胡 寧

福州市第二醫(yī)院急診科，福建福州 350000

升清降濁法是利用益氣、健脾、補(bǔ)腎、升清、降濁等治療原則以提升自身免疫力，對(duì)腎上腺素激素的分泌起到促進(jìn)的作用[1]。本研究主要探析急診膿毒癥患者的臨床治療效果，并選取我院2017 年1 月～2018 年12 月收治的102 例膿毒癥患者進(jìn)行比較研究，其中51 例給予應(yīng)用升清降濁法予以治療，并與采用常規(guī)西醫(yī)治療的患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)升清降濁法的治療效果更具治療價(jià)值，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年1 月～2018 年12 月接受治療的膿毒癥患者102 例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組51 例，觀察組51 例，其中對(duì)照組男31 例，女20 例，年齡21 ～84 歲，平均（56.3±10.5）歲，平均體質(zhì)量指 數(shù)（20.65±2.33）kg/m2，平 均 病 程（2.16±0.29）d，文化程度：8 例為小學(xué)，10 例為初中，15 例為高中，18 例為大學(xué)；觀察組男29 例，女22 例，年齡22 ～85 歲，平均（55.13±4.66）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（20.89±2.33）kg/m2，平 均 病 程（2.46±0.31）d，文化程度：10 例為小學(xué)，9 例為初中，16 例為高中，16 例為大學(xué)。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

西醫(yī)診斷經(jīng)臨床癥狀體征和相關(guān)檢驗(yàn)依據(jù)確診，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》；均簽署知情同意書(shū)并已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者癥狀符合膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)；與中醫(yī)正虛邪妄癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)相符，舌紅少津，唇紅，苔少或無(wú)苔，舌苔花剝，面潮紅，盜汗，低熱不退；年齡20 ～85 歲；病程≤3d；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（2）孕婦或哺乳期婦女；（3）伴精神疾病、認(rèn)知障礙疾病患者；（4）惡性腫瘤者排除；（5）不愿合作患者；（6）免疫系統(tǒng)存在疾病或在近期服用免疫調(diào)節(jié)藥品的患者排除。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)的治療，包括早期的抗感染、血糖的控制、液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等。在其基礎(chǔ)上觀察組治療時(shí)應(yīng)用升清降濁法，組方：黃芪、沙苑子、廣木香、厚樸各10g，白術(shù)15g，淮山藥15g，菟絲子15g，西洋參3g，枸杞子20g，補(bǔ)骨脂15g，砂仁6g。鼻飼或水煎口服，100mL/次，3 次/d。兩組患者均接受7d 不間斷的治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)治療效果、降鈣素原（PCT）、血清 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、APACHE Ⅱ 評(píng)分（急性的生理與慢性的健康）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）進(jìn)行觀察。測(cè)定血清的炎性介質(zhì)和凝血酶的指標(biāo)，在患者空腹時(shí)抽取4mL 靜脈血完成離心分離處理，離心轉(zhuǎn)速控制在3000r/min，離心時(shí)間為15min，取血清上層，應(yīng)用ELISA 法對(duì)PCT 和CRP 進(jìn)行測(cè)定。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀，對(duì)APTT 和PT 進(jìn)行監(jiān)測(cè)[2]。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[3]擬定治療效果。治愈：陽(yáng)性體征和中醫(yī)癥狀基本消失，積分的改善率≥90%；顯效：陽(yáng)性體征和中醫(yī)癥狀明顯改善，積分的改善率＜90%，且≥70%；有效：陽(yáng)性體征和中醫(yī)癥狀有所好轉(zhuǎn)，積分改善率＜70%，且≥30%；無(wú)效：上述標(biāo)準(zhǔn)均為達(dá)到，甚至加劇[4]。應(yīng)用尼莫地平的評(píng)分法計(jì)算積分的改善率?？傆行?治愈率+顯效率+有效率

APACHE Ⅱ評(píng)分=慢性健康的評(píng)分+年齡的評(píng)分+急性生理評(píng)分，理論上APACHE Ⅱ評(píng)分的最高值為71 分，重癥患者評(píng)分＞15 分，15 分以下為非重癥[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0 加以分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

對(duì)照組總有效率76.47%，觀察組總有效率92.16%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后血清炎癥介質(zhì)比較

兩組患者治療前PCT、CRP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組患者治療后，PCT、CRP水平均有改善，與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；但是，觀察組治療后PCT、CRP 水平低于對(duì)照組治療后，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎癥介質(zhì)比較

表2 兩組患者治療前后血清炎癥介質(zhì)比較

?

2.3 兩組患者治療前后APACHEⅡ 評(píng)分比較

兩組患者APACHE Ⅱ 評(píng)分在治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；經(jīng)治療后，觀察組的APACHE Ⅱ 評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ 評(píng)分比較

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ 評(píng)分比較

?

2.4 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較

兩組患者治療前APTT、PT 指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組治療后，APTT、PT 指標(biāo)水平均有改善，與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；但是，觀察組治療后APTT、PT 指標(biāo)水平優(yōu)于低于對(duì)照組治療后，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較

表4 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較

?

3 討論

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，炎癥的發(fā)生與感染因素、非感染因素均有一定關(guān)系，降低機(jī)體抗炎反應(yīng)，嚴(yán)重?fù)p害了機(jī)體器官的功能[6]。該病不但對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定影響，嚴(yán)重時(shí)也會(huì)引發(fā)死亡，流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[7]，3 成以上的膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)多器官功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致近些年該病死亡率居高不下，對(duì)患者的生命健康造成一個(gè)一定影響。因其具有復(fù)雜多變的發(fā)病機(jī)制，涉及一系列問(wèn)題，如免疫功能的紊亂、炎癥失控、免疫調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌、神經(jīng)、凝血障礙等，因此在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，主要方法是抑制其免疫細(xì)胞的凋亡，將其免疫抑制因子去除等，上述治療的方法，取得的效果并不十分理想，應(yīng)用上存在局限性[8]。

中醫(yī)將膿毒癥歸為“泄瀉”的范疇，其病機(jī)主要包括脾虛氣滯、腎虛肝旺、濁陰不降、清陽(yáng)不升、脾腎兩虛等，在膿毒癥病程的恢復(fù)期正虛邪戀證的癥狀減輕，恢復(fù)正常體溫?cái)?shù)值，但仍存在一些癥狀，如胃腸功能的紊亂、多汗、體質(zhì)虛弱等，因此在對(duì)其治療上以利食物之納化、助氣血之生化，實(shí)現(xiàn)升清陽(yáng)、降濁陰之目的[9]。

因炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)、宿主的免疫系統(tǒng)與感染病原體見(jiàn)相互的作用導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生，此綜合征可損害機(jī)體器官的功能，具有較高的病死率。膿毒癥可使機(jī)體器官受到功能性的損害，目前臨床對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，仍會(huì)出現(xiàn)較高的病死率。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)指出[10]，中藥對(duì)于膿毒癥的治療特點(diǎn)是是多靶點(diǎn)以及多途徑。升清降濁法在調(diào)節(jié)氣機(jī)升降上十分注重，且應(yīng)保持升降有度，動(dòng)態(tài)的平衡關(guān)系得以保持。升清降濁法中含有的中藥成分，可使血流量增加，血液微循環(huán)得到改善，毛細(xì)血管的通透性降低，對(duì)成纖維細(xì)胞的生成起到抑制作用，可對(duì)機(jī)體免疫力進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)機(jī)體內(nèi)毒素的生成起到拮抗的作用[6]。本研究顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，提示升清降濁法可提升膿毒癥治療的效果。

治療和檢測(cè)急性生理學(xué)變化的異常是膿毒癥預(yù)后得到改善的主要措施，APACHE Ⅱ評(píng)分可有效評(píng)估病情危重程度、病死率預(yù)測(cè)、多器官損傷，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、快速，被廣泛應(yīng)用于臨床[11]。研究還顯示，兩組APACHE Ⅱ 評(píng)分經(jīng)治療均得到明顯的下降，且觀察組低于對(duì)照組，分析其機(jī)制，升清降濁法可使溫邪祛除、機(jī)體的損害降低，可使血液黏稠度改善，同時(shí)增加房室的興奮性。

在疾病發(fā)作的過(guò)程中，其炎性細(xì)胞可將大量炎性介質(zhì)進(jìn)行釋放，而炎性介質(zhì)本身存在促細(xì)胞愈合以及促炎的效果；但若過(guò)量，可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，使溶酶體酶、氧自由基等得到釋放，不利于患者的預(yù)后[12]。PCT 屬血清感染學(xué)標(biāo)志物，在細(xì)胞感染機(jī)體后，會(huì)對(duì)PCT 進(jìn)行大量釋放，可對(duì)疾病的治療效果及預(yù)后起到預(yù)測(cè)的作用。據(jù)相關(guān)研究指出[13]，中藥制劑可起到促炎介質(zhì)、使Th1-Th2 平衡恢復(fù)、抗炎介質(zhì)以及使體內(nèi)毒素降低的作用。本研究顯示，血清 CRP 與 PCT 值經(jīng)治療后，均得到明顯的降低，且觀察組低于對(duì)照組。黃芪等可對(duì)淋巴細(xì)胞的增值和轉(zhuǎn)化起到促進(jìn)作用，使吞噬細(xì)胞的吞噬率增強(qiáng)，同時(shí)也起到抗感染的效果；西洋參與黃芪配伍起到益氣健脾、補(bǔ)氣生津之功效；砂仁與厚樸結(jié)合可起到調(diào)和脾胃、生地養(yǎng)陰之功效；淮山藥與白術(shù)配伍起到健脾益胃的作用；枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂相結(jié)合可起到補(bǔ)益肝腎、以固下焦之功效，諸藥合用共奏培補(bǔ)脾腎、升清降濁之功效[14-15]。膿毒癥患者機(jī)體內(nèi)凝血功能異常情況會(huì)愈發(fā)明顯，可對(duì)外源性和內(nèi)源性的凝血系統(tǒng)起到激活的作用，大量消耗抗凝血因子，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)活化，提升了二聚體水平，此外，凝血因子的增加也促使炎癥的發(fā)展，進(jìn)而加重病情惡化[16]。本研究顯示，經(jīng)治療后兩組血清的PT 與 APTT 值均得到明顯的降低，且兩組間血清的PT 與 APTT 值比較，觀察組較對(duì)照組低，提示升清降濁法可活化凝血機(jī)制，有利于患者預(yù)后的改善。

綜上所述，應(yīng)用升清降濁法可使膿毒癥治療的效果得到提高，使APACHE Ⅱ 評(píng)分降低，使患者預(yù)后得到改善，作用機(jī)制可能與凝血功能的改善、抑制炎癥因子的表達(dá)有關(guān)。