曾玉婷 龍先鳳 曾紅萍 李麗蓉 莫 穎 陳釗宏 方紅燕

1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤放療科，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)馬山縣婦幼保健院護理部，廣西馬山 530600

宮頸癌是我國女性常見的惡性腫瘤[1]。老年人因很少接受早期宮頸癌篩查，確診時多已進展至局部中晚期[2]，外照射聯(lián)合組織間插植的根治性放療則成為重要的治療方式[3]。但宮頸癌放療不可避免急性放射性陰道黏膜反應發(fā)生，增加患者痛苦并嚴重影響診療[4]。研究顯示[5]，健康宣教在促進降低宮頸癌放療并發(fā)癥的風險有重要作用。常規(guī)健康教育以一次大量知識灌輸為主，內(nèi)容抽象，對老年患者效果欠佳[6]。回授法是一種健康教育強化技術(shù)，教育者用簡單的語言進行相關知識傳遞后，患者用自己語言復述傳遞內(nèi)容，教育者根據(jù)患者復述內(nèi)容評估其是否正確理解、掌握相關知識，從而彌補遺漏和糾正錯誤，最終幫助患者正確掌握相關知識[7]，該方法應用于腹膜透析患者的飲食管理，效果滿意[8]。本研究將回授法健康教育應用到老年宮頸癌組織間插植后裝放療患者，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年8 月—2019 年9 月某三級甲等醫(yī)院放療科32 例經(jīng)病理確診為宮頸癌行組織間插植后裝放療的患者為實驗組，以2017 年6 月—2018 年7 月同科室32 例經(jīng)病理確診為宮頸癌行組織間插植后裝放療的患者為對照組。納入標準：①年齡≥60 歲，預期生存期＞1 年；②未手術(shù)行根治性放療：完成45～50 Gy 外照射后行組織間插植4～5 次的宮頸癌；③生活自理能力＞60 分。排除標準：①合并其他軀體疾病、精神疾病、有精神病家族史，認知和行為功能異常；②病情危重，不愿參加；③不愿接受專業(yè)指導，不予以配合或配合中斷；④溝通障礙。實驗組年齡60～75 歲，平均（65.89±7.13）歲；鱗癌30 例，腺癌2 例；Ⅰb 期2 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期4 例，Ⅳ期3 例；KPS 評分60～90 分，平均（75.39±8.29）分；小學24 例，初中6 例，高中及以上2 例；放療技術(shù)及照射劑量：32 例外照射為直線加速器適形放療，照射劑量45～50 Gy，1.8～2.0 Gy/（次·d），5 次/周，共25 次，外照射結(jié)束后行4～5 次組織間插植后裝放療，照射劑量6～7 Gy/次，1 次/周，連續(xù)4～5 次；配偶陪護10 例，子女陪護13 例，其他陪護9 例；新農(nóng)合23 例，醫(yī)保9 例。對照組年齡60～74 歲，平均（64.93±7.02）歲；鱗癌30 例，腺癌2 例；Ⅰb 期3 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期5 例，Ⅳ期4 例；KPS 評分60～90 分，平均（76.18±8.33）分；小學21 例，初中9 例，高中及以上2 例；放療技術(shù)及照射劑量32 例均同實驗組；配偶陪護8 例，子女陪護14 例，其他陪護10 例；新農(nóng)合20 例，醫(yī)保12 例。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后，研究對象均簽署知情同意書自愿參加。兩組患者年齡、文化程度、病情、放療技術(shù)及照射劑量、家庭狀況、醫(yī)療費用支付方式等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照診治指南、文獻查閱、科室討論等自行編寫《宮頸癌組織間插植后裝放療預防急性放射性陰道黏膜反應手冊》 及居家自行陰道沖洗的操作示范視頻。內(nèi)容為[9]：①后裝期間陰道沖洗2 次/d，后裝結(jié)束后1 次/d，堅持1 年以上。沖洗步驟：手衛(wèi)生—取＞500 mL容器配制沖洗液（38～41℃溫開水500 mL，按醫(yī)師處方加入藥液）—將沖洗液注入沖洗瓶內(nèi)—潤滑劑涂抹沖洗頭—清洗會陰—坐位或蹲位將沖洗頭輕柔插入陰道內(nèi)7～8 cm。遇阻力后退出約1 cm—按壓沖洗瓶并將沖洗頭旋轉(zhuǎn)邊沖邊退出—沖洗液變清干凈—干毛巾吸干水（勿反復摩擦）。②每次后裝結(jié)束立即飲水500 mL、排尿。③會陰、陰道保持清潔，褲子柔軟、透氣、寬松，盡量不用衛(wèi)生墊，不宜劇烈運動及夾緊雙腿，多臥床休息。④每次大小便后清洗會陰肛周，柔軟毛巾或紙巾吸干水，勿自行涂抹任何物品或藥品。⑤飲食避免刺激食物，保證營養(yǎng)足夠，飲溫開水＞2000 mL/d。

1.2.1 實驗組干預方法

1.2.1.1 成立研究團隊 研究小組成員11 名，其中腫瘤專科護士7 名，包含副主任護師1 名；宮頸癌放療專業(yè)醫(yī)療組3 名，包含1 名主任醫(yī)師，專職隨訪員1 名。

1.2.1.2 人員培訓 研究小組成員接受回授法內(nèi)涵、步驟實施、方法、實施過程注意事項[7]、質(zhì)量控制專項培訓，接受老年宮頸癌疾病特點、心理、疼痛、組織間插植后裝治療及護理、放射防護、醫(yī)院感染管理等相關知識，經(jīng)考核全部合格。

1.2.1.3 干預內(nèi)容 后裝前3 d，評估患者一般情況，建立檔案，內(nèi)容為姓名、住院ID 號、年齡、家庭狀況、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、病情程度，放療劑量，放射性陰道黏膜反應分級，預約后裝時間，確定陪護者信息[10]。第1 次后裝前3 d 和每次后裝當天面對面干預1 次，共5 次，15～30 min/次，后裝療程全部結(jié)束后1 個星期語音通話干預1 次。（1）講授知識：研究人員向患者及家屬逐項講解預防急性放射性黏膜反應具體內(nèi)容，進行自我陰道沖洗操作步驟示范。講演環(huán)境安靜，語言簡單、語調(diào)溫和，避免語速過快，配合目光接觸和身體觸摸，依患者文化水平、理解能力選擇不同表達方式，通俗易懂為原則[11]，避免專業(yè)性過強的醫(yī)學術(shù)語。（2）復述知識：研究人員根據(jù)自己講授預防急性放射性陰道黏膜反應知識，針對性進行提問，引導患者及陪護者用自己語言復述，回顧自我陰道沖洗步驟。評估患者及陪護者對知識的理解和掌握程度。采取民主、和諧提問方式。如“為確定我剛才已經(jīng)完全講清楚，您可否用自己的話說一次”等，整個復述過程輕松愉快，防止給患者造成心理壓力。提問內(nèi)容為：①請您說出陰道沖洗步驟及沖洗次數(shù)并能自我沖洗嗎？（請患者或陪護親自操作）②如何保持會陰清潔及避免局部被摩擦？ ③每次后裝結(jié)束要立即做哪些？④每天飲水量多少？ 飲食注意哪些？ （3）評價：現(xiàn)場評價患者、陪護者復述預防急性放射性陰道黏膜反應知識是否正確，對不理解或存在混淆的概念或信息，歸因于自身講解模糊所致，如“我剛才可能解說得不夠清楚，您能否再復述一次”等，再次評價患者復述內(nèi)容準確性和完整性，并借助圖片、視頻的方式再次對傳遞信息進行詮釋，直至新知識或新技能完全被理解。反復講解不能理解或不能自我陰道沖洗的患者，尋求女性陪護幫助。（4）再次提問：研究人員對患者進行開放式提問，如“請問您還有不理解的內(nèi)容嗎”或“您還有什么疑惑的問題需要我提供幫助嗎”等，再次評估患者對預防急性放射性陰道黏膜反應知識知識掌握情況，若患者或陪護能正確、全面回答問題，則代表該知識點教育完成，給予贊揚和肯定，若不能正確回答，則重復上述步驟，循環(huán)指導，直至完全掌握，并做好記錄。

1.2.1.4 質(zhì)量控制 為保證干預質(zhì)量持續(xù)性、同質(zhì)化，根據(jù)老年宮頸癌組織間插植后裝放療回授法健康教育方案，制訂規(guī)范的表格及核查單，專人負責檢查指導，包括：查看患者《宮頸癌組織間插植后裝放療預防急性放射性陰道黏膜反應手冊》及居家自行陰道沖洗操作執(zhí)行情況、訪談患者或陪護者、提問研究小組成員等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因，立即改進。方案實施過程中遇到的問題，小組成員通過線上線下等形式反饋，每個月開方案管理質(zhì)量總結(jié)會，評價方案進展情況，對存在問題進行原因分析，提出整改方法，對方案實施下一步可能出現(xiàn)的問題提出具體防范措施。

1.2.2 對照組干預方法

后裝前3 d，評估患者一般情況，確定陪護者信息。采用常規(guī)健康教育方法講解和實驗組相同的知識，第1 次后裝前3 d 和每次后裝當天面對面向患者講解1 次，共5 次，后裝療程全部結(jié)束后1 個星期語音通話提醒1 次。

1.3 觀察指標

1.3.1 急性放射性陰道黏膜反應分級

根據(jù)RTOG[12]：0 級無變化；Ⅰ級陰道黏膜發(fā)紅、水腫，可有輕度疼痛不適或觸痛，無需藥物鎮(zhèn)痛；Ⅱ級：片狀黏膜炎，或炎性血清血液分泌物，或中度疼痛、觸痛，需藥物鎮(zhèn)痛；Ⅲ級：融合的纖維素黏膜炎，分泌物膿性、惡臭，重度疼痛不適；Ⅳ級：黏膜潰瘍、出血、壞死。

1.3.2 預防急性放射性黏膜反應依從性

判定標準參照文獻[13]擬定，后裝結(jié)束后4 周判定。完全依從：患者完全按照授課內(nèi)容規(guī)范化執(zhí)行，從無中斷；一般依從：患者能夠按照授課內(nèi)容，但偶有中斷或不規(guī)范；不依從：授課內(nèi)容患者經(jīng)常中斷或不能堅持。依從性=（完全依從+一般依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用成組t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急性放射性陰道黏膜反應比較

兩組患者急性放射性陰道黏膜反應比較，實驗組放射性陰道黏膜反應明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者急性放射性陰道黏膜反應比較[例（%）]

2.2 兩組患者預防急性放射性陰道黏膜反應依從性比較

后裝結(jié)束后4 周，實驗組預防急性放射性陰道黏膜反應依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者預防急性放射性陰道黏膜反應依從性比較[例（%）]

3 討論

老年宮頸癌近年來發(fā)病占比呈現(xiàn)上升趨勢，以Ⅱ～Ⅳ期鱗癌為主[14]，放療是主要治療方法[15]。組織間插植后裝是放療的重要組成部分，但放療期間患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中以陰道黏膜反應最常見[16]，一方面是放療射線的直接損害致陰道免疫功能下降，另一方面為放療后陰道滲液增多，壞死組織脫落，患者又對陰道沖洗不徹底所致[5]。老年宮頸癌患者因器官功能退化，雌激素水平減低，陰道黏膜變薄發(fā)生損傷癥狀較早，造成的痛苦也更加明顯，部分患者甚至導致治療計劃的修改或中斷，直接影響療效及預后[17]。有研究人員[18-19]指出，放療開始持續(xù)規(guī)范化陰道沖洗可以有效清除腫瘤壞死后的脫落物和分泌物，減輕陰道黏膜充血、水腫，減少感染，促進局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，減輕陰道黏膜反應程度和降低發(fā)生率。但老年患者年齡大，理解能力有限，且缺乏正確的醫(yī)療知識，既對陰道沖洗的重要性認識不足，又難以做到規(guī)范化沖洗[20-21]。

依從性是決定患者治療效果、預后以及生活質(zhì)量的重要因素[22]。健康教育是幫助患者獲得正確且前沿健康知識，形成正確健康行為的有效途徑,在提高患者治療依從性和生活質(zhì)量等方面發(fā)揮明顯效果[23]。常規(guī)健康教育以教育者將全部教育內(nèi)容一次單方向患者講解健康知識為主，對于機體功能處于退化階段，理解能力和記憶力不佳的老年患者而言是極大的弊端，往往不能真正掌握健康知識以致依從性不高[7]。

本研究對照組實施常規(guī)健康教育，實驗組實施回授法健康教育，干預后結(jié)果顯示，實驗組急性放射性陰道黏膜反應0 級所占比例明顯高于對照組，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級急性放射性陰道黏膜反應低于對照組（P ＜0.05），實驗組預防急性放射性黏膜反應依從性明顯高于對照組（P ＜0.05）。提示回授法健康教育能降低老年宮頸癌組織間插植后裝放療患者急性放射性陰道黏膜反應發(fā)生率及減輕發(fā)生的嚴重程度、提高預防急性放射性黏膜反應依從性?；厥诜ㄊ切畔㈦p向傳遞的健康教育方式，將教育內(nèi)容分小段進行，易于記憶，適宜在老年人的健康教育中應用[24]。通過講授知識后，引導患者用自己語言復述講授知識，講授人員能準確知曉患者認知中存在的誤區(qū)，從而及時針對性糾正，確保相關知識得到有效傳遞，培養(yǎng)患者形成良好的信念和健康行為，主動積極參與到整個護理活動中[25-26]。在循環(huán)指導過程中，患者與講授人員接觸時間長，對講授人員信任度增加，同時對具有專業(yè)性的預防急性放射性陰道黏膜反應知識和陰道沖洗操作技能得到反復指導，患者掌握也就更加牢固，從而得以持續(xù)規(guī)范進行陰道沖洗，最終減輕放射性陰道黏膜反應的程度和降低發(fā)生率。

綜上所述，回授法健康教育能有效改善老年宮頸癌組織間插植后裝放療患者對陰道的管理，降低急性放射性陰道黏膜反應發(fā)生率，提高預防急性放射性陰道黏膜反應依從性，是有效的健康教育方式，值得推廣開展。本研究受時間、資源等限制，納入樣本量少，干預、觀察時間僅1 個月，在后續(xù)研究中將擴大樣本量，完成大規(guī)模的病例觀察，并進行長時間干預及隨訪，以對本研究結(jié)果深入分析，進一步探討回授法健康教育干預對老年宮頸癌組織間插植后裝放療放射性陰道黏膜反應是否有持續(xù)影響。