1.2 臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法改革目標(biāo)及原則

臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的改革目標(biāo)即是培養(yǎng)同國際接軌，綜合能力優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，不僅滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需求，同時能為我國醫(yī)學(xué)、科學(xué)界發(fā)展做出貢獻。針對我國主流臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的弊端，改革原則將分為以下三點：理論與實踐相結(jié)合原則，個性化自主學(xué)習(xí)原則，創(chuàng)新化探究原則。理論與實踐相結(jié)合原則旨在將書本上的理論知識與實際病例情況相結(jié)合，由病例聯(lián)想理論，再由理論指導(dǎo)治療。給學(xué)生一個能夠充分思考的空間，將理論知識活學(xué)活用，加深了知識的印象易于記憶，也有利于臨床思維的培養(yǎng)。這里的實踐不僅僅包括實際的病例分析，也包括實際的模擬操作。個性化自主學(xué)習(xí)原則是以學(xué)生自身為中心的學(xué)習(xí)原則，旨在讓不同學(xué)生根據(jù)自身的需要及興趣在傳統(tǒng)課堂之外選擇學(xué)習(xí)方式。如今是融媒體時代，學(xué)生的學(xué)習(xí)方式不應(yīng)該被課堂局限，學(xué)院及教師所能做的是提供給學(xué)生多種學(xué)習(xí)途徑，讓學(xué)生選擇最適合自身的學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)興趣，拓寬眼界[19]。創(chuàng)新化探究原則是基于當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)等科研需求而提出的原則，旨在讓醫(yī)學(xué)生在本科階段先接觸、多接觸科研生活。在科學(xué)與技術(shù)日新月異的今日，科研的力量決定了一個學(xué)科的發(fā)展前景，充當(dāng)未來醫(yī)療工作者的學(xué)生們在不久的將來是一定離不開科研的。在本科階段先讓他們接觸一些科研的思路、方法，不僅能夠激發(fā)一些學(xué)生科研的興趣也能較早得培養(yǎng)科研創(chuàng)新思維[20]。這有利于學(xué)生的全面發(fā)展和綜合素質(zhì)的提高。

2 針對各項原則具體的改革方法舉例

2.1 穿插加標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）案例化教學(xué)

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）始于1969 年，現(xiàn)已成為國際上較為流行的課程模式[21]。這種教學(xué)方法打破了學(xué)科界限，導(dǎo)師指導(dǎo)與學(xué)生自學(xué)相結(jié)合。PBL的目的是將基礎(chǔ)理論與臨床實際相結(jié)合，其模式為：問題-自學(xué)-討論-評估。學(xué)生先以小組的形式接觸一手病例，發(fā)現(xiàn)問題后查閱相關(guān)資料，自學(xué)后小組內(nèi)進行討論，最后將成果呈現(xiàn)給教師，教師給予評價并負(fù)責(zé)一定的補充[22]。該教學(xué)法將教學(xué)的重心從知識的灌輸轉(zhuǎn)移到學(xué)生解決問題的能力上去，將課堂的中心從教師轉(zhuǎn)移到學(xué)生，以臨床問題激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和動力，培養(yǎng)正確的臨床思維和解決問題的能力[23-24]。SP是20 世紀(jì)70 年代以來在國外醫(yī)學(xué)院校普遍應(yīng)用的教學(xué)、評估方法，但在90 年代才被引入我國。這種較新的教育模式能夠給學(xué)生提供一個逼真的臨床環(huán)境，旨在提升學(xué)生臨床經(jīng)驗的積累和人際溝通能力[25]。主要針對學(xué)生在學(xué)習(xí)理論知識時缺少與患者接觸的機會，分析與解決問題能力存在缺陷。學(xué)生在面對SP時，不僅需要運用診斷學(xué)知識，同時需要一定的人文素質(zhì)及應(yīng)變能力。這種教學(xué)方法有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。綜上，以上提出的兩種教學(xué)方法均能在一定程度上克服傳統(tǒng)教學(xué)中重理論輕實踐的傾向[26]。盡管這兩種方法在國內(nèi)已不算新鮮，但受制于我國龐大的醫(yī)學(xué)生數(shù)量及有限的教學(xué)資源，其廣泛實施仍然有相當(dāng)大的挑戰(zhàn)[27]。

2.2 多媒體技術(shù)教學(xué)及網(wǎng)絡(luò)慕課（MOOC）自學(xué)

多媒體技術(shù)是將文字、音頻、視頻等多種媒體經(jīng)計算機處理后呈現(xiàn)出來的一體化技術(shù)。醫(yī)學(xué)教育不同于其他學(xué)科教育，其信息傳遞更加復(fù)雜。以某一疾病為例，其呈現(xiàn)方式往往有患者的外貌神情、聲音、體態(tài)甚至是氣味，當(dāng)涉及到動態(tài)的病理生理過程，則更加抽象。此時就需要多媒體技術(shù)的應(yīng)用，教師在講解疾病的病理過程時，如若可以放映相對直觀的動畫，能在很大程度上增進學(xué)生的理解，同時又能加深印象利于記憶[28-29]。在計算機技術(shù)已經(jīng)十分強大的今天，為跟上時代的腳步，多媒體教學(xué)的應(yīng)用應(yīng)不僅僅局限于課堂上PPT、動畫的呈現(xiàn)，完全可以向VR 技術(shù)教學(xué)、模擬手術(shù)軟件等高新技術(shù)看齊[30]。MOOC 是一種新型的網(wǎng)絡(luò)教育形式，是一種大規(guī)模的網(wǎng)絡(luò)開放課程。MOOC把主要為視頻格式的課程放置于互聯(lián)網(wǎng)上并具有交互功能，被譽為“印刷術(shù)發(fā)明以來教育界最大的革新”[31]。一個合格的醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備自主學(xué)習(xí)的能力，而MOOC 恰恰提供了一個平臺。MOOC 為醫(yī)學(xué)生提供了大量優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)教育資源[32-33]。有研究[34]顯示，相比傳統(tǒng)教學(xué)方法，MOOC 可以有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。更重要的是，不同的學(xué)生根據(jù)自己不同的學(xué)習(xí)能力與進度，能夠在MOOC 上按需學(xué)習(xí)，不再受制于時間與空間。這種個性化的自學(xué)能最大程度地提升學(xué)習(xí)效率，避免了學(xué)習(xí)生活“事倍功半”的發(fā)生[35]。

2.3 改良基礎(chǔ)教學(xué)階段導(dǎo)師制度

目前蘇州大學(xué)對臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生配備基礎(chǔ)教學(xué)階段導(dǎo)師制度的實施已有相當(dāng)長的一段時間。每個基礎(chǔ)階段導(dǎo)師帶領(lǐng)2～3 名學(xué)生，開展最基本的科研活動，旨在培養(yǎng)學(xué)生科研思維和科研能力。從這些年的反饋來看，其收獲了良好的效果。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，與以往比較，科研的重要性早已不可同日而語。在一個醫(yī)學(xué)生的早期教學(xué)階段開始培養(yǎng)科研能力是極其重要的[20]。所以，該制度經(jīng)過一定的改良完全可以推廣至現(xiàn)在的五年制醫(yī)學(xué)生。例如，按五年制學(xué)生的個人意愿，自愿申請加入感興趣的導(dǎo)師團隊，同時導(dǎo)師可以通過面試進行雙向選擇。這種改良的基礎(chǔ)教學(xué)階段導(dǎo)師指導(dǎo)是創(chuàng)新化探究原則的體現(xiàn)，突出了當(dāng)今時代科研的地位，培養(yǎng)了學(xué)生不斷創(chuàng)新、積極探究的能力，為我國醫(yī)學(xué)科學(xué)的騰飛夯實基礎(chǔ)。當(dāng)然，這種導(dǎo)師制度很大程度上受限于院校的科研能力和師資儲備，在這方面，還有很長的路要走。

3 結(jié)語

綜上，隨著科技的進步，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法已漸漸跟不上時代的變遷，弊端日顯。臨床醫(yī)學(xué)這門學(xué)科旨在為未來培養(yǎng)適應(yīng)國際需求的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，所以在教學(xué)方法上必須與時俱進，在傳統(tǒng)的教學(xué)理念上進行突破。在改革的過程中，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題是改革的關(guān)鍵。只有這樣，才能不斷提高醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，培養(yǎng)出全面發(fā)展的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。