衛(wèi) 玲 余鳳瓊 張 蕾

（[1]安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 合肥·安徽 230022；[2]安徽醫(yī)科大學(xué)心理學(xué)系 合肥·安徽 230032）

1 背景介紹

神經(jīng)病學(xué)（Neurology）是研究神經(jīng)系統(tǒng)（大腦、脊髓及周圍神經(jīng)）及骨骼肌疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理，描述疾病的臨床表現(xiàn)，探討其診療方案、康復(fù)及預(yù)后的一門綜合學(xué)科。神經(jīng)系統(tǒng)解剖復(fù)雜，神經(jīng)病理生理機(jī)制抽象晦澀難懂，許多醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識時即存在理解和掌握困難。神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)不僅涉及理論知識教學(xué)，而且囊括臨床思維及臨床技能的培養(yǎng)。實(shí)習(xí)醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)期較短。上述多種原因?qū)е聦?shí)習(xí)醫(yī)師臨床教學(xué)困難，無法使其在實(shí)習(xí)期間掌握神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的診療方案。為進(jìn)一步探索更好的針對實(shí)習(xí)醫(yī)師神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)方法，本文將聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)（Computer Aided Instruction, CAI ）課件、問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式（Problembasing Learning, PBL）及病例基礎(chǔ)教學(xué)（Case-based Teaching,CBT）為一體，同時結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom），建立一套有效的神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)方法，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維、提高臨床技能，熟料掌握神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的診療方案。

2 教學(xué)方法介紹

2.1 CAI

CAI 已被廣泛的運(yùn)用于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床教學(xué)。眾所周知，神經(jīng)解剖復(fù)雜抽象，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理生理基礎(chǔ)囊括多學(xué)科交叉知識。臨床教學(xué)時，如完全依賴于傳統(tǒng)的口頭傳授，教學(xué)形式枯燥、內(nèi)容復(fù)雜抽象、課程缺乏吸引力，種種原因?qū)е陆虒W(xué)效果事倍功半。對復(fù)雜抽象的解剖結(jié)構(gòu)、病理生理改變，可以通過視頻動畫的方式呈現(xiàn)給實(shí)習(xí)醫(yī)師，讓其在短時間內(nèi)了解某種疾病的解剖基礎(chǔ)、病理生理改變，并通過幻燈片的形式講解該解剖結(jié)構(gòu)的功能、病理生理的變化，使得實(shí)習(xí)醫(yī)師更加直觀的了解該解剖結(jié)構(gòu)的損傷所引起的功能缺損表現(xiàn)。[1]同時，CAI教學(xué)內(nèi)容生動、表現(xiàn)形式豐富，激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

與傳統(tǒng)的教師講解的臨床教學(xué)模式相比，運(yùn)用CAI 教學(xué)，對臨床教學(xué)教師的要求較高，教師需提前備課，準(zhǔn)備教案及教學(xué)課件，熟練掌握多種計(jì)算機(jī)軟件使用方法，如PowerPoint,photoshop 等，甚至視頻編輯軟件，融匯貫通多學(xué)科知識。

2.2 PBL

PBL，1969 年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow 提出，[2]是一種討論式教學(xué)式。PBL 核心為學(xué)生根據(jù)教師提出的問題，通過預(yù)習(xí)或復(fù)習(xí)，查閱資料等方法，并通過課堂上學(xué)生與學(xué)生之間，學(xué)生與教師之間的互動交流，并最終解答問題，通過該過程，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，發(fā)掘?qū)W生發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的潛力，最終達(dá)到學(xué)生熟悉掌握討論的知識內(nèi)容。

與傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式相比，教師需要提前備課，把課程相關(guān)的問題告知學(xué)生，如有可能可向?qū)W生提供參考文獻(xiàn)、相關(guān)指南或網(wǎng)站。學(xué)生帶著問題進(jìn)行知識預(yù)習(xí)或復(fù)習(xí)，并查閱資料。與簡單的面對面知識講解或采用CAI 課件輔助相比，PBL增加了學(xué)生的參與度，提前的知識掌握便于學(xué)生更加依從于教師的引導(dǎo)，學(xué)生不僅是一個被動接受的對象，課程轉(zhuǎn)變?yōu)榻處熞龑?dǎo)下以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)活動。同時通過學(xué)生和教師之間的互動，可以讓教師發(fā)現(xiàn)自身不足，可不斷完善和提高自身的教學(xué)方法。

2.3 CBT

CBT 于1870 年在哈佛大學(xué)被創(chuàng)立并運(yùn)用于課堂教學(xué)，[3-4]根據(jù)教學(xué)目的和要求，以具有代表性的病例為講課素材，在分析病例等過程中，講解疾病的發(fā)病機(jī)制、診療思路，培養(yǎng)學(xué)生理論結(jié)合實(shí)際的能力，通過形象生動的診療過程熟悉掌握知識。與CAI 和PBL 相比，在針對實(shí)習(xí)醫(yī)生為教學(xué)對象的臨床教學(xué)中，CBT 更加具有優(yōu)勢。CBT 教學(xué)可以引導(dǎo)學(xué)生主動采集病史、體格查體，并進(jìn)行病例分析做出疾病診斷完成臨床治療?？梢耘囵B(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床思維，做好由學(xué)生轉(zhuǎn)為醫(yī)師的身份轉(zhuǎn)換，奠定職業(yè)生涯的技能基礎(chǔ)。

目前CBT 在臨床教學(xué)中十分常用，病房中所有的患者皆為鮮活的教學(xué)病例，日常查房就可以通過患者完成多個病例教學(xué)。目前臨床帶教也多用病房住院患者作為病例完成CBT教學(xué)。但是，嚴(yán)格的CBT 教學(xué)要求教師根據(jù)教學(xué)的內(nèi)容和要求，在眾多住院病例中選取最具代表性的病例，提前做好備課，以便在教學(xué)過程中突出教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)和難點(diǎn)。同時在教學(xué)過程中，加用CAI 課件、PBL 教學(xué)模式會達(dá)到更加顯著效果。

2.4 翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂由Baker 提出，[5]相較于上述三種教學(xué)模式更加的新穎，又稱為翻轉(zhuǎn)教學(xué)。翻轉(zhuǎn)課堂要求學(xué)生在課下完成了課程內(nèi)容的自主學(xué)習(xí)，授課時間由學(xué)生作為主體，完成知識交流、課堂答疑等。近兩年，翻轉(zhuǎn)課堂被越來越多的應(yīng)用于大中小學(xué)的課堂教學(xué)。醫(yī)學(xué)教學(xué)也越來越多的引入翻轉(zhuǎn)課堂教育模式。

目前國內(nèi)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)也逐步開展了翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式，包括了理論教學(xué)和臨床教學(xué)。有研究顯示通過問卷調(diào)查方式，發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合微課教育相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)時間，更加有利于個性化學(xué)習(xí)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，最終達(dá)到提高教學(xué)成果的目的。[6]翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)或者結(jié)合CBT 和翻轉(zhuǎn)課堂神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)學(xué)生的考試成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)模式下的考試成績，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；學(xué)生更加喜歡新的教學(xué)模式，有利于知識理解和掌握，提高臨床能力和交流能力，同時降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。[7-8]

3 教學(xué)方法應(yīng)用

3.1 教學(xué)查房前準(zhǔn)備

教師需參考神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)大綱，選取病房中典型的病例作為示教病例，并和患者及家屬進(jìn)行充分溝通，獲得知情同意（CBT 教學(xué)模式）。以病例為中心，熟悉掌握病例相關(guān)的解剖基礎(chǔ)、病理生理學(xué)機(jī)制、病因、臨床表現(xiàn)、診療方案等基本知識，做到融匯貫通。根據(jù)大綱制定教案，標(biāo)注重點(diǎn)難點(diǎn)。根據(jù)病例的基本情況，制作PPT課件，囊括患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、檢驗(yàn)檢查結(jié)果；疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診療方案等（CAI 教學(xué)材料）。制定隨堂測試小問卷和調(diào)查問卷，掌握學(xué)生學(xué)習(xí)成果及教師教學(xué)成果。

將學(xué)生分成若干協(xié)作組，告知學(xué)生下節(jié)課程講解的病例（X 病區(qū)X 床）。提供參考書籍、參考文獻(xiàn)及網(wǎng)站。要求學(xué)生自行問診、查體及閱覽檢查報告，并對患者的疾病進(jìn)行定性及定位診斷、鑒別診斷。根據(jù)診斷結(jié)果進(jìn)行知識復(fù)習(xí)，查閱文獻(xiàn)及指南，總結(jié)疾病最前沿的發(fā)病機(jī)制假說、治療方案等（PBL教學(xué)）。

3.2 教學(xué)查房開展步驟

學(xué)生為主體完成匯報病史匯報、體格檢查；教師在旁引導(dǎo)，對病史進(jìn)行補(bǔ)充，規(guī)范學(xué)生的體格檢查操作；通過學(xué)生小組間討論進(jìn)行疾病的定性定位診斷以及鑒別診斷；根據(jù)知識的復(fù)習(xí)及文獻(xiàn)檢索結(jié)果，對疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診療方案進(jìn)行探討歸納；根據(jù)課前準(zhǔn)及課中操作提出問題，教師引導(dǎo)學(xué)生自行討論解答問題（翻轉(zhuǎn)課堂）。

教師通過PPT 講解，梳理和總結(jié)整個課程的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，講解學(xué)習(xí)過程中的難點(diǎn)，加深學(xué)生對知識的記憶。發(fā)放隨堂測試問卷及調(diào)查問卷。

3.3 教學(xué)查房后評估和總結(jié)

根據(jù)隨堂調(diào)查問卷結(jié)果，和既往傳統(tǒng)教育模式進(jìn)行比較，了解CAI-PBL-CBT結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂是否增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)能動性、學(xué)習(xí)時間、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)、學(xué)習(xí)興趣，是否提高了學(xué)生的臨床操作及臨床思維能力。同時比較CAI-PBL-CBT 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂和傳統(tǒng)教學(xué)模式測試成績，了解學(xué)生知識掌握情況。同時通過和學(xué)生交流，了解教學(xué)中的欠缺和不足。

4 討論

神經(jīng)病學(xué)涉及解剖、生理、病理生理、臨床表現(xiàn)、臨床診療等多基礎(chǔ)及臨床學(xué)科知識，內(nèi)容抽象復(fù)雜。許多醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中存在理解和掌握困難。實(shí)習(xí)醫(yī)師初次接觸神經(jīng)內(nèi)科，缺乏臨床思維、缺乏臨床基礎(chǔ)技能基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式以教師為主體，采用知識講解模式，導(dǎo)致學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣。短時間的實(shí)習(xí)期無法掌握神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的臨床表現(xiàn)及診療方案。臨床教學(xué)需積極探索新穎的教學(xué)模式提高教學(xué)水平。

本文通過綜述多種教學(xué)方法，并將方法進(jìn)行整合，建立一套CAI-PBL-CBT 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法，以提高臨床教學(xué)質(zhì)量。首先，利用CAI 課件可以讓學(xué)生更加對抽象復(fù)雜的病理生理機(jī)制、神經(jīng)解剖有客觀具體的認(rèn)知；其次，通過選取典型的病例，運(yùn)用CBT 教學(xué)，讓學(xué)生對疾病的臨床表現(xiàn)印象深刻，自行問診及體格檢查段煉了學(xué)生的病史采集及查體等臨床技能，更好的幫助學(xué)生適應(yīng)臨床學(xué)習(xí)生涯；再次，以典型的病例為核心，教師提出問題，學(xué)生帶著問題進(jìn)行問診、查體、知識復(fù)習(xí)、文獻(xiàn)查閱、課下討論，這種PBL 模式使學(xué)生更加有效的學(xué)習(xí)，短時間內(nèi)掌握神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的臨床表現(xiàn)及診療方案；最后，翻轉(zhuǎn)課堂以學(xué)生作為教學(xué)的中心，由學(xué)生匯報病史、示范體格檢查，并以討論的形式開展病例分析以及建立治療方案，老師在旁進(jìn)行引導(dǎo)，補(bǔ)充病史、糾正不規(guī)范查體動作，總結(jié)病例臨床表現(xiàn)及治療方案，增加了學(xué)生的參與度，加深對基礎(chǔ)知識及臨床知識的掌握，通過教師的補(bǔ)充、糾正及總結(jié)，對知識欠缺點(diǎn)進(jìn)行查缺補(bǔ)漏。CAI-PBL-CBT 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式增加了教師的課前準(zhǔn)備內(nèi)容，提高了教師自身業(yè)務(wù)水平；同時增加教師和學(xué)生之間的互動時間，讓教師更加了解學(xué)生的不足，一邊針對知識弱點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)；也讓教師在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)自身不足，后期加以改進(jìn)。最終達(dá)到提高教學(xué)成果的目的。

本文通過綜述不同的教學(xué)模式，旨在建立了一套針對實(shí)習(xí)醫(yī)生為教學(xué)對象的CAI-PBL-CBT 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，本模式具有明顯的優(yōu)越性，相較于傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式可大大提高教學(xué)成果。但是，本文尚未對不同教育模式下的學(xué)生進(jìn)行知識測試及問卷調(diào)查，未提供客觀統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。未來將熟練掌握CAI-PBL-CBT 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式前提下，進(jìn)行問卷調(diào)查及知識檢測，為此種教學(xué)模式的優(yōu)越性提供客觀數(shù)據(jù)支持。