王 博，張小滿，張 蘋，尹永田，陳莉軍（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東250000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是幫助重癥膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）病人緩解痛苦、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方式，術(shù)后存在慢性疼痛、失能等問題[1]。有研究顯示，除年齡、性別、體重等一般人口學(xué)因素外，心理因素也是影響TKA病人術(shù)后疼痛認(rèn)知、康復(fù)訓(xùn)練依從性，引起術(shù)后不良康復(fù)結(jié)局的因素[2-3]?？謩?dòng)癥是一種與疼痛有關(guān)的恐懼，導(dǎo)致身體活動(dòng)回避的不適應(yīng)策略[4-5]，因其可能導(dǎo)致疾病行為，造成疼痛和殘疾的惡性循環(huán)，受到越來越多的關(guān)注[6]?？謩?dòng)癥最初被認(rèn)為對(duì)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間有影響，也有研究者探討了它對(duì)TKA術(shù)后康復(fù)結(jié)局的影響[7]，發(fā)現(xiàn)恐動(dòng)癥不同于其他心理因素或生理因素，是影響TKA術(shù)后結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]?？謩?dòng)程度越高，TKA病人術(shù)后疼痛程度越高、膝關(guān)節(jié)屈曲度越小、關(guān)節(jié)活動(dòng)自由度越低[9]。我國(guó)目前對(duì)恐動(dòng)癥的研究多局限于影響因素的探討，實(shí)質(zhì)性干預(yù)策略較少。本研究對(duì)TKA術(shù)后恐動(dòng)癥的干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為提高TKA術(shù)后病人康復(fù)效果提供理論參考。

1 恐動(dòng)癥的概念

恐動(dòng)癥又稱運(yùn)動(dòng)恐懼癥，其定義為因害怕日?；顒?dòng)或身體鍛煉對(duì)機(jī)體產(chǎn)生傷害或再次損傷，而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生過度的、非理性恐懼的一種特殊心理現(xiàn)象[10]?！翱謶?回避模型”指出，由于對(duì)運(yùn)動(dòng)存在恐懼心理，病人會(huì)產(chǎn)生認(rèn)知及行為方面的變化。面對(duì)疼痛，病人主要有接納疼痛或?qū)μ弁椿騻Ξa(chǎn)生過度恐懼心理兩種應(yīng)對(duì)方式[11]，當(dāng)病人自身無法接納疼痛時(shí)，疼痛可能令病人產(chǎn)生負(fù)面心理（例如恐懼、焦慮、抑郁）及疼痛恐懼和對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，這些因素反過來又會(huì)導(dǎo)致病人不正確的康復(fù)鍛煉行為，如不進(jìn)行指導(dǎo)和糾正，長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生以認(rèn)知和身體活動(dòng)能力較差為特征的失用綜合征[12]。

2 對(duì)恐動(dòng)癥進(jìn)行干預(yù)的重要性

有研究顯示，1/8的TKA術(shù)后病人在沒有臨床或影像學(xué)異常的情況下，術(shù)后1年會(huì)出現(xiàn)中重度疼痛[13]，TKA術(shù)后病人恐動(dòng)癥的發(fā)生率為20%以上[14]，即使是最年輕的女性病人也會(huì)受到中等程度的恐動(dòng)癥影響[15]。隨著膝關(guān)節(jié)OA病人數(shù)量的增多，術(shù)后受恐動(dòng)癥影響的群體會(huì)逐年遞增?？謩?dòng)癥影響病人對(duì)術(shù)后疼痛的正確認(rèn)知，以及能否直面康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中由疼痛引起的運(yùn)動(dòng)恐懼，并最終對(duì)康復(fù)結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響。但鑒于該變量在術(shù)前、術(shù)后都是可測(cè)量的，若是給予某些干預(yù)措施，還是可以改變的，因此，實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，減少TKA病人恐動(dòng)癥的發(fā)生，對(duì)提高該群體術(shù)后對(duì)疼痛的認(rèn)知以及最終的康復(fù)結(jié)局都有顯著的臨床意義。

3 干預(yù)方式

3.1 國(guó)內(nèi)干預(yù)方式 我國(guó)目前針對(duì)TKA病人術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期功能鍛煉、術(shù)后延續(xù)康復(fù)、術(shù)后心理及譫妄等問題開展的干預(yù)研究較多，雖然恐動(dòng)癥的發(fā)生與疼痛體驗(yàn)、功能鍛煉等有關(guān)，但在這些干預(yù)研究中并未將恐動(dòng)癥作為其研究結(jié)果變量之一，未能發(fā)現(xiàn)這些干預(yù)措施對(duì)恐動(dòng)癥的影響。專門針對(duì)術(shù)后恐動(dòng)癥的干預(yù)研究較少，主要有疼痛日記和認(rèn)知行為療法。

3.1.1 疼痛日記 疼痛日記由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放、講解，從術(shù)后第1天開始，在睡前填寫，次日晨間查房時(shí)上交[16]。要求病人記錄病人疼痛部位、疼痛產(chǎn)生原因、疼痛強(qiáng)度（采用視覺模擬評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)）、疼痛發(fā)生及持續(xù)時(shí)間、疼痛是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、疼痛加重原因、疼痛對(duì)生活影響、是否需要使用鎮(zhèn)痛藥物、疼痛減輕因素[17]。雖然諸多研究結(jié)果顯示，行TKA的病人多為老年人[18-19]，且文化水平較低，識(shí)字或理解能力有限，但疼痛日記中所涉及的問題大部分是選擇題或視覺模擬評(píng)分，需要病人自己記錄的內(nèi)容較少，其中必須書寫的鎮(zhèn)痛藥名稱及停藥時(shí)間也可以在醫(yī)囑內(nèi)找到明確的答案，疼痛日記簡(jiǎn)單易行，客觀真實(shí)[16]，能幫助醫(yī)護(hù)人員了解病人內(nèi)心對(duì)疼痛感受最真實(shí)的想法，有助于護(hù)士制定針對(duì)性護(hù)理措施，從而提高疼痛干預(yù)效果。疼痛日記能讓病人更直觀地了解自身疼痛管理的效果，增強(qiáng)疼痛管理信心，提高病人術(shù)后鍛煉積極性[20]。

3.1.2 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知干預(yù)主要是通過與病人溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)恐動(dòng)原因，對(duì)其錯(cuò)誤認(rèn)知和相應(yīng)問題做出解答，宣講恐動(dòng)癥危害及早期康復(fù)鍛煉的積極意義，實(shí)施認(rèn)知重建[21]。并在術(shù)后3 d或4 d向病人提供日?；顒?dòng)、睡眠衛(wèi)生、減壓管理、力量管理等相關(guān)信息，使病人將恐動(dòng)癥視為一種可控的問題，而不是需要謹(jǐn)慎保護(hù)的嚴(yán)重疾??；行為干預(yù)為漸進(jìn)式肌肉放松，術(shù)后2 d開始，引導(dǎo)病人全身肌肉群進(jìn)行有規(guī)律的緊張-放松訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30～40 min，每日2次，改善其心理和軀體緊張狀況。此外，從術(shù)后1 d或2 d開始進(jìn)行分級(jí)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，根據(jù)病人的情況逐步調(diào)整運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻率，將病人的注意力從恐動(dòng)癥轉(zhuǎn)移到膝關(guān)節(jié)功能重建鍛煉上[14,22]。認(rèn)知行為干預(yù)從認(rèn)知和行為兩方面入手，比單純管理疼痛問題更能觸及恐動(dòng)癥作為心理問題的這一本質(zhì)，病人認(rèn)知改變后，態(tài)度和實(shí)際行為也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，形成與恐懼-回避相對(duì)立的良性循環(huán)。

3.2 國(guó)外干預(yù)方式

3.2.1 術(shù)前干預(yù)方式 對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分為4～7分，但不準(zhǔn)備行TKA的膝關(guān)節(jié)OA病人，可以進(jìn)行水上自行車運(yùn)動(dòng)，每周2次、每次45 min，共12周。赤腳騎車，水溫32℃，水深1.2～1.3 m，病人應(yīng)用的自行車是Aqua Kinetiqs的ruiserⅡ，不同于健康人群用的自行車，它的車座更舒適，其蹬速和阻力可調(diào)節(jié)，在蹬水過程中可以通過位于車把下方的旋鈕調(diào)節(jié)阻力，充分監(jiān)測(cè)和調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[23-24]。整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程包括熱身、運(yùn)動(dòng)及修整恢復(fù)，以60 r/min的最低踏板節(jié)奏訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)時(shí)間循序漸進(jìn)地增加[25]。對(duì)有TKA計(jì)劃的膝關(guān)節(jié)OA病人，術(shù)前教育主要從解剖和生物力學(xué)的角度來解釋疼痛，效果甚微，甚至還可能增加病人的恐懼、焦慮和壓力，從而對(duì)其結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響[26-27]。因此，有研究者提出一種新的教育模式——疼痛神經(jīng)教育模式（pain neuroscience education，PNE），其重點(diǎn)是指導(dǎo)病人更多有關(guān)疼痛體驗(yàn)涉及的神經(jīng)生物學(xué)、生理學(xué)過程，最初用于腰椎手術(shù)病人，后來將內(nèi)容調(diào)整后用于TKA病人，即在術(shù)前常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上，額外增加30 min的PNE教育，以幻燈片的形式展現(xiàn)，每組8～10人，宣教地點(diǎn)一般是病人術(shù)前所在社區(qū)[28]。主題包括決定接受手術(shù)、疼痛處理、周圍神經(jīng)過敏、焦慮和壓力對(duì)疼痛的影響、手術(shù)以及減少神經(jīng)過敏[29]。

3.2.2 住院期間及出院后的干預(yù)方式 TKA病人住院期間，在進(jìn)行任何康復(fù)治療之前，包括術(shù)后6周內(nèi)，每周3次觀看關(guān)于增強(qiáng)病人自信和心理支持的藝術(shù)視頻[30]。病人準(zhǔn)備出院時(shí)，為其提供以家庭為基礎(chǔ)的功能鍛煉方案，即在病人準(zhǔn)備出院回家或轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)療單位前，告知病人之后繼續(xù)進(jìn)行為期6個(gè)月的持續(xù)鍛煉，每日2次，每次60 min。此外，家庭訓(xùn)練手冊(cè)通過圖示等指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地面對(duì)之后生活中可能會(huì)害怕的動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，主要針對(duì)恐動(dòng)信念以及在鍛煉時(shí)病人可能會(huì)回避的內(nèi)容（如上樓梯、從椅子上站起、購物、做家務(wù)、參加娛樂活動(dòng)等行為）所制定[31]。還有研究將虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）反饋技術(shù)應(yīng)用于患有恐動(dòng)癥的慢性頸痛病人，參與者在頭戴式VR顯示器上接收程序控制的視覺反饋時(shí)進(jìn)行頭部旋轉(zhuǎn)，主要觀察指標(biāo)是實(shí)際頭部旋轉(zhuǎn)角度與顯示的視覺旋轉(zhuǎn)角度之比[32]。

4 干預(yù)人員

我國(guó)干預(yù)人員包括醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士和心理專家，病人出院后能夠獲得的專業(yè)照護(hù)較少。國(guó)外在康復(fù)治療階段除上述人員參與外，還有家庭醫(yī)生、康復(fù)治療師、物理治療師（physiotherapist，PT）、心理治療師等專業(yè)人員，職責(zé)劃分更加明確、細(xì)致。針對(duì)TKA病人的恐動(dòng)癥問題，康復(fù)治療師、臨床心理專家和PT組成的多學(xué)科康復(fù)治療小組制定家庭訓(xùn)練手冊(cè)，出院后則由家庭醫(yī)生和親屬(配偶、重要他人或父母)負(fù)責(zé)后續(xù)監(jiān)督和鼓勵(lì)支持，遇到任何困難都可及時(shí)通知工作人員，保證病人堅(jiān)持鍛煉[31]。此外，在進(jìn)行水上自行車運(yùn)動(dòng)時(shí)，由PT通過判斷姿勢(shì)控制、安全執(zhí)行和努力程度（通過談話測(cè)試評(píng)估）來評(píng)估病人的表現(xiàn)，如果對(duì)參與者的健康狀況有任何疑問，PT即可停止培訓(xùn)并將參與者轉(zhuǎn)介給全科醫(yī)生[23]。PT是康復(fù)醫(yī)學(xué)的主體，但國(guó)際上的PT與我國(guó)常見的理療師有很大區(qū)別，PT通常在醫(yī)院或診所工作，他們首先根據(jù)病人癥狀、體征、評(píng)估量表和檢測(cè)儀器的證據(jù)，確定與醫(yī)生的臨床診斷不同的物理診斷，然后結(jié)合病人或家屬的意愿開出物理治療處方，利用運(yùn)動(dòng)、手法和理療等方法治療疾病[33]。心理專家或心理治療師則負(fù)責(zé)在術(shù)后就恐動(dòng)癥這一心理問題與病人開展積極對(duì)話，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)放松-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在專業(yè)人員引導(dǎo)下改變其對(duì)恐動(dòng)癥的錯(cuò)誤認(rèn)知。

5 干預(yù)場(chǎng)所

我國(guó)干預(yù)措施多在病人住院期間實(shí)施，在社區(qū)開展的較少。國(guó)外干預(yù)場(chǎng)所除醫(yī)院外，還有診所或社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理之家等場(chǎng)所，家庭醫(yī)生與醫(yī)院醫(yī)生能實(shí)現(xiàn)信息共享，極大地縮短了TKA病人術(shù)后的住院時(shí)間、降低返院率，保證病人在行動(dòng)不便期間，不去醫(yī)院也能得到專業(yè)人員的幫助和支持。

6 干預(yù)效果

研究證實(shí)，我國(guó)應(yīng)用較多的疼痛日記和認(rèn)知行為干預(yù)措施，都能有效降低TKA病人術(shù)后恐動(dòng)癥水平及恐懼回避信念，改善活動(dòng)度、最大屈曲度及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[16]，還能縮短住院時(shí)間，減少住院相關(guān)費(fèi)用，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[14]。認(rèn)知行為干預(yù)在病人出院回家后一段時(shí)間內(nèi)也有很好的幫助作用，對(duì)需要較長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間的TKA病人的影響會(huì)更持久[34]。此外，手冊(cè)圖示指導(dǎo)及電話隨訪相結(jié)合的方式、住院及出院后堅(jiān)持觀看特定藝術(shù)視頻，都能夠有效降低病人在術(shù)后早期的恐動(dòng)及疼痛程度，優(yōu)化功能結(jié)局，減少失能的發(fā)生[31]。其中，圖冊(cè)指導(dǎo)重視讓病人在有效指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。已有研究證實(shí)，對(duì)于TKA術(shù)后移動(dòng)和外出有困難的病人，電話隨訪是一種成本效益高且實(shí)用的方法[35]。視頻播放則依賴于藝術(shù)視頻圖像在心理層面上的內(nèi)在闡述能力[30]，該方法已在骨科前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術(shù)后病人中應(yīng)用，并已證明其在加速恢復(fù)、減少恐動(dòng)癥和縮短使用拐杖時(shí)間方面是有效的[36]。水上自行車運(yùn)動(dòng)能有效減輕膝關(guān)節(jié)損害、降低恐動(dòng)水平[23]，而且已有研究證實(shí)該運(yùn)動(dòng)對(duì)TKA病人有益且安全[37-38]，因?yàn)樗母×?dǎo)致關(guān)節(jié)減壓，使人感到失重，比陸地上移動(dòng)更平穩(wěn)[39-40]。此外，溫暖的水溫有利于肌肉放松，可能會(huì)減輕疼痛和關(guān)節(jié)僵硬[41]。因此，可根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況選擇在醫(yī)院或者社區(qū)開展。然而，PNE對(duì)TKA病人在疼痛、功能、疼痛災(zāi)難、恐懼回避方面的改善均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]，這與Louw等[42]的研究結(jié)果一致，但也有研究表明，PNE結(jié)合膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能有效減輕TKA病人術(shù)后的恐動(dòng)程度[43]。而且該模式對(duì)于骨骼肌肉痛病人在疼痛程度及知識(shí)、恐動(dòng)程度及恐懼回避信念、運(yùn)動(dòng)受限、失能等方面效果顯著[44]。針對(duì)幾項(xiàng)不同研究結(jié)果，有研究者指出，可能是宣教方式不同造成的，因?yàn)閭€(gè)體化的口頭一對(duì)一教育已被證明優(yōu)于群體教育[45]。因此，日后在借鑒這種術(shù)前教育模式時(shí)，應(yīng)考慮將宣教方式根據(jù)現(xiàn)實(shí)具體情況盡可能做到個(gè)體化教學(xué)。此外，雖然尚未檢索到VR技術(shù)應(yīng)用于TKA病人的研究，但研究顯示其能有效降低慢性頸痛病人的恐動(dòng)癥程度[32]，可以根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，將其應(yīng)用于TKA術(shù)后有恐動(dòng)癥問題的病人。

7 干預(yù)效果評(píng)價(jià)

7.1 干預(yù)效果評(píng)價(jià)量表 恐動(dòng)癥Tampa評(píng)分表（Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK）是恐動(dòng)癥評(píng)定的主要的工具之一，目前已被瑞典、意大利、丹麥、中國(guó)等國(guó)家翻譯并使用。該量表共有17個(gè)條目，每個(gè)條目采用4分制評(píng)分，從1分（非常不同意）～4分（非常同意），總分17～68分，分?jǐn)?shù)越高，代表病人恐動(dòng)水平越高，＞37分即可診斷為恐動(dòng)癥[46]。Douey-Panchout等[47]測(cè)得該量表的 Cronbach′s α系數(shù)為 0.788，重測(cè)信度為0.832，具有良好的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性。2012年我國(guó)胡文[48]對(duì)該量表進(jìn)行了漢化，恐動(dòng)癥評(píng)分表中文版的 Cronbach′s α系數(shù)為 0.788，重測(cè)信度為 0.860。

7.2 干預(yù)依從性監(jiān)測(cè) 研究顯示，膝關(guān)節(jié)OA病人對(duì)非藥物干預(yù)（如物理治療和運(yùn)動(dòng)）的使用率和依從性較低[49]。此外，依從性的有效監(jiān)測(cè)也是運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最大挑戰(zhàn)之一。因?yàn)樵跓o監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)中，參與者在多大程度上參與了規(guī)定的運(yùn)動(dòng)以及獲得怎樣的治療效果尚不清楚[50]。但有系統(tǒng)回顧強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)在缺乏基于鍛煉的康復(fù)依從性有效、可靠的自我報(bào)告措施[51-52]。還有研究指出，任何未來的研究考慮通過自我報(bào)告的紙質(zhì)措施監(jiān)測(cè)依從性是不可行的[50]。因此，如何提高病人的依從性和使用率、開發(fā)多種監(jiān)測(cè)方式、減少僅使用自我報(bào)告的方式、確保干預(yù)效果的真實(shí)性和有效性是接下來干預(yù)研究中亟須解決的問題。

8 對(duì)我國(guó)的啟示

目前，針對(duì)TKA病人恐動(dòng)癥問題的干預(yù)措施包括疼痛教育、自我管理、認(rèn)知干預(yù)、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等，且效果較好。國(guó)外針對(duì)TKA術(shù)后恐動(dòng)癥問題開展的干預(yù)研究較多，與我國(guó)相比，其干預(yù)地點(diǎn)、干預(yù)方式、干預(yù)人員更加多樣化。我國(guó)應(yīng)在借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，注意干預(yù)的可行性，在院內(nèi)致力于開展多種形式的干預(yù)策略，注意干預(yù)效果評(píng)價(jià)，盡可能選擇病人依從性高、簡(jiǎn)單易行且能反映客觀事實(shí)的方法，培養(yǎng)專業(yè)的康復(fù)人員、職責(zé)劃分明確，并將護(hù)理干預(yù)延伸到社區(qū)及居家醫(yī)療服務(wù)體系，為TKA病人提供更好的服務(wù)，減少恐動(dòng)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。