麥海濤

廣東省茂名市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東茂名525000

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病趨于年輕化，絕大多數(shù)患者遺留明顯的后遺癥，有研究顯示有高達37% ～ 78%的患者出現(xiàn)吞咽障礙[1-2]。而吞咽障礙的患者約有6%～61%是由腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致[3]。環(huán)咽肌失弛緩隨病情的進展可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致心理障礙，而早期有效的治療可明顯改善預(yù)后。國內(nèi)有針對環(huán)咽肌失弛緩后吞咽功能障礙治療方法的研究[4]，進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可促進口腔功能的恢復(fù)、喉上抬以及咽部肌肉功能的恢復(fù)[5]，但對于大部分患者往往療效不理想。臨床上發(fā)現(xiàn)經(jīng)口球囊擴張術(shù)具有安全有效、操作簡便、成本效益比高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已逐漸成為治療該疾病的主要治療方法[6-10]，但其臨床證據(jù)仍有限。故本研究旨在經(jīng)口球囊擴張術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月～2018 年1 月我院就診的腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者80 例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（經(jīng)口球囊擴張術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，40 例）和對照組（常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，40 例）。觀察組男22 例，女18 例，平均年齡（63.8±9.4）歲，平均病程（78.75±12.64）d。對照組男21 例，女19 例，平均年齡（64.0±9.1）歲，平均病程（78.56±13.59）d。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為腦卒中環(huán)咽肌失弛緩；（2）無嚴(yán)重肝腎心功能衰竭，能耐受本研究中的手術(shù)；（3）神志清楚，能積極配合；（4）愿意參與本研究；（5）無嚴(yán)重的精神疾患。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如下所述。（1）吞咽功能訓(xùn)練：①對唇、下頜、面頰、舌肌、軟腭進行適當(dāng)運動訓(xùn)練，及聲帶閉合、喉上抬練習(xí)等；②呼吸、咳嗽訓(xùn)練；③感覺刺激訓(xùn)練，如冰刺激、多種味覺刺激等；（2）進食訓(xùn)練：包括進食時適當(dāng)體位、合適的食物性狀、一口量、合適的餐具及進食方式等。每日訓(xùn)練1 次，每次持續(xù)30min 左右，每周訓(xùn)練5 日，連續(xù)訓(xùn)練4 周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以經(jīng)口球囊擴張術(shù)。經(jīng)口球囊擴張術(shù)操作步驟：①將一根16 號雙腔導(dǎo)尿管（湛江市事達實業(yè)有限公司，粵食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2008 第2660476 號）從口腔插進食管，囑患者吞咽，確保導(dǎo)尿管已全部通過環(huán)咽??；②將約2 ～3mL 生理鹽水注入導(dǎo)尿管球囊內(nèi)，擴張球囊，記錄球囊擴張的容積；③緩慢向外牽拉導(dǎo)尿管，直到出現(xiàn)卡頓感，此時于患者口唇外2cm 處的導(dǎo)尿管上做好標(biāo)記；④向外輕輕的反復(fù)牽拉導(dǎo)尿管，囑患者用力吞咽球囊，當(dāng)阻力突然降低時說明球囊已通過環(huán)咽肌狹窄處，當(dāng)球囊完全從口腔拉出時，抽出球囊內(nèi)的生理鹽水；⑤上述操作連續(xù)重復(fù)8 ～10 次，反復(fù)擴張環(huán)咽肌，使肌張力降低。該治療每日1 次，1 次約30min 左右，每日球囊內(nèi)注水量可逐漸遞增1mL 左右，最多15mL，每周6 次，1療程2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能評估：兩組患者在治療前、后選用水、流質(zhì)、半流質(zhì)及固定食物共患者進食，記錄患者經(jīng)口進食不同形狀食物的例數(shù)；（2）吞咽障礙程度評估：進行視頻吞咽造影檢查（VFSS），選用衛(wèi)軟之星吞咽功能影像數(shù)字化采集與分析系統(tǒng)（廣州衛(wèi)軟科技有限公司）進行檢查。VFSS 評分標(biāo)準(zhǔn)：①口腔期：口腔內(nèi)食物不能或靠重力送入咽喉記0 分，口腔內(nèi)食物不能成團送入咽喉記1 分，口腔內(nèi)食物不能一次性送入咽喉記2 分，食物能一次送入咽喉記3 分；②咽喉期：軟腭弓不閉合、喉不上抬、吞咽反射不完全記0 分，較多食物殘留在咽喉部記1 分；咽喉部殘留的食物多次吞咽后可咽下記2 分；食物一次吞咽能進進入食道記3 分；③誤吸：明顯誤吸且無嗆咳記0 分；明顯誤吸伴嗆咳記1 分；少量誤吸且無嗆咳記2 分；少量誤吸伴嗆咳為3 分；無誤吸為4 分。VFSS 評分為三項之和。記錄患者咽通過時間。（3）負(fù)性情緒評估：對患者進行漢密爾頓焦慮量表評分（HAMA）和抑郁自評量表評分（SDS）；（4）觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能評估比較

治療前，兩組患者在吞咽功能方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組患者在經(jīng)口進食各種形狀食物的病患明顯增加，吞咽功能得到改善，與治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；且觀察組吞咽功能改善更明顯，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者吞咽功能評估比較[n（%）]

表2 兩組患者吞咽障礙程度的比較

表2 兩組患者吞咽障礙程度的比較

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表3 兩組患者HAMA評分及SDS評分比較（，分）

表3 兩組患者HAMA評分及SDS評分比較（，分）

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2.2 兩組患者吞咽障礙程度的比較

治療前，兩組患者VFSS 評分、咽通過時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組患者上述指標(biāo)較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；且觀察組改善更顯著，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者負(fù)性情緒比較

治療前，兩組患者HAMA 評分及SDS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組患者上述評分較治療前有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；且觀察組降低更明顯，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者出現(xiàn)1 例咽喉部疼痛不適，1 例鼻咽部黏膜水腫；對照組無并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

腦卒中患者由于絕大多數(shù)存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，導(dǎo)致環(huán)咽肌失弛緩。臨床上環(huán)咽肌失弛緩癥的病理機制尚不明確，Ertekin 等[11]認(rèn)為有一個突觸皮質(zhì)，延髓通道存在于環(huán)咽肌運動神經(jīng)元的通路過程中，當(dāng)該通道因中樞性損傷（延髓麻痹）導(dǎo)致其病理改變時，此時環(huán)咽肌出現(xiàn)反射異常，進而表現(xiàn)為是弛緩，視頻吞咽造影檢查（VFSS）是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。環(huán)咽肌失弛緩患者往往存在咽喉部異物感，伴有明顯嗆咳、鼻咽部反流，嚴(yán)重可導(dǎo)致吸入性肺炎、進食困難后營養(yǎng)不良，以及水電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重影響患者的日常生活，因此對于腦卒中后咽環(huán)肌失弛緩患者早期進行有效的治療，可顯著改善病患的預(yù)后。針對該類患者恢復(fù)期一般采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，促進患者吞咽功能的恢復(fù)，但往往治療效果不能達到預(yù)期。目前球囊擴張術(shù)已進入臨床視野，且逐漸得到重視[13]，大量研究證實經(jīng)鼻球囊擴張術(shù)取得較好的療效，但針對經(jīng)口球囊擴張術(shù)的療效目前臨床資料尚較少，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)口球囊擴張術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能提高腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者臨床療效，并能減輕患者負(fù)性情緒，且較為安全。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)過積極治療后，兩組患者吞咽功能評估較治療前改善明顯，且觀察組較對照組改善更明顯（均P ＜005）；足療程后，與治療前比較，兩組患者的VFSS 評分明顯提高、咽通過時間明顯縮短，且觀察組較對照組上述指標(biāo)改善更顯著（P ＜0.05）。這說明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、經(jīng)口球囊擴張術(shù)對腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者均能改善吞咽功能有一定療效，但聯(lián)合治療療效更好，與國內(nèi)研究結(jié)果相似[14-15]?？紤]原因：（1）經(jīng)口球囊擴張術(shù)治療過程中通過對球囊的反復(fù)牽拉，可使喉及舌骨前移并上抬，環(huán)咽肌得到機械擴張，此時環(huán)咽肌的肌張力降低，使其順應(yīng)性增加，環(huán)咽肌痙攣得到有效的解除；（2）患者在主動吞咽球囊的過程中，增加的環(huán)咽肌的傳入感覺神經(jīng)元，促進吞咽有關(guān)的感覺運動皮質(zhì)的激活，使延髓與感覺運動皮質(zhì)間的通道恢復(fù)聯(lián)系，皮質(zhì)能夠繼續(xù)調(diào)控腦干吞咽反射，重新抑制環(huán)咽肌[16-17]；（3）球囊擴張所產(chǎn)生的壓力使環(huán)咽肌的壓力感受器受刺激，通過由外周傳入延髓中樞的神經(jīng)元，使腦干運動神經(jīng)核激活，從而重組吞咽功能[18]。

腦卒中后并吞咽功能障礙患者極易出現(xiàn)焦慮及抑郁情緒，導(dǎo)致患者消極康復(fù)訓(xùn)練，嚴(yán)重影響預(yù)后[19]。本研究結(jié)果顯示兩組患者經(jīng)治療后其HAMA 評分及SDS 評分較治療前均顯著下降，且觀察組較對照組下降更明顯（均P ＜0.05）。與國內(nèi)郭君等[20]研究結(jié)果相似。當(dāng)患者的吞咽功能得到恢復(fù)時，患者能很好的進食，機體病情得到恢復(fù)，患者焦慮、抑郁情緒得到明顯的改善；因經(jīng)口球囊擴張術(shù)治療患者其吞咽功能恢復(fù)的更好，恢復(fù)時間更短，故患者的心理問題改善更顯著。

綜上所述，針對腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上予以經(jīng)口球囊擴張術(shù)對吞咽功能及吞咽障礙程度的改善更好，并能減輕患者負(fù)性情緒，可臨床推廣。