劉喜英

顱腦外傷在致死原因中排名第四，大多由于墜落、斗毆、交通事故導(dǎo)致的損傷，占全身?yè)p傷的15%～20%，發(fā)生率僅次于四肢傷，在創(chuàng)傷中排名第二；顱腦損傷會(huì)導(dǎo)致不同程度的功能障礙，功能障礙主要取決于損傷部位，嚴(yán)重的腦外傷或者腦外傷后綜合征，在損傷后一段時(shí)間內(nèi)會(huì)有不同程度的記憶障礙；據(jù)統(tǒng)計(jì)226家二級(jí)以上綜合醫(yī)院3年內(nèi)發(fā)生顱腦損傷的病患總數(shù)高達(dá)27.4萬，在二級(jí)醫(yī)院中病死率高達(dá)2.5%，重型顱腦損傷在三級(jí)醫(yī)院接受治療更多，所以在三級(jí)醫(yī)院病死率要高些，接近4%[1]，本研究是將針對(duì)性護(hù)理模式應(yīng)用在早期顱腦外傷的護(hù)理中，觀察護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2018年3月—2019年3月診治的82例顱腦外傷病患，分為2組，每組41例，其中車禍傷23例、打擊傷21例、墜落傷18例、其他損傷20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)我院醫(yī)生結(jié)合MRI、CT確診；2)經(jīng)過哥斯拉評(píng)分傷情屬于顱腦損傷3種類型；3)2組病患經(jīng)過協(xié)商均屬自愿參與本研究。排除腦干有不可逆損傷的病患。對(duì)照組中，男∶女=24∶17；年齡29～60歲，平均(30.46±5.24)歲。觀察組中，男∶女=25∶16；年齡：24～58歲，平均(29.41±4.82)歲。組間資料對(duì)比，P>0.05。

1.2 方法對(duì)照組應(yīng)用神經(jīng)科常規(guī)護(hù)理，觀察組應(yīng)用針對(duì)性護(hù)理，具體內(nèi)容如下：1)保持環(huán)境舒適，減少聲音和光線對(duì)病患刺激，指導(dǎo)病患正確咳嗽，避免用力排便，增加休息時(shí)間，絕對(duì)臥床4～6周，盡量少搬動(dòng)病患，以免再對(duì)頭部造成震動(dòng)，取頭高腳低位，對(duì)于有腦脊液耳漏的病患還可協(xié)助取患側(cè)位[2]。2)消化道護(hù)理，入院后不能進(jìn)食者，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，病情好轉(zhuǎn)后給予流食，并觀察進(jìn)食后有沒有出現(xiàn)嘔吐等異常情況，對(duì)于有嘔吐的病患記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)，及時(shí)清除嘔吐物，嘔吐不止者及消化道出血者暫停進(jìn)食，出血時(shí)頭偏一側(cè)；評(píng)估吞咽功能，無異常再逐步過渡到軟食，對(duì)于昏迷病患及吞咽障礙的病患早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3]。3)針對(duì)頭痛的護(hù)理，評(píng)估病患疼痛的性質(zhì)、意識(shí)狀態(tài)、顱內(nèi)壓水平，記錄持續(xù)的時(shí)間。對(duì)于疼痛不嚴(yán)重的病患可以播放舒緩的音樂，深呼吸結(jié)合肌肉放松，以轉(zhuǎn)移病患注意力。4)對(duì)于躁動(dòng)的病患，分析引起躁動(dòng)的原因，如有無顱內(nèi)壓增高，是否是因?yàn)楹粑煌〞硨?dǎo)致缺氧，膀胱過度充盈等，采取對(duì)應(yīng)的措施盡可能解除問題，采取措施后觀察病患是否由躁動(dòng)轉(zhuǎn)為安靜，躁動(dòng)嚴(yán)重的病患適當(dāng)給予約束，但是需要注意對(duì)于躁動(dòng)強(qiáng)烈的病患不能過分過強(qiáng)的約束，以免病患過分掙扎使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥[4]。5)對(duì)于球結(jié)膜出血、水腫的病患，可用紅霉素眼膏涂抹，以無菌紗布覆蓋，保護(hù)角膜預(yù)防角膜潰瘍。6)妥善安放引流管，翻身時(shí)注意引流管不要打折、歪曲，腦室引流袋固定應(yīng)高于腦室平面(即平臥位外耳廊外緣)10～15 cm，術(shù)后通常引流不宜超過3～4 d，硬膜下、皮下、硬膜外引流要保持與外耳道平齊，觀察引流液性質(zhì)，液面波動(dòng)情況[5]，囑家屬不能隨意調(diào)整引流袋高度，拔管前夾閉引流管1～2 d，觀察病患神志、瞳孔變化。7)在病患意識(shí)清晰后，囑其保持心情舒暢，用通俗易懂的方式解說疾病知識(shí)，打消病患的疑慮，進(jìn)一步了解病患心理變化，及時(shí)給予對(duì)應(yīng)干預(yù)措施；輕型病患鼓勵(lì)早期自理生活，盡早恢復(fù)活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，鼓勵(lì)主動(dòng)參與社交[6]；幫助殘疾的病患樹立正確面對(duì)殘疾的態(tài)度。8)康復(fù)期護(hù)理，制定容易達(dá)成的康復(fù)目標(biāo)，當(dāng)病患達(dá)成目標(biāo)后鼓勵(lì)病患，使其感受到成就感，提升自信心和配合度[7]；對(duì)于有語(yǔ)言障礙的病患，可參與喜歡的話題，鼓勵(lì)病患發(fā)音，同時(shí)需給予更多耐心，獲得家屬配合。對(duì)于運(yùn)動(dòng)、肢體障礙的病患，臥床期勤翻身，用溫水擦洗患肢可配合推拿，增進(jìn)血液循環(huán)，在床上做伸屈鍛煉；對(duì)于足嚴(yán)重爪狀趾、跖屈、踝內(nèi)翻的病患，可將足底受重力移到踵部，放入足托板，以保持足背屈，上肢多注意伸展肌力，早期做伸屈聯(lián)合鍛煉，后期以發(fā)展伸肌聯(lián)合鍛煉為主，對(duì)于健側(cè)肢體可以發(fā)展活動(dòng)能力；顱骨有缺失的病患，注意保護(hù)缺損部位，外出可戴帽，術(shù)后6個(gè)月可做顱骨成形術(shù)；認(rèn)知力障礙的病患可利用猜測(cè)游戲、作業(yè)療法等方法練習(xí)注意力，加強(qiáng)思維和記憶訓(xùn)練。9)并發(fā)癥護(hù)理，合并有癲癇發(fā)作的病患，頭偏一側(cè)，吸氧，清除分泌物，用紗布包裹壓舌板墊在上、下臼齒之間，防止舌后墜和咬傷，注意不能過度按壓病患，嚴(yán)密觀察顱內(nèi)壓變化及意識(shí)狀態(tài)，一旦發(fā)生腦疝，立即抬高床頭、保持呼吸道通暢。

1.3 觀察指標(biāo)護(hù)理前后應(yīng)用GCS評(píng)分對(duì)2組病患進(jìn)行睜眼、運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言三方面評(píng)分，分?jǐn)?shù)與顱腦損傷程度呈反比關(guān)系；應(yīng)用ALS對(duì)2組病患神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)與損傷程度呈正比關(guān)系；護(hù)理后調(diào)查2組病患護(hù)理滿意度；統(tǒng)計(jì)發(fā)生并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法文中計(jì)數(shù)資料(行χ2檢驗(yàn))、計(jì)量資料(行t檢驗(yàn))用SPSS 20.0軟件處理，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

護(hù)理后觀察組評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05；護(hù)理后觀察組滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05；觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。見表1～表3。

表1 2組患者護(hù)理前后評(píng)分對(duì)比 (例，

表2 2組患者護(hù)理后滿意度對(duì)比 (例，%)

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 (例，%)

3 討論

顱腦外傷是指顱骨和腦受到外來暴力作用遭受的損傷，外來暴力導(dǎo)致顱腦外傷的方式有2種，直接暴力作用到頭部導(dǎo)致的損傷，暴力作用到人體其他部位，傳輸?shù)筋^部的損傷稱為間接損傷。根據(jù)顱腦損傷的傷情、病理變化、傷后演變過程、治療措施等統(tǒng)一分為三類，輕、中、重三型[8]；輕型的顱腦外傷，恢復(fù)后常有頭痛、焦慮、注意力難以集中等后遺癥，嚴(yán)重的顱腦外傷恢復(fù)后會(huì)有不同程度的功能障礙，如認(rèn)知障礙，因?yàn)橥鈧髮?duì)腦細(xì)胞造成一定傷害，表現(xiàn)為接受能力變?nèi)?；感知障礙、記憶缺失，表現(xiàn)為注意力不集中、健忘、精神渙散、食欲不振等。

顱腦外傷后會(huì)引起顱腦不同程度損壞，導(dǎo)致神經(jīng)元及周圍血管、膠質(zhì)細(xì)胞的改變，導(dǎo)致腦細(xì)胞異常放電，最終繼發(fā)癲癇，據(jù)統(tǒng)計(jì)顱腦外傷后發(fā)生癲癇的概率為31%～33%[9]，發(fā)生率較高；針對(duì)這個(gè)繼發(fā)的并發(fā)癥，常規(guī)處理抗癲癇治療外，本研究采取針對(duì)性的護(hù)理，如減少聲音、光線刺激，防止舌后墜等，以減少癲癇發(fā)作帶來的繼發(fā)問題，本研究沒有發(fā)現(xiàn)因癲癇導(dǎo)致的舌后墜和咬傷報(bào)告；另外由于腦外傷會(huì)牽拉神經(jīng)、組織，神經(jīng)通路和組織遭到破壞后引起水腫、血腫，顱腔內(nèi)容物體積變大，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，若腦組織被擠進(jìn)孔道內(nèi)，最終導(dǎo)致腦疝發(fā)生。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓可以幫助判斷顱腦損傷程度，同時(shí)幫助判斷發(fā)生腦疝風(fēng)險(xiǎn)，顱內(nèi)壓持續(xù)超多22～25 mmHg就需警惕發(fā)生腦疝[10]。

顱腦損傷后病患發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)首先保持心、腦等重要器官的供應(yīng)，胃腸道血液供應(yīng)減少，使胃腸道功能發(fā)生變化，導(dǎo)致胃黏膜缺血發(fā)生水腫、應(yīng)激性潰瘍等問題，再加上病患意識(shí)障礙無法正常進(jìn)食，顱內(nèi)高壓導(dǎo)致呃逆、嘔吐，能量耗損大于獲取，若長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，不僅不利于腦組織恢復(fù)，還會(huì)加重腦水腫[11]，所以本研究為預(yù)防這一問題在早期就給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，保證病患能夠獲得足夠營(yíng)養(yǎng)，尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合人體生理狀態(tài)，有助于胃腸道功能恢復(fù)，據(jù)研究證實(shí)在傷后5 d若沒有采取營(yíng)養(yǎng)支持，病患的死亡率會(huì)增長(zhǎng)2倍，若傷后7 d沒有采取營(yíng)養(yǎng)支持，死亡率增長(zhǎng)4倍，所以早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于意識(shí)障礙的病患顯得尤為重要[12]。

取頭高腳低位，可以增進(jìn)靜脈回流，同時(shí)減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；對(duì)于合并有腦脊液耳漏的病患取患側(cè)位，目的是借助重力使腦組織靠近硬膜漏孔處，減少腦脊液外漏，同時(shí)可以推進(jìn)漏口封閉[13]。顱腦損傷后，在認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)方面會(huì)有一定障礙，病患容易產(chǎn)生自卑心情，此時(shí)對(duì)病患多加鼓勵(lì)，囑家屬多陪伴溝通，可以幫助病患舒解心中煩惱，鼓勵(lì)參與社交，可以盡快幫助病患從不良情緒中走出來。由于顱腦外傷不同類型的特點(diǎn)，并發(fā)癥、后遺癥較多，因此本研究將康復(fù)護(hù)理貫穿到整個(gè)顱腦外傷治療中，通過康復(fù)后部分功能可以得到很好恢復(fù)，同時(shí)還能減少很多并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)于一些損傷嚴(yán)重的功能，讓病患正確認(rèn)識(shí)病情，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，讓病患樹立自信心，獲取家屬配合一起進(jìn)行康復(fù)，盡最大可能減輕后遺癥，改善病患的生活；據(jù)張學(xué)敏等[14]研究認(rèn)為，將針對(duì)性護(hù)理應(yīng)用到早期顱腦外傷的病患中，對(duì)GCS評(píng)分和神經(jīng)功能均有積極影響，這一點(diǎn)經(jīng)過本研究也得到了進(jìn)一步證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后GCS評(píng)分為(14.92±0.71)分，而對(duì)照組僅為(12.31±0.31)分，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05；另外護(hù)理后觀察組病患的滿意度和并發(fā)癥發(fā)生情況也均優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05?？傊瑢⑨槍?duì)性護(hù)理模式應(yīng)用在早期顱腦外傷病患護(hù)理中，效果較理想，能在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，改良病患的神經(jīng)功能，對(duì)顱腦外傷的病患具有重要意義，值得進(jìn)一步應(yīng)用。