朱芬芬，聞彩芬，張 慧

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇215009）

病人維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)及護(hù)生招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，使傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)資源的短缺日益凸顯。高仿真教學(xué)通過(guò)設(shè)計(jì)與教學(xué)目標(biāo)相符合的情景模擬病例，再現(xiàn)真實(shí)臨床環(huán)境，彌補(bǔ)護(hù)生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，有的國(guó)家已將高仿真實(shí)訓(xùn)取代部分臨床實(shí)習(xí)時(shí)間[1]。但有學(xué)者認(rèn)為，護(hù)生在高仿真教學(xué)中學(xué)習(xí)的知識(shí)、技能及思維向真實(shí)臨床環(huán)境的轉(zhuǎn)化率相對(duì)較低，護(hù)生在高仿真教學(xué)中學(xué)習(xí)的臨床能力能否長(zhǎng)期維持并轉(zhuǎn)化為真實(shí)臨床行為尚不清楚[2?4]。深入探討護(hù)生在模擬教育中所學(xué)能否遷移到真實(shí)臨床環(huán)境是教育者目前最關(guān)注的熱點(diǎn)之一。因此，本研究對(duì)高仿真實(shí)訓(xùn)護(hù)生在其臨床實(shí)習(xí)后進(jìn)行深度訪談，探索高仿真教學(xué)向臨床遷移的遠(yuǎn)期效果及影響因素，為模擬教學(xué)實(shí)踐與改革提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2018 年8 月—9 月，采用目的抽樣法，選取蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)生為研究對(duì)象，均參加過(guò)至少5 次高仿真實(shí)訓(xùn)，內(nèi)容涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等各個(gè)臨床課程，扮演角色有醫(yī)生、護(hù)士、家屬。訪談時(shí)護(hù)生已實(shí)習(xí)5 個(gè)月，處于臨床實(shí)習(xí)中期，實(shí)習(xí)科室有心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、急診室、骨科、婦產(chǎn)科等多個(gè)科室。研究樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，共納入研究對(duì)象11 名，其中女8 名，男3 名。

1.2 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，訪談前征得護(hù)生本人的同意，告知此次研究的目的、內(nèi)容、保密原則及現(xiàn)場(chǎng)錄音的必要性，承諾用代碼（N1～N11）代替其姓名，保護(hù)被訪談?wù)叩碾[私，獲取知情同意后進(jìn)行訪談并錄音。訪談提綱由研究者根據(jù)研究目的，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)初步制訂，在征求教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師的意見(jiàn)基礎(chǔ)上形成。5 個(gè)問(wèn)題包括：您參加過(guò)哪些實(shí)訓(xùn)，扮演過(guò)什么角色，有什么體會(huì)和感想？您是怎么看待高仿真教學(xué)方法的？對(duì)您的臨床實(shí)習(xí)有什么影響？您覺(jué)得哪些因素可能會(huì)影響高仿真教學(xué)效果？在你看來(lái)，如何才能更好地開(kāi)展高仿真教學(xué)來(lái)適應(yīng)臨床？

1.3 資料整理與分析 每次訪談結(jié)束后，及時(shí)將錄音轉(zhuǎn)化為文本資料。根據(jù)現(xiàn)象學(xué)資料分析法，反復(fù)閱讀訪談?dòng)涗?，提取重要陳述，匯集成主題，與研究對(duì)象求證后確定主題。

1.4 質(zhì)量控制 研究者事先接受過(guò)質(zhì)性研究訪談技巧的培訓(xùn)，訪談中適當(dāng)采用傾聽(tīng)、回應(yīng)、刺激、引導(dǎo)等方式，激發(fā)護(hù)生更深層次地表達(dá)自己的內(nèi)心感受。采訪安排在被采訪者感覺(jué)到舒適、安靜的地方，有醫(yī)院會(huì)議室、護(hù)生宿舍、辦公室等。訪談現(xiàn)場(chǎng)只有訪談員與訪談對(duì)象，以保證訪談不受干擾。為提高研究質(zhì)量，對(duì)資料進(jìn)行連續(xù)、反復(fù)分析，必要時(shí)返回研究對(duì)象處，核對(duì)是否與原意相符，以提高資料的可信程度。

2 結(jié)果

2.1 主題1：臨床能力的遷移

2.1.1 促進(jìn)知識(shí)保留 知識(shí)的保持和遷移離不開(kāi)一定的情景，傳統(tǒng)理論學(xué)習(xí)知識(shí)衰減較明顯。高仿真教學(xué)通過(guò)創(chuàng)設(shè)情境幫助護(hù)生將陳述性知識(shí)和程序性知識(shí)轉(zhuǎn)化為可以表現(xiàn)與實(shí)際操作中的技能，并進(jìn)一步經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)反饋創(chuàng)造高層次的認(rèn)知，不僅加強(qiáng)了護(hù)生對(duì)知識(shí)的理解運(yùn)用，還延長(zhǎng)了知識(shí)的記憶時(shí)間[5]。護(hù)生N7：“高仿真實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí)的知識(shí)都是圍繞臨床實(shí)踐的，很多知識(shí)已根植于腦海，比純理論教學(xué)印象深很多，在呼吸內(nèi)科時(shí)護(hù)士長(zhǎng)每天晨會(huì)都會(huì)提問(wèn)一些?？浦R(shí)，很多相關(guān)知識(shí)都能答上來(lái)?！弊o(hù)生N9：“帶教老師給我們開(kāi)展小講課時(shí)，發(fā)現(xiàn)很多都是我們?cè)趯W(xué)校臨床實(shí)訓(xùn)時(shí)涉及的，現(xiàn)在到臨床上運(yùn)用內(nèi)化了我們所學(xué)知識(shí)?！?/p>

2.1.2 技能遷移 高仿真以情景為依托，訓(xùn)練護(hù)生運(yùn)用所學(xué)技能解決臨床問(wèn)題，促進(jìn)技能正遷移。護(hù)生N6：“在內(nèi)分泌科上夜班時(shí)碰到一位老爺爺從床上突然坐起來(lái)，喊胸悶，呼吸困難，面色發(fā)紺，我當(dāng)時(shí)判斷可能是心衰發(fā)作，趕快把床頭搖高，吸上氧氣，然后喊老師和醫(yī)生過(guò)來(lái)。因?yàn)槲覀冊(cè)诟叻抡鎸?shí)訓(xùn)時(shí)訓(xùn)練過(guò)心衰的處理，現(xiàn)在還記憶猶新，知道怎么處理，得到老師的肯定。”護(hù)生N8：“在急診輸液室時(shí)，病人問(wèn)我氣霧劑的使用方法，我當(dāng)時(shí)還沒(méi)有輪轉(zhuǎn)過(guò)呼吸科，根據(jù)在學(xué)校實(shí)訓(xùn)時(shí)所學(xué)技能給病人示范了一下?！?/p>

2.1.3 自信心增強(qiáng) 高仿真實(shí)訓(xùn)通過(guò)模擬真實(shí)臨床環(huán)境，使護(hù)生提前接觸臨床，減輕他們進(jìn)入臨床的壓力和焦慮感，增強(qiáng)了自信心[6]。護(hù)生N2：“在實(shí)訓(xùn)中，學(xué)習(xí)了病人從入院到出院的整個(gè)過(guò)程，實(shí)習(xí)時(shí)老師說(shuō)我上手很快，也更加有信心啦。教學(xué)查房時(shí)老師讓我們演示高血壓護(hù)理查房，實(shí)訓(xùn)經(jīng)歷讓我更有信心去完成這項(xiàng)任務(wù)?！弊o(hù)生N10：“學(xué)校實(shí)訓(xùn)時(shí)最后一個(gè)環(huán)節(jié)都是健康教育，下午老師經(jīng)常讓我們?nèi)ゲ》亢筒∪藴贤?，感覺(jué)沒(méi)那么緊張。”

2.1.4 促進(jìn)連續(xù)性臨床思維的形成 高仿真實(shí)訓(xùn)中哪些信息有用，哪些信息沒(méi)用，病人病情在不斷變化，這都需要護(hù)生通過(guò)邏輯思維、敏銳智慧和決策能力進(jìn)行綜合性判斷。護(hù)生N4：“老年科有個(gè)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人性格突然變化，很煩躁，感覺(jué)像肺性腦病先兆，我去她床邊看了一下，發(fā)現(xiàn)氧流量是6 L/min，趕緊報(bào)告老師調(diào)到2 L/min，原來(lái)忘記調(diào)流量了，那是我最有成就感的一次。”護(hù)生N5：“我們知道了在評(píng)估過(guò)程中如何問(wèn)診，收集信息，還有疾病的轉(zhuǎn)歸，我現(xiàn)在經(jīng)常鼓勵(lì)自己觀察病人病情變化，和病人解釋病情?！?/p>

2.2 主題2：影響高仿真教學(xué)效果的因素

2.2.1 護(hù)生學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)機(jī) 學(xué)習(xí)是積極主動(dòng)的意義建構(gòu)和社會(huì)互動(dòng)過(guò)程。濃厚的學(xué)習(xí)興趣能夠激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的內(nèi)部驅(qū)動(dòng)力，改變護(hù)生的學(xué)習(xí)行為，是影響學(xué)習(xí)效果最重要的變量之一[7]。護(hù)生N3：“每次實(shí)訓(xùn)前都要查閱大量相關(guān)資料，也學(xué)習(xí)到很多東西，喜歡這種身臨其境的情景訓(xùn)練，對(duì)臨床很有幫助。”護(hù)生N6：“我們的實(shí)訓(xùn)老師有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，感受到她對(duì)護(hù)理事業(yè)的熱愛(ài)，對(duì)病人的關(guān)心，是我們學(xué)習(xí)的榜樣，很喜歡她的課，也學(xué)習(xí)到很多實(shí)用臨床知識(shí)?！钡灿胁糠肿o(hù)生對(duì)高仿真課程積極性不高。護(hù)生N1：“上學(xué)時(shí)目標(biāo)就是考及格，實(shí)訓(xùn)沒(méi)當(dāng)回事，所以現(xiàn)在什么都不記得?！弊o(hù)生N11：“聽(tīng)學(xué)姐說(shuō)實(shí)訓(xùn)課成績(jī)都能過(guò)，也沒(méi)好好聽(tīng)，對(duì)我應(yīng)該沒(méi)什么幫助。但好好準(zhǔn)備的話應(yīng)該是有幫助的吧?！?/p>

2.2.2 模擬訓(xùn)練中扮演的角色 高仿真教學(xué)中護(hù)生通過(guò)扮演醫(yī)生、護(hù)士、病人家屬等各種角色體驗(yàn)臨床，不同的角色可能會(huì)有不同的感受和效果[8]。護(hù)生N7：“我參加過(guò)8 次實(shí)訓(xùn)，其中5 次參與，3 次觀摩，現(xiàn)在我對(duì)參與過(guò)的印象仍然很深，觀摩的已經(jīng)沒(méi)有印象了?！弊o(hù)生N10：“現(xiàn)在想想還是最喜歡護(hù)士這個(gè)角色，畢竟將來(lái)要從事這份工作，扮演家屬或觀摩時(shí)沒(méi)什么壓力，但學(xué)到的也不多，做醫(yī)生壓力最大，需要做臨床決策，但發(fā)現(xiàn)學(xué)到的東西也最多?！弊o(hù)生N8：“我特別喜歡醫(yī)生這個(gè)角色，感覺(jué)特別有挑戰(zhàn)，對(duì)我的臨床思維很有幫助?！?/p>

2.3 主題3：護(hù)生對(duì)高仿真教學(xué)的建議和啟發(fā)

2.3.1 希望老師給予示范并展示思維過(guò)程 示范教學(xué)生動(dòng)形象，直觀性強(qiáng)，視覺(jué)沖擊效果大，護(hù)生易于模仿，而目前國(guó)內(nèi)尚未應(yīng)用到高仿真模擬教學(xué)中，護(hù)生希望能夠看到老師最正確的護(hù)理實(shí)踐，最好的護(hù)患溝通，最溫馨的人文關(guān)懷。護(hù)生N3：“雖然在學(xué)校我參與過(guò)心衰的搶救，老師也提了建議，可我還是不知道具體應(yīng)該怎么做，希望老師能夠給我們演示正確的處理方法?！弊o(hù)生N5：“實(shí)訓(xùn)時(shí)給糖尿病病人做健康教育，雖然知識(shí)點(diǎn)都知道，可到臨床上和病人講起來(lái)有點(diǎn)亂，如果老師給我們示范一下就好了?！弊o(hù)生N6：“扮演醫(yī)生角色時(shí)，經(jīng)常需要做臨床決策，希望老師能給我們演示，最好能說(shuō)出相應(yīng)決策的原因?！弊o(hù)生N8：“希望老師不僅僅告訴我們?cè)趺醋?，最好能給我們示范怎樣將人文關(guān)懷滲透到臨床實(shí)踐中?！?/p>

2.3.2 增加高仿真實(shí)訓(xùn)次數(shù)，在教學(xué)中穿插臨床見(jiàn)習(xí) 高仿真教學(xué)主要用在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急重癥等專業(yè)課程當(dāng)中。實(shí)訓(xùn)前，護(hù)生僅學(xué)習(xí)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科相關(guān)理論知識(shí)，對(duì)真實(shí)臨床環(huán)境知之甚少。護(hù)生N3：“扮演角色時(shí)都沒(méi)去過(guò)臨床，不知道怎么演，感覺(jué)有點(diǎn)假?！弊o(hù)生N2：“如果實(shí)訓(xùn)后能讓我們?cè)偃ヅR床感受一下，我覺(jué)得效果會(huì)更好。”

3 討論

3.1 高仿真實(shí)訓(xùn)可以提高識(shí)保留率，幫助他們將所學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床執(zhí)行力 “Miller 金字塔”把醫(yī)學(xué)生由知識(shí)積累到臨床實(shí)踐過(guò)程分為4 個(gè)階段，即專業(yè)理論知識(shí)、應(yīng)用能力、操作表現(xiàn)、真實(shí)工作環(huán)境中的實(shí)際表現(xiàn)。傳統(tǒng)的技能學(xué)習(xí)多是在低級(jí)模擬人身上練習(xí)，護(hù)生難以將技能融合到臨床情景中。知識(shí)的轉(zhuǎn)化是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，受教育設(shè)計(jì)、學(xué)習(xí)環(huán)境等因素的影響，而護(hù)生需要在教育環(huán)境中不斷地進(jìn)行內(nèi)化，以構(gòu)建自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)[9?10]。高仿真實(shí)訓(xùn)依托真實(shí)崗位需求，以病人病情發(fā)展為主線，以典型臨床病例為主導(dǎo)，把“無(wú)形”的知識(shí)放在“有形”的過(guò)程中學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)生知識(shí)保留率，能夠幫助他們將所學(xué)知識(shí)和技能轉(zhuǎn)化為臨床執(zhí)行力。

3.2 優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)踐過(guò)程，明確不同角色職責(zé)，突出護(hù)生主體意識(shí)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī) 護(hù)生作為學(xué)習(xí)過(guò)程中的主體，其自身內(nèi)在的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)與學(xué)習(xí)效果息息相關(guān)。學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)是影響高仿真教學(xué)的一個(gè)重要因素，高仿真教學(xué)的積極性和參與度是高仿真教學(xué)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[6]。激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，把學(xué)習(xí)需要由潛隱狀態(tài)轉(zhuǎn)化為活躍狀態(tài)，能夠真正幫助護(hù)生將知識(shí)的被動(dòng)灌輸和消極接受轉(zhuǎn)化為知識(shí)的主動(dòng)構(gòu)建和內(nèi)化吸收。首先，教學(xué)中應(yīng)盡可能創(chuàng)設(shè)更多典型臨床真實(shí)案例，模擬情景越真實(shí)，越吸引護(hù)生的注意力，激發(fā)護(hù)生的情感體驗(yàn)，也有利于以后知識(shí)的遷移[2]。其次，教師優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)，充分考慮不同角色的職責(zé)，在實(shí)踐過(guò)程中給予護(hù)生結(jié)構(gòu)化的指導(dǎo)和導(dǎo)學(xué)，通過(guò)師生互動(dòng)、生生互動(dòng)，引導(dǎo)護(hù)生積極思考。最后，適當(dāng)應(yīng)用護(hù)生競(jìng)爭(zhēng)心理，采取教學(xué)質(zhì)量約束與激勵(lì)并存機(jī)制增強(qiáng)護(hù)生的主體意識(shí)和積極參與意識(shí)。

3.3 將專家示范和有聲思維應(yīng)用于高仿真教學(xué) 訪談中多名護(hù)生希望在實(shí)訓(xùn)時(shí)老師給予示范標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理實(shí)踐和人文關(guān)懷。護(hù)生在職業(yè)技能形成的初始階段沒(méi)有建立正確的動(dòng)作表象，會(huì)無(wú)法對(duì)動(dòng)作進(jìn)行再次重現(xiàn)，或呈現(xiàn)出錯(cuò)誤的動(dòng)作技能操作過(guò)程。專家通過(guò)生動(dòng)形象的示范，可以讓護(hù)生觀察到正確的臨床實(shí)踐行為，促進(jìn)護(hù)生正確的動(dòng)作表象的形成。有聲思維是指大腦所進(jìn)行的思維活動(dòng)語(yǔ)言化，即在詢問(wèn)病人病史、進(jìn)行體格檢查或在考慮診斷假設(shè)時(shí)，說(shuō)出他們思考的過(guò)程和基本原理[11]。專家示范聯(lián)合有聲思維不僅可以將老師的榜樣形象與其動(dòng)作技能相結(jié)合，符合護(hù)生效仿榜樣的潛意識(shí)需求，更重要的是向護(hù)生說(shuō)出他們?cè)谠儐?wèn)病史、體格檢查、臨床決策時(shí)思考的過(guò)程和基本原理，幫助護(hù)生將隱藏在對(duì)臨床資料歸納、推理、分析和其他一些認(rèn)知任務(wù)背后的復(fù)雜的思維過(guò)程展示出來(lái)，從而為護(hù)生學(xué)習(xí)理解和解決問(wèn)題的策略搭建起一個(gè)“腳手架”，幫助護(hù)生認(rèn)知和學(xué)習(xí)在一個(gè)特定的任務(wù)中應(yīng)該和需要進(jìn)行哪些思考，提高護(hù)生的臨床推理和決策能力[12?13]。

3.4 加強(qiáng)實(shí)訓(xùn)教師師資隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)護(hù)教協(xié)同，提升護(hù)生崗位勝任力 國(guó)際護(hù)士臨床模擬與教育協(xié)會(huì)指出，高仿真教學(xué)的老師必須要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的師資培訓(xùn)，合格后方能上任[14]。模擬教學(xué)要求教師不僅要掌握理論知識(shí)，還要有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。而國(guó)內(nèi)很多教師長(zhǎng)時(shí)間脫離臨床，很難培養(yǎng)出具有實(shí)踐能力的護(hù)理人才。因此，一方面，學(xué)院老師應(yīng)定期到臨床進(jìn)修、學(xué)習(xí)，不斷豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，更新臨床知識(shí)；另一方面，學(xué)院應(yīng)為教師提供合作交流平臺(tái)，邀請(qǐng)臨床老師直接參與實(shí)訓(xùn)教學(xué)，院校雙方共同組織，以提高護(hù)生崗位勝任為核心，培養(yǎng)出適應(yīng)市場(chǎng)需求的護(hù)理人才。