張風(fēng)蘭

河南濮陽縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 濮陽 457100

前置胎盤是妊娠晚期出血最常見的原因，也是一種嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及圍生兒安全的妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科處理前置胎盤的主要手段之一，但由于前置胎盤主要附著于子宮下段，行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，子宮切口無法避開附著于前壁的胎盤，導(dǎo)致出血明顯增多。胎兒娩出后，子宮下段肌組織菲薄，收縮力差，對縮宮素不敏感，血竇極其豐富，附著于此處的胎盤不易完全剝離。一旦剝離，因開放的血竇不易閉合出血兇猛，難于有效控制，往往需要切除子宮，對產(chǎn)婦生理、心理健康和社會功能及母嬰生命安全均產(chǎn)生較大影響[1-2]。因此在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中采取快速、有效的止血方法成功止血，對降低產(chǎn)后并發(fā)癥、確保母嬰安全至關(guān)重要。2016-04—2018-05間，我們對42例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的產(chǎn)婦，予以環(huán)形間斷縫合術(shù)止血,效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組42例產(chǎn)婦均為單胎妊娠且符合前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。年齡24～32歲，平均27.60歲。初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。孕周28～40周，平均36.24周。中央性前置胎盤21例，部分性前置胎盤14例，邊緣性前置胎盤5例。術(shù)前經(jīng)超聲檢查和盆骨測量后排除頭盆不稱及妊娠合并癥等產(chǎn)婦。

1.2方法胎兒娩出后立即向子宮肌層注射催產(chǎn)素 2 0 u，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素2 0 U。若出血不多，術(shù)者可行按摩子宮促進(jìn)胎盤自然娩出； 若出血較多，立即行人工剝離胎盤，并實(shí)施環(huán)形間斷縫合術(shù)：將子宮娩出腹部切口處，充分暴露出血的部位。從子宮漿膜面應(yīng)用 1號腸線或1號微喬線穿透肌層進(jìn)針，于漿膜后面出針，間距1.0 cm，跨度2.5 cm。于出血區(qū)域的上、下兩行行環(huán)形間斷縫合。若仍繼續(xù)出血，可在最初縫合位置外1.0～2.0 cm處進(jìn)行交錯(cuò)平行縫合。對子宮前壁的出血，需先縫合子宮前壁，后縫合后壁。縫合后注意觀察子宮肌層的顏色，防缺血性壞死。若為頸管出血，應(yīng)將膀胱折返向下推至宮頸內(nèi)口處，以左手食指在宮頸管內(nèi)作指引，同法縫合。觀察10～15 min，確認(rèn)無繼續(xù)出血后，將子宮放入腹腔，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染和輸血，囑產(chǎn)婦定期復(fù)診[3-4]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、止血時(shí)間、止血成功率及術(shù)中出血總量、輸血例數(shù)和輸血量。(2)術(shù)后產(chǎn)褥病、腹腔感染及子宮壞死等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間為(60.52±7.40)min，止血時(shí)為(20.04±3.30)min，止血成功率為100.00%。術(shù)中出血量為(760.52±217.80)mL，輸血3例(7.14%)，輸血量為(360.14±29.43)mL。術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)褥病2例(4.76%)，未發(fā)生腹腔感染等并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)或術(shù)后因子宮壞死行子宮切除術(shù)。術(shù)后均獲得6個(gè)月隨訪，子宮復(fù)舊良好。

3 討論

既往對前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的產(chǎn)婦，常實(shí)施傳統(tǒng)“8”字縫扎術(shù)止血。但對于子宮體前壁出血、術(shù)野暴露困難的出血，以及子宮底部出血等，該術(shù)式不能達(dá)到對止血部位精確縫合的效果；而合并子宮炎癥時(shí)，由于水腫和充血導(dǎo)致組織變硬變脆，行“8”字縫合時(shí)，因組織易被縫合線切割而頻繁縫合，尤其是對頸管內(nèi)出血，因視野不清，且多數(shù)子宮下段未形成，宮頸狹窄等，不但增加了“8”字縫扎的難度、時(shí)間和術(shù)后再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且常因出血難以控制、止血失敗，被迫切除子宮[5]。

環(huán)形間斷縫合術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原理及主要優(yōu)勢為：(1)有利于相互交叉縱橫排列的子宮肌纖維壓迫其間的子宮血管，使之迅速閉合而控制出血。(2)以阻斷出血位置附近所涉及的放射性動脈以及弓狀動脈等為主，幾乎不影響子宮整體血液的供應(yīng)，子宮缺血、壞死風(fēng)險(xiǎn)小。且隨著縫合所用的吸收型止血縫線吸收后，子宮的血液循環(huán)得到及時(shí)恢復(fù)，可有效降低子宮肌層壞死、腹腔感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。(3)術(shù)者經(jīng)手對開放血竇實(shí)施壓迫并引導(dǎo)縫合，不僅減少了出血量，同時(shí)利于擴(kuò)大視野范圍，降低反復(fù)縫合風(fēng)險(xiǎn)，提高了對血竇等部位縫合的有效性和快速性，利于止血效果的迅速性和徹底性。(4)手術(shù)操作簡便，無需借助特殊器材，易于普及開展[7]。

我們對收治的42例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的產(chǎn)婦實(shí)施環(huán)形間斷縫合止血術(shù)，均獲成功，且并發(fā)癥少，效果肯定。但目前臨床對前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的止血方法仍未達(dá)成共識。因此，在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生出血后，應(yīng)根據(jù)出血的具體位置、前置胎盤的分類等，合理選擇藥物、子宮按摩、紗條宮腔填塞、縫合等綜合止血措施進(jìn)行止血，以獲得更好的效果[8]。此外，術(shù)前應(yīng)充分與產(chǎn)婦及家屬溝通，對無論采用何種縫合止血方式處理后仍出血不止或胎盤大面積植入等產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)采用子宮切除術(shù)以確保其生命安全[9]。